2 S 2314/12

Teilaufhebung von Rückforderungsbescheiden wegen schutzwürdigem Vertrauen bei wiederholten Bewilligungen • A‑Mitglieder haben grundsätzlich nur Anspruch auf Behandlung durch Vertragsärzte; Erstattungen für Privatärzte kommen nur in Betracht, wenn ein Vertragsarzt nicht in Anspruch genommen werden kann. • Bei der Auslegung von § 31 Abs. 2 der Satzung ist „Nichtkönnen" nicht rein objektiv zu verstehen; auch subjektive Unzumutbarkeit nach erfolglosen Behandlungsversuchen kann genügen. • Die Rücknahme rechtswidriger leistungsgewährender Verwaltungsakte nach § 48 VwVfG ist ausgeschlossen, soweit der Leistungsempfänger schutzwürdig auf den Bestand vertraut hat; Verbrauch der Leistungen oder schutzwürdige Vermögensdisposition begründen regelmäßig Schutzwürdigkeit. • Grobe Fahrlässigkeit schließt Vertrauensschutz aus; wiederholte und unbeanstandete Bewilligungen über Jahre hinweg können jedoch Vertrauensschutz begründen (vergleichbar mit betrieblicher Übung). • Bei Abwägung von Rücknahmevoraussetzungen und Ermessen kann ein Teil der Rückforderungen rechtswidrig sein und daher nicht zurückgefordert werden. Die Klägerin (A‑Mitglied) ließ sich von 2008 bis 2011 wiederholt privatärztlich bei Dr. D. behandeln und reichte Erstattungsanