VI ZR 60/20

ECLI:DE:BGH:2021:040221UVIZR60.20.0 Berichtigt durch Verfügung vom 24.2.2021 Böhringer-Mangold Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 60/20 Verkündet am: 4. Februar 2021 Böhringer-Mangold Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 630a, § 823 (Aa, I) Zur Frage der Arzthaftung bei einer elektiven sekundären Sectio. BGH, Urteil vom 12. Januar 2021 - VI ZR 60/20 - OLG Hamm LG Paderborn Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 12. Januar 2021 durch den Vorsitzenden Richter Seiters, die Richterinnen von Pentz und Dr. Oehler, den Richter Dr. Klein sowie die Richterin Dr. Linder für Recht erkannt: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des 26. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Hamm vom 10. Dezember 2019 aufgeho- ben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Parteien streiten um Schadensersatzansprüche nach der Kaiser- schnittgeburt des Klägers zu 3, in deren Nachgang die Kindesmutter verstorben ist. Die mit dem Kläger zu 1 verheiratete Kindesmutter hatte im Jahr 2005 im Hause der Beklagten zu 1 bereits den Kläger zu 2 geboren, wobei dieser auf- grund Geburtsstillstands und eines Missverhältnisses zwischen mütterlichem Becken und Kopfumfang des Kindes im Wege der sekundären Sectio entbunden worden war. Am 21. Juni 2012 um 10 Uhr stellte sich die mit dem Kläger zu 3 erneut schwangere Kindesmutter nach unauffälligem Schwangerschaftsverlauf 1 2 - 3 - in der 39. + 1 Schwangerschaftswoche mit Verdacht auf vorzeitigen Blasen- sprung und wegen leichter vaginaler Blutung in der Frauenklinik der Beklagten zu 1 vor. Nach erfolgter Ultraschalluntersuchung und mit Laborwerten im Norm- bereich erfolgte die stationäre Aufnahme mit dem Ziel einer vaginalen Spontan- geburt. Über eine erneute Sectio wurde nicht gesprochen. Nach verstärkt auftre- tender Wehentätigkeit erfolgte um 22.30 Uhr die Verlegung der Kindesmutter in den Kreissaal. Gegen 23 Uhr war der Muttermund bereits 6 cm eröffnet und die Wehen wurden deutlich kräftiger. Zu diesem Zeitpunkt äußerte die Kindesmutter den Wunsch nach einer Sectio. In der Krankenblattdokumentation ist hierzu für 23.00 Uhr folgendes vermerkt: "Gespräch mit Grav., Wehen werden deutlich kräftiger, Grav. wünscht auf jeden Fall eine primäre Re-Sectio, möchte auf keinen Fall spontan gebären und gibt an, diesen Wunsch schon lange zu haben, hat sich jedoch heute früh bei der Aufnahme noch nicht dazu geäußert, sei auch nicht dazu befragt worden.  Info Dr. B. [Beklagte zu 2]" Nach einem Gespräch mit der Beklagten zu 2, der diensthabenden ge- burtshilflichen Oberärztin, und einem Aufklärungsgespräch mit dem Beklagten zu 3, dem diensthabenden Assistenzarzt, wurde die Kindesmutter um 23.28 Uhr in den OP-Saal verlegt. Nach sich zunächst unauffällig gestaltender Sectio, die in Vollnarkose der Patientin durchgeführt wurde, wurde um 23.44 Uhr der Kläger zu 3 entwickelt; die Sectio wurde um 00.08 Uhr beendet. Unmittelbar danach zeigte sich eine massive Uterusatonie mit dem Verlust von 1.200 ml teilkoagu- lierten Blutes. In der Folge konnten die massiven Blutungen durch die Beklagten zu 2 und 3 sowie die anwesende Hebamme weder durch Schussinfusionen noch durch manuelle Kompressionen gestoppt werden, wobei die Beklagte zu 2 den OP-Saal zwischen 00.15 Uhr und 00.29 Uhr wegen einer parallel laufenden Risi- kogeburt (Geburtsstillstand mit pathologischem CT und Vakuumextraktion) ver- 3 - 4 - lassen musste, währenddessen aber in Telefonkontakt blieb. Bei einer Re-Lapa- rotomie um 00.45 Uhr zur Anlegung von B-Lynch-Nähten zeigten sich arterielle Blutungen und ein Hämatom, so dass der Chefarzt der Frauenklinik und der Oberarzt der Gefäßchirurgie hinzugezogen wurden, um den Uterus zu exstirpie- ren. Die Patientin musste während der Operation mehrfach reanimiert werden und wurde katecholaminpflichtig. Nach nochmaliger Re-Laparotomie am Folge- tag verstarb die Kindesmutter in der Nacht auf den 23. Juni 2012 an Multiorgan- versagen. Die Kläger machen zur Begründung ihrer Ansprüche aus eigenem (Beer- digungskosten, Unterhaltsschaden) und ererbtem Recht (Schmerzensgeld) Be- handlungs- und Aufklärungsfehler geltend. Das Landgericht hat die Klage nach Beweisaufnahme abgewiesen. Auf die Berufung der Kläger hat das Oberlandes- gericht die Ansprüche nach ergänzender Beweisaufnahme dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Hiergegen wenden sich die Beklagten mit ihrer vom Beru- fungsgericht zugelassenen Revision, mit der sie die Wiederherstellung des kla- geabweisenden landgerichtlichen Urteils erstreben. Entscheidungsgründe: I. Das Berufungsgericht hat die Überzeugung gewonnen, dass die Durch- führung der Sectio fehlerhaft gewesen sei. Zwar könne eine Kindesmutter im Rahmen ihrer Entscheidungsfreiheit selbst darüber entscheiden, ob sie eine vaginale Entbindung oder eine Sectio wünsche. Dabei sei aber zu berücksichtigen, dass im Fall einer - wie hier - reinen Wunschsectio ohne medizinische Indikation eine maximal sorgfältige Planung 4 5 6 - 5 - sowohl unter organisatorischen als auch unter personellen Gesichtspunkten zu erfolgen habe. Es müsse dabei immer der obere Rand der ärztlichen Qualität eingehalten werden. Da bei einer sekundären Sectio - also nach Geburtsbeginn - ein beachtenswert höheres Risiko bestehe, die Uterusgefäße zu verletzen, be- stehe ein höheres Risiko für Kind und Mutter. Es müsse daher sichergestellt sein, dass die Sectio in jedem Fall unter Berücksichtigung aller personellen und orga- nisatorischen Ressourcen wie bei einer geplanten Sectio durchgeführt werde. Eine solche Situation sei hier in der Nacht außerhalb der Kernarbeitszeit nicht sichergestellt gewesen. Die Beklagte zu 2 habe sogar bei noch bestehender Blutung für 14 Minuten den OP-Saal verlassen müssen, so dass der Beklagte zu 3 und die Hebamme allein geblieben seien. Es könne daher keine Rede davon sein, dass das am besten geschulte ärztliche Personal ausreichend zur Verfü- gung gestanden habe; tatsächlich seien zusätzliche Ärzte erst später herbeige- rufen worden. In einer solchen Situation habe man sich nicht einfach auf den Wunsch der Kindesmutter nach einer Sectio einlassen dürfen. Soweit der Sachverständige nicht angeben könne, ob sich dieser Mangel ausgewirkt habe, weil es theoretisch auch denkbar sei, dass eine solche nicht beherrschbare Blutung auch bei einer vaginalen Entbindung auftrete, müssten die Beklagten nachweisen, dass dies auch bei korrekter Vorgehensweise, näm- lich der Unterlassung einer Sectio, eingetreten wäre. Dies könnten die Beklagten jedoch nicht, weil eine solche Blutung ein typisches Risiko einer Sectio und daher eher auf eine durchgeführte Sectio statt auf eine vaginale Geburt zurückzuführen sei. Vor diesem Hintergrund könne dahingestellt bleiben, ob zudem ein Aufklä- rungsmangel vorliege. 