2 C 359/09

Kein Anspruch auf Privatliquidation bei fehlendem Beweis über Nichtvorlage des Überweisungsscheins • Für eine Privatliquidation gegenüber einem Kassenpatienten gelten die abschließenden Voraussetzungen des § 18 Abs. 8 BMV-Ä; diese Voraussetzungen sind vom Leistenden zu beweisen. • Das Vergütungsrecht in der gesetzlichen Krankenversicherung folgt dem Sachleistungsprinzip; ein unmittelbarer Anspruch des Arztes oder Krankenhauses gegen den Versicherten kommt nur in den ausdrücklich geregelten Ausnahmefällen in Betracht. • Die Beweislast dafür, dass ein Überweisungsschein nicht vorgelegt wurde, liegt beim Leistungserbringer; reicht der Vortrag hierfür nicht aus, ist der Vergütungsanspruch abzuweisen. Die Klägerin, ein Krankenhaus, beanspruchte Vergütung für eine ambulante Behandlung des Sohnes der Beklagten am 30.10.2007. Die Klägerin behauptete, die Beklagten hätten trotz Aufforderung keinen Überweisungsschein für das Quartal vorgelegt oder nachgereicht und liquidierte privat. Die Beklagten widersprachen und erklärten, der Überweisungsschein sei zusammen mit dem Terminszettel am Anmeldeschalter vorgelegt worden. Die Klägerin konnte keinen konkreten Beweis für die Nichtvorlage liefern, benannte eine Zeugin, die nur eine spätere Anmahnung bestätigte, und machte geltend, wegen fehlender Vorlage sei eine Privatabrechnung nach § 18 Abs. 8 BMV-Ä zulässig. Das Gericht prüfte, wer die Beweislast trägt und ob die Voraussetzungen für eine Abrechnung gegenüber dem Versicherten erfüllt sind. • Die Parteien hatten einen privatrechtlichen Dienstvertrag, dieser wird aber durch öffentlich-rechtliche Regelungen des Sozialrechts überlagert; Grundsatz ist das Sachleistungsprinzip nach §§ 2 SGB V, Vergütungsanspruch richtet sich in der Regel gegen die kassenärztliche Vereinigung oder Krankenkasse. • Ein unmittelbarer Vergütungsanspruch gegen den Versicherten ist nur in den in § 18 Abs. 8 BMV-Ä abschließend genannten Fällen zulässig; diese Regelung wirkt auch zugunsten des Versicherten (Vertrag zugunsten Dritter i.S.v. § 328 BGB). • Systematisch und nach dem klaren Wortlaut sind die Voraussetzungen für Privatliquidation (z.B. Nichtvorlage der Krankenversichertenkarte/Überweisungsscheins vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal und Nichtnachreichfrist von zehn Tagen) rechtsbegründende Tatsachen, die der Leistende zu beweisen hat. • Es ist sachgerecht, die Dokumentation über das Fehlen eines Überweisungsscheins vorzuhalten, weil das aufnehmende Krankenhaus organisatorisch einfach dokumentieren kann, ob ein Dokument vorgelegt wurde; daher trifft den Leistenden die Darlegungs- und Beweislast. • Die Klägerin hat den erforderlichen Beweis nicht geführt: Die Beklagten bestritten die Behauptung und gaben eine plausible Schilderung der Vorlegung; die benannte Zeugin bestätigte allenfalls eine spätere Anmahnung, was auch mit einem bereits zuvor vorgelegten und später verlorenen Schein vereinbar wäre; damit blieb offen, ob ein Überweisungsschein vorlag. • Mangels Nachweis der Voraussetzungen des § 18 Abs. 8 BMV-Ä besteht kein durchsetzbarer Anspruch auf Privatvergütung und folglich auch kein Anspruch auf Nebenforderungen. Die Klage wurde abgewiesen. Das Gericht hat die Klägerin zur Tragung der Kosten verurteilt und das Urteil vorläufig vollstreckbar erklärt. Begründend führte das Gericht aus, dass die Klägerin den für eine Privatliquidation erforderlichen Beweis der Nichtvorlage des Überweisungsscheins nicht erbracht hat; damit waren die abschließend geregelten Voraussetzungen des § 18 Abs. 8 BMV-Ä nicht nachgewiesen und ein unmittelbarer Vergütungsanspruch gegen die Beklagten nicht gegeben. Die Entscheidung stützt sich auf das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung und die Pflicht des Leistenden, die rechtsbegründenden Tatsachen für eine Ausnahme von diesem Grundsatz zu beweisen.