2h C 11/18

Leitsatz: Wird ein gesetzlich krankenversicherter Patient (Kassenpatient) ohne die erforderliche Vorlage eines Überweisungsscheins in einem Krankenhaus ambulant behandelt, ist die Abrechnung einer privatärztlichen Vergütung nur dann zulässig, wenn der Patient zuvor eine Behandlung auf eigene Kosten verlangt und dies schriftlich bestätigt hat. Die Nichtvorlage des Überweisungsscheins allein begründet nicht einen Vergütungsanspruch.(Rn.5) 1. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 355,86 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 4.02.2017 sowie Kosten in Höhe von 6 € zu zahlen. 2. Im übrigen wird die Klage abgewiesen. 3. Die Kosten des Rechtsstreits werden gegeneinander aufgehoben. 4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. (Urteil abgekürzt gemäß §§ 313a, 313b ZPO) Der Beklagte ist aufgrund seiner Säumnis durch Versäumnisurteil zu verurteilen, soweit die Klägerin Vergütung für die ambulante Behandlung am 16.08.2016 verlangt. Bezüglich der Behandlung am 14.08.2016 ist die Klage durch Endurteil abzuweisen. Die Klägerin kann von dem gesetzlich versicherten Beklagten eine Vergütung für ärztliche Leistungen nur in den in § 18 Abs. 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geregelten Fällen verlangen (vgl. zusammenfassend AG Schorndorf Urt. v. 16.12.2009 - 2 C 359/09, juris), also wenn die elektronische Gesundheitskarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein Anspruchsnachweis gemäß § 19 Abs. 2 BMV-Ä nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird, wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt, oder wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde. Die hier vom Beklagten in Anspruch genommene ambulante Behandlung in der Hals-Nasen-Ohrenklinik der Klägerin setzte eine Überweisung durch den (erst-)behandelnden Vertragsarzt gemäß § 24 BMV-Ä voraus. Nach dessen Abs. 2 kann der überweisende Arzt die Überweisung - von begründeten Ausnahmefällen abgesehen - nur dann vornehmen, wenn ihm ein gültiger Anspruchsnachweis oder die elektronische Gesundheitskarte vorgelegen hat. Der ausführende Arzt ist sodann grundsätzlich an den Überweisungsschein gebunden und darf sich keinen eigenen Abrechnungsschein ausstellen. Aus letzterem ist zwingend zu schließen, dass dem ausführenden Arzt dieser Überweisungsschein vor Durchführung der Behandlung vorliegen muss, was wiederum voraussetzt, dass der Überweisungsschein zuvor vom behandelnden Vertragsarzt in schriftlicher Form ausgestellt ist (BSG Beschl. v. 13.06.2006 - B 6 KA 16/06 B, juris); eine Abrechnung mit der Krankenkasse ist jedenfalls dann nicht möglich, wenn ein Überweisungsschein noch gar nicht ausgestellt war. Werden ambulante Krankenhausleistungen ohne Vorlage eines erforderlichen Überweisungsscheins erbracht, ist (entgegen AG Schorndorf a.a.O.) allein aus diesem Grunde aber auch keine privatärztliche Abrechnung gemäß § 18 Abs. 8 Nr. 1 BMV-Ä zulässig, denn der Überweisungsschein ist kein „Anspruchsnachweis“ nach § 19 Abs. 2 BMV-Ä. Ein solcher wird von der Krankenkasse anstelle der elektronischen Gesundheitskarte im Einzelfall zur Inanspruchnahme von Leistungen ausgegeben und enthält dieselben Angaben wie die Krankenversichertenkarte gemäß § 291 Abs. 2 SGB V; ein solches papiergebundenes Ersatzdokument wird im Ausnahmefall etwa bei Neu-Mitgliedern oder bei Verlust der Karte ausgestellt und weist die Berechtigung zur Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen im gleichen Umfang wie die elektronische Gesundheitskarte nach (BeckOK-Sozialrecht-Scholz § 19 BMV-Ä Rn. 5). Auch § 24 Abs. 2 S. 1 BMV-Ä steht der Annahme entgegen, der Überweisungsschein sei selbst der „Anspruchsnachweis“, welcher beim überweisenden Arzt vorzulegen ist. Der gesetzlich Versicherte hat danach beim überweisenden Arzt seine Gesundheitskarte oder den Anspruchsnachweis vorzulegen und bei dem ausführenden Arzt sodann den ausgestellten Überweisungsschein. Nach der eindeutigen Regelung des § 18 Abs. 8 Nr. 1 BMV-Ä ist eine privatärztliche Abrechnung allein in dem Fall gestattet, in dem die Gesundheitskarte oder der diese ersetzende Anspruchsnachweis nicht vorgelegt wird. Wird nur der Überweisungsschein nicht vorgelegt, darf der ausführende Arzt grundsätzlich nur mit der Behandlung beginnen, wenn der Versicherte gemäß § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt und schriftlich bestätigt, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Dies hat der Beklagte für die Behandlung am 16.08.2018 getan, in dem er das „Merkblatt für Patienten ohne gültigen Überweisungsschein“ unterschrieben hat, in dem es heißt, dass die Klägerin ihn „nur gegen eine Selbstzahlerrechnung behandeln“ werde; damit ist ein privatärztlicher Behandlungsvertrag zustande gekommen. Ein - wie klägerseits vorgetragen - nur mündlich erteilter Hinweis vor der Behandlung am 14.08.2016 genügt dafür dagegen nicht. Die Rechnung vom 6.12.2016 über 776,95 € ist danach um die Positionen auf S. 1 und den ersten sechs Positionen auf S. 2 zu kürzen, dies ergibt 421,09 €. Es verbleiben 355,86 €. Die gemäß §§ 286, 288 BGB zu erstattenden pauschal geltend gemachten Mahnkosten sind anstelle der verlangten 13,50 € im Zweifel mit 5 € ausreichend bewertet, weitergehende konkrete Kosten sind nicht dargelegt. Die Entscheidung über Kosten und vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 2, Nr. 11, 713 ZPO.