7 8 9 - 6 - II. Die Revision hat Erfolg. Auf der Grundlage der vom Berufungsgericht ge- troffenen Feststellungen lassen sich die vom Berufungsgericht dem Grunde nach zugesprochenen Schadensersatzansprüche nicht begründen. 1. Einen Aufklärungsfehler hat das Berufungsgericht entgegen der Auffas- sung der Revisionserwiderung nicht festgestellt; das Berufungsgericht hat das Vorliegen eines Aufklärungsmangels vielmehr ausdrücklich offengelassen. Sollte es hierauf im weiteren Verfahren ankommen, wird das Berufungs- gericht die Risiken und Alternativen einer elektiven sekundären Sectio mit Hilfe eines Sachverständigen, aber losgelöst von dessen persönlichen Präferenzen, zu ermitteln und davon ausgehend Inhalt, Umfang und Deutlichkeit der gebote- nen Aufklärung zu bestimmen haben. Dabei wird auch die konkrete Aufklärungs- situation, insbesondere deren zeitliche Komponente, mit in den Blick zu nehmen sein. 2. Die getroffenen Feststellungen tragen auch nicht die Annahme eines Behandlungsfehlers. Das Berufungsgericht hat entscheidend darauf abgestellt, dass "die Durchführung der Sectio fehlerhaft" gewesen sei. Der angegriffenen Entscheidung ist insoweit allerdings schon nicht zu entnehmen, woran dieser Vorwurf einer behandlungsfehlerhaften Durchführung der Sectio letztlich an- knüpft. a) Einen Behandlungsfehler bei der operativen Durchführung der Sectio oder der Behandlung der postpartalen Blutung hat das Berufungsgericht nicht festgestellt. 10 11 12 13 14 - 7 - b) Soweit das Berufungsurteil dahin zu verstehen sein sollte, dass die Ent- scheidung zur Durchführung der elektiven Sectio behandlungsfehlerhaft gewe- sen sei, weil die Beklagten sich nicht auf den entsprechenden Wunsch der Kin- desmutter hätten einlassen dürfen, fehlt es an den hierfür notwendigen Feststel- lungen zur medizinischen Unvertretbarkeit der Sectio. Denn nur wenn die von der Kindesmutter gewünschte sekundäre Sectio unter Berücksichtigung auch der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkreten Situation bei einer Betrachtung ex ante keine medizinisch vertretbare Alternative war, ist das Ein- lassen der Beklagten auf den Wunsch der Kindesmutter als behandlungsfehler- haft zu bewerten (vgl. Senatsurteile vom 19. Januar 1993 - VI ZR 60/92, NJW 1993, 1524, 1525, juris Rn. 22; vom 6. Dezember 1988 - VI ZR 132/88, BGHZ 106, 153, 157, juris Rn. 16; vom 10. März 1987 - VI ZR 88/86, NJW 1987, 2291, 2292, juris Rn. 11 ff.). c) Die Umsetzung der von der Kindesmutter getroffenen Entscheidung zur Sectio ist den Beklagten auch nicht als sogenanntes Übernahmeverschulden (vgl. hierzu Wagner in MünchKomm BGB, 8. Aufl., § 630a Rn. 123) vorzuwerfen. Eine Verlegung der Kindesmutter in ein anderes Krankenhaus war aufgrund des fortgeschrittenen Geburtsverlaufs nach der vom Berufungsgericht in Bezug ge- nommenen Einschätzung des weiteren gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. T. zweifelsfrei nicht mehr möglich. d) Soweit das Berufungsurteil dahin zu verstehen sein sollte, dass die Durchführung der Sectio unter dem Gesichtspunkt des Organisationsverschul- dens fehlerhaft gewesen sei, weil die Beklagten die Sectio nicht sowohl unter organisatorischen als auch personellen Gesichtspunkten mit maximaler Sorgfalt vorbereitet hätten, fehlt es an einer konkreten Erörterung, wann welche Maß- nahme im Einzelnen schadensursächlich unterlassen wurde, die hätte ergriffen 15 16 17 - 8 - werden müssen, und inwiefern ein solches Versäumnis von den jeweiligen Be- klagten zu vertreten oder ihnen zuzurechnen wäre. aa) Das Berufungsgericht hat insofern lediglich ausgeführt, im Streitfall sei nicht sichergestellt gewesen, dass trotz der Nachtzeit und außerhalb der Kernar- beitszeit das am besten geschulte ärztliche Personal ausreichend zur Verfügung gestanden habe. So habe die Beklagte zu 2 bei noch bestehender Nachblutung den OP-Saal wegen einer parallel laufenden Risikogeburt verlassen müssen und hätten zusätzliche Ärzte einschließlich des Chefarztes erst herbeigerufen werden müssen, nachdem weder die Kompressionsversuche noch die operative Versor- gung mit B-Lynch-Nähten die massiven Blutungen hätten stoppen können. bb) Diese Feststellungen tragen - unabhängig von der Frage des richtigen Sorgfaltsmaßstabs und der weiteren Frage, inwieweit dieser Maßstab auch in einer wie im Streitfall zeitlich angespannten Behandlungssituation Geltung bean- sprucht - den Vorwurf der Unterschreitung selbst des vom Berufungsgericht an- genommenen besonders hohen Sorgfaltsmaßstabs nicht. Die Revision weist zu Recht darauf hin, dass das Berufungsgericht trotz des die Vorhersehbarkeit der parallelen Risikosituation bestreitenden Berufungs- vortrags der Beklagten keine Feststellungen dazu getroffen hat, wann die Schwierigkeiten bei der parallel laufenden Geburt, zu der die Beklagte zu 2 zwi- schen 00.15 Uhr und 00.29 Uhr hinzugezogen wurde, eingetreten sind, und ob und gegebenenfalls ab wann die insoweit zutage getretenen Risiken für die Be- klagten zuvor bereits erkennbar waren. Der vom Berufungsgericht beauftragte weitere Sachverständige Prof. Dr. T. hat sein in der angegriffenen Entscheidung in Bezug genommenes Gutachten insoweit ausdrücklich unter der vom Beru- fungsgericht getätigten Vorgabe erstattet, dass parallel eine Risikogeburt gelau- 18 19 20 - 9 - fen sei, und hierzu angemerkt, dass er die Vorhersagbarkeit konkreter Beein- trächtigungen etwa durch die Abwesenheit der Oberärztin in einer kritischen Blu- tungssituation angesichts einer zweiten Geburt und deren medizinische Notwen- digkeit auf dem Boden der vorliegenden Informationen nicht habe prüfen können, hierzu bedürfe es gegebenenfalls der Hinzuziehung der Krankenunterlagen jener Zweitgeburt und weiterer Ausführungen über die Bereitschaftsdienststruktur im Hause der Beklagten zu 1. Beides hat das Berufungsgericht soweit ersichtlich nicht weiter aufgeklärt. Damit hat es zugleich verkannt, dass es nicht entschei- dend sein kann, ob weitere Ärzte von vornherein bereitstehen oder erst herbei- gerufen werden müssen, sondern ob und vor allem wie schnell das Geburtshel- ferteam in der gebotenen Weise verstärkt werden kann (vgl. Senatsurteil vom 15. April 2014 - VI ZR 382/12, NJW-RR 2014, 1053, 1055 f. Rn. 21). cc) Unter dem Gesichtspunkt des Organisationsverschuldens wären im Übrigen auch die Ausführungen des Berufungsgerichts zur Kausalität rechtsfeh- lerhaft. (1) Die Ursächlichkeit eines Behandlungsfehlers für den geltend gemach- ten Gesundheitsschaden ist, abgesehen von den Fällen der Beweislastumkehr wie beispielsweise nach einem - hier nicht festgestellten - groben Behandlungs- fehler, nach allgemeinen Regeln grundsätzlich vom Patienten darzulegen und zu beweisen (vgl. Senatsurteile vom 24. Februar 2015 - VI ZR 106/13, NJW 2015, 1601 Rn. 15; vom 7. Februar 2012 - VI ZR 63/11, BGHZ 192, 298, Rn. 10; vom 21. Dezember 2010 - VI