2 S 246/11

Keine Kassenleistung für Brustverkleinerung ohne besondere Rechtfertigung • Eine Brustverkleinerungsoperation, die in ein funktionell intaktes Organ eingreift und mittelbar orthopädische Beschwerden oder submammäre Ekzeme behandeln soll, bedarf besonderer Rechtfertigung; sie ist nur als ultima ratio zulässig. • Zur Rechtfertigung solcher Eingriffe muss der zu erwartende Nutzen nachgewiesen oder mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit feststellbar sein; bloße Möglichkeit einer Beschwerdelinderung genügt nicht. • Vor einer operativen Mammareduktionsplastik müssen alle zumutbaren konservativen Behandlungsoptionen, ggf. einschließlich spezifischer multimodaler Schmerztherapie oder stationärer Rehabilitation, objektiv ausgeschöpft sein. • Die Erstattungsfähigkeit ist nach dem Recht zum Zeitpunkt der Aufwendung zu beurteilen; ex-ante-Wissenschaftsstand ist maßgeblich. • Aufwendungen für medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Entfernung von Hauttumoren sind zu erstatten; im Streitfall war nur ein Teilbetrag erstattungsfähig. Der Kläger ist Mitglied einer Ersatzkasse und beantragte Erstattung von Kosten für eine am 22.03.2006 bei seiner Ehefrau durchgeführte Brustverkleinerungsoperation sowie die Entfernung zweier Hauttumore. Die Ehefrau hatte wiederholt Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und submammäre Ekzeme angegeben; Ärzte empfahlen teils die Operation. Die Beklagte ließ Privatgutachten einholen, die keinen klaren kausalen Zusammenhang zwischen Brustgröße und orthopädischen Leiden erkannten; es bestanden nur teilweise flache BH-Schnürfurchen und saisonale Ekzeme. Die Beklagte lehnte Kassenleistungen ab, der Kläger klagte erfolglos vor dem VG Stuttgart. In der Berufung holte der VGH ein orthopädisches Sachverständigengutachten ein, das die anklingenden orthopädischen Befunde als unspezifisch und nicht eindeutig mit dem Brustvolumen korrelierbar bewertete und auf nicht durchgeführte konservative Alternativen hinwies. Der Kläger räumte inzwischen ein, dass die Berechnung der Hauttumor-Exzision zu hoch angesetzt war. • Anwendbares Recht war die Satzung der Beklagten zum Zeitpunkt der Aufwendungen (22.03.2006); Erstattungsfähigkeit setzt medizinische Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit voraus (§ 30 Abs.1,3 Satzung). • Eine Mammareduktionsplastik, die ein funktionell intaktes Organ dauerhaft verändert, ist nur mit besonderer Rechtfertigung zulässig; Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit, Risiken und zu erwartender Nutzen sind gegeneinander abzuwägen; der Eingriff darf nur ultima ratio sein. • Der vom Senat eingeholte Sachverständige stellte fest, dass die orthopädischen Beschwerden der Ehefrau unspezifisch waren, degenerative Veränderungen im Alter typisch auftreten und die Literatur zum damaligen Zeitpunkt keinen belastbaren, statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Brustgewicht und Wirbelsäulenleiden zeigte. Ein nur mögliches Beschwerdelindernis genügt nicht, der Nutzen musste nachweisbar oder sehr wahrscheinlich sein. • Zudem wurden nicht alle zumutbaren konservativen Maßnahmen objektiv ausgeschöpft; insbesondere wurde keine spezifische multimodale Schmerztherapie mit Rückenschwerpunkt durchgeführt, die als etabliertes konservatives Instrument in Betracht kommt. Ob eine solche Therapie angeboten wurde, ist unerheblich; maßgeblich sind objektive Kriterien. • Zu den BH-Schnürfurchen und submammären Ekzemen: Die Befunde waren nicht derart schwerwiegend, dass sie eine Operation an einem funktionell intakten Organ rechtfertigten; Ekzeme traten saisonal auf und sind vorrangig dermatologisch zu behandeln. • Soweit die Beklagte die Erstattung für die Exzision zweier Hauttumore abgelehnt hatte, ist die Ablehnung teilweise rechtswidrig: Nach sachverständiger Prüfung sind nur 101,15 EUR der in Rechnung gestellten 346,68 EUR erstattungsfähig; bei einem Bemessungssatz von 30% ergibt sich ein Erstattungsanspruch von 30,35 EUR. Die Berufung des Klägers war insgesamt nur teilweise erfolgreich. Kassenleistungen für die bei der Ehefrau durchgeführte Brustverkleinerung werden nicht gewährt, weil die Operation medizinisch nicht notwendig und nicht als ultima ratio gerechtfertigt war; orthopädische Beschwerden waren unspezifisch, ein hinreichend gesicherter Nutzen der Operation war nicht nachgewiesen und konservative Alternativen, namentlich eine spezifische multimodale Schmerztherapie, wurden nicht objektiv ausgeschöpft. Allerdings ist der Bescheid der Beklagten insoweit rechtswidrig, als er die Erstattung für die Entfernung zweier Hauttumore vollständig versagte; nach Abzug ist ein weiterer Erstattungsanspruch in Höhe von 30,35 EUR zuzusprechen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger; die Revision wurde nicht zugelassen.