IV ZR 181/14

Erstattungsfähigkeit von Badeprothese; Prüfung von Überversicherung und Nässeschutz • Eine Badeprothese ist grundsätzlich ein erstattungsfähiges Hilfsmittel nach Tarif B Nr. 2.4 AS 100, wenn sie zur Wiederherstellung der Mobilität in Bereichen dient, in denen die Hauptprothese wegen Spritzwasser ungeeignet ist. • Der Versicherer kann Leistungen nach § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 bei Überversorgung einschränken; hierfür ist aber zu prüfen, ob ein kostengünstigeres, gleichwertiges Schutzmittel die Nutzung der Hauptprothese ermöglicht. • Zur Feststellung, ob ein preiswerter Nässeschutz (z.B. Neoprenüberzug) die Hauptprothese zuverlässig schützt, ist ggfs. sachverständige Klärung erforderlich; das Berufungsgericht durfte dies nicht ohne weiteres entscheiden. • Die Tarifklausel, wonach Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind, ist nach Auslegung aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers auf den konkreten Verwendungszweck abzustellen; Haupt- und Badeprothese können unterschiedliche Arten darstellen. • Die Belastung durch eine vereinbarte Selbstbeteiligung für Hilfsmittel ist im Berufungsurteil nicht ausreichend behandelt und bedarf in neuer Verhandlung ggf. weiterer Entscheidung. Der Kläger ist nach Oberschenkelamputation mit einer teuren, elektronisch gesteuerten Kniegelenksprothese versorgt. Er kaufte nach ärztlicher Verordnung eine Badeprothese für 8.397,56 €, weil die Hauptprothese Spritzwasser ausgesetzt werden könnte. Der private Krankenversicherer verweigerte Erstattung mit der Begründung, die Hauptprothese genüge medizinisch, ein preiswerter Skin-Überzug schütze ausreichend und die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art greife. Landgericht gab Klage statt, Oberlandesgericht wies Berufung zurück. Der Versicherer rügte in der Revision Verfahrens- und Prüfungsfehler des Berufungsgerichts. • Die Badeprothese ist als Beinprothese grundsätzlich erstattungsfähig nach B Nr. 2.4 AS 100, weil sie die Mobilität in Umgebungen wiederherstellt, in denen die Hauptprothese wegen Wasserkontakt ungeeignet ist. • § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 eröffnet dem Versicherer zwar die Möglichkeit, Leistungen bei Überversorgung auf einen angemessenen Betrag zu kürzen; diese Einschränkung erfasst auch Hilfsmittel, setzt aber eine konkrete, tragfähige Prüfung voraus. • Das Berufungsgericht durfte nicht ohne weiteres davon ausgehen, dass ein Neopren-Skin-Überzug die Hauptprothese nicht zuverlässig schützt; hierzu war entweder von Amts wegen ein sachverständiges Gutachten einzuholen (§ 144 ZPO) oder der Beklagte auf die Klärungsbedürftigkeit hinzuweisen (§ 139 ZPO). • Erst wenn die tatsächliche Schutzwirkung und das Versagensrisiko des preiswerten Überzugs geklärt sind, lässt sich abwägen, ob die Anschaffung der Badeprothese einen unangemessenen Mehraufwand im Sinne von § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 darstellt. • Die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art ist aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers auf den konkreten Verwendungszweck abzustellen; eine Badeprothese, die in Nassbereichen die Verwendung der Hauptprothese ersetzt, ist nicht ohne weiteres als Hilfsmittel gleicher Art anzusehen. • Die Erwägung, private Krankenversicherung müsse neben der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in jedem Fall gleichziehen, ist zutreffend; für nicht zum Basistarif abgeschlossene Verträge können SGB-V-Leistungen nicht ohne Weiteres als Maßstab gelten. • Das Berufungsurteil hat die Selbstbeteiligung von 16 € für Hilfsmittel (B 1.4 AS 100) nicht geprüft; auch dies ist in der neuen Verhandlung zu berücksichtigen. Die Revision des Beklagten war erfolgreich; das Berufungsurteil wird aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Das Berufungsgericht wird die Schutzwirkung des vom Beklagten genannten Neopren-Überzugs sachgerecht feststellen lassen oder den Beklagten auf die Möglichkeit zur Beibringung eines Gutachtens hinweisen; nur auf dieser Grundlage kann geprüft werden, ob die Badeprothese eine unzulässige Überversorgung nach § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 darstellt. Ferner ist zu klären, ob die Dreijahresbegrenzung für Hilfsmittel gleicher Art greift und wie die vereinbarte Selbstbeteiligung von 16 € anzuwenden ist. Insgesamt hat der Kläger aktuell keinen endgültigen Titel auf Erstattung, da die Entscheidung zur Kostentragung der Badeprothese erneut und mit ergänzter Tatsachenermittlung zu treffen ist.