ZR 284/09, BGHZ 188, 29, 37 Rn. 19; vom 8. Juli 2003 - VI ZR 304/02, NJW 2003, 2827, 2828, juris Rn. 17). Dies gilt auch im Falle eines Organisationsfehlers (vgl. Senatsurteil vom 1. Februar 1994 - VI ZR 65/93, NJW 1994, 1594, 1595, juris Rn. 14 ff.) und eines Unterlassens (vgl. Senatsurteil vom 7. Februar 2012 - VI ZR 63/11, BGHZ 192, 298 Rn. 10 mwN). Das Berufungsge- 21 22 - 10 - richt hat Feststellungen zur Frage der haftungsbegründenden Kausalität nicht ge- troffen, sondern im Gegenteil lediglich die Ausführungen des Sachverständigen wiedergegeben, wonach dieser nicht angeben könne, ob sich der Mangel ausge- wirkt habe. (2) Das in dieser Einschätzung des Sachverständigen zum Ausdruck kom- mende non liquet ginge zu Lasten der Kläger. Rechtsfehlerhaft hat das Berufungsgericht insoweit angenommen, die Be- klagten müssten nachweisen, dass die nicht beherrschbare Blutung der Kindes- mutter auch bei korrekter Vorgehensweise, nämlich der Unterlassung einer Sec- tio und damit bei einer vaginalen Entbindung, eingetreten wäre. Unter dem Ge- sichtspunkt des Organisationsverschuldens hätte das Berufungsgericht den Be- zugspunkt unzutreffend gewählt und zu Unrecht auf das Absehen von einer Sec- tio und damit auf die vaginale Entbindung als korrekte Vorgehensweise abge- stellt. Maßgeblicher Bezugspunkt einer "korrekten Vorgehensweise" ist bei der Prüfung eines Organisationsfehlers nämlich nicht die Alternative einer vaginalen Entbindung, sondern die Vornahme der im Zusammenhang mit der Durchführung der Sectio geschuldeten organisatorischen Maßnahmen. Dass sich ein Organi- sationsmangel auf das Behandlungsgeschehen ausgewirkt und die Sectio bei optimaler Planung und Vorbereitung einen anderen Verlauf genommen hätte so- wie der hier eingetretene Schaden verhindert worden wäre (vgl. Senatsurteil vom 7. Februar 2012 - VI ZR 63/11, BGHZ 192, 298 Rn. 10), hat das Berufungsgericht jedoch nicht festgestellt. Demzufolge fiele den Beklagten die Beweislast für entlastenden Vortrag - wie etwa in Gestalt des Einwands eines hypothetischen Kausalverlaufs bei rechtmäßigem Alternativverhalten - unter dem Gesichtspunkt des Organisations- 23 24 25 - 11 - verschuldens erst dann zu, wenn der Ursachenzusammenhang zwischen Pflicht- widrigkeit und eingetretenem Schaden feststünde (vgl. Senatsurteil vom 7. Feb- ruar 2012 - VI ZR 63/11, BGHZ 192, 298 Rn. 14). III. Da die Sache nicht zur Entscheidung reif ist, ist sie zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (§ 562 Abs. 1, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Seiters von Pentz Oehler Klein Linder Vorinstanzen: LG Paderborn, Entscheidung vom 22.11.2017 - 4 O 433/15 - OLG Hamm, Entscheidung vom 10.12.2019 - I-26 U 2/18 - 26 Hausanschrift: Internet- und E-Mail-Adresse: Telefon (Zentrale): Telefax: Herrenstr. 45a poststelle@bgh.bund.de (07 21) 1 59 - 0 (07 21) 1 59 – 25 12 76133 Karlsruhe www.bundesgerichtshof.de Bundesgerichtshof VI. Zivilsenat Geschäftsstelle Bundesgerichtshof - 76125 Karlsruhe Aktenzeichen Durchwahl Ihr Zeichen Karlsruhe, 24.02.2021 VI ZR 60/20  (07 21) 1 59 - 5219 (bei Antwort bitte angeben) oder 5512 Geschäftsstellenberichtigung In Sachen K. u.a. gegen T. u.a. wird das Urteil vom 12. Januar 2021 dahingehend berichtigt, dass es auf Seite 1 heißen muss: Verkündet am: 12. Januar 2021 Böhringer-Mangold Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle Böhringer-Mangold, Justizamtsinspektorin