118 C 579/09

Teilweise Erfolg gegen private Krankenversicherung: Zahlungspflicht 69,69 € nach Gutachten • Teilweise stattgegebene Klage: Die Beklagte ist zur Zahlung von 69,69 € nebst Zinsen verpflichtet, im Übrigen ist die Klage abzuweisen. • Die Anspruchsgrundlage für den bezahlten Betrag ergibt sich aus der Anwendung der einschlägigen Tarif- und SGB-V-Bestimmungen sowie der Richtlinie des Bundesausschusses wegen des Alters des Klägers über 35 Jahre. • Vorgerichtliche Anwaltskosten sind nicht erstattungsfähig, weil der Kläger insoweit nicht belastet war und die Einschaltung eines Anwalts vorgerichtlich nicht erforderlich erschien. Der Kläger verlangt von seiner privaten Krankenversicherung Zahlung von Rechnungspositionen aus einer ärztlichen Behandlung vom 20.01.2009. Nach übereinstimmender Teil-Erledigung verbleibt ein Streitwert von 640,01 €. Ein medizinisches Gutachten des Dr. E. vom 30.09.2010 bewertete einzelne GOÄ-Positionen. Der Kläger ist über 35 Jahre alt, was für die Erstattungsfähigkeit nach den einschlägigen Richtlinien und SGB-V-Vorschriften relevant ist. Die Parteien haben sich in Teilen des Anspruchs verständigt, über den Rest wurde gerichtlicht entschieden. Es ging insbesondere um die Frage, welche Positionen aus dem angewendeten Tarif erstattungsfähig sind. Nebenforderungen wegen Verzugs und Zinsen wurden ebenfalls geltend gemacht. • Die Klage wurde teilweise stattgegeben: Aus Sicht des medizinischen Gutachtens sind die in der Rechnung bezeichneten Ziffern (1, 410, 420 GOÄ) in Höhe von insgesamt 69,69 € erstattungsfähig, beurteilt nach Tarif AM 0 Ziffer 2.1 in Verbindung mit §§ 25 Abs.1 Nr.3,4 Satz2; 92 Abs.1 & 4 SGB V sowie den Ziffern A. Nrn.1 & 2, B.2 der Richtlinie des Bundesausschusses wegen der Altersgrenze über 35 Jahre. • Für die übrigen in Anspruch genommenen Beträge (570,32 €) ergibt sich aus dem Gutachten kein Erstattungsanspruch, weshalb die Klage insoweit abzuweisen ist. • Zinsen und Nebenforderungen: Die Nebenforderungen (Zinsen) ergeben sich aus dem Verzug; die Höhe der Zinsen folgt aus gesetzlicher Regelung. Vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten wurden nicht zugesprochen, weil der Kläger dadurch nicht belastet war und die Einschaltung eines Anwalts vorgerichtlich nicht erforderlich erschien. • Kostenentscheidung: Die Kosten wurden nach § 91a ZPO teilweise der Beklagten auferlegt, da sie die Leistung nach Rechtshängigkeit erbracht und damit anerkannt hat. Die weiteren Nebenentscheidungen stützen sich auf §§ 91a, 92 Abs.2, 708 Nr.11, 711, 713 ZPO. Der Kläger hat teilweise gewonnen. Die Beklagte wird zur Zahlung von 69,69 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.04.2009 verurteilt; im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Vorgerichtliche Anwaltskosten wurden nicht zugesprochen, weil der Kläger nicht belastet war und die Einschaltung eines Anwalts vorgerichtlich nicht erforderlich erschien. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger zu 7/10 und die Beklagte zu 3/10; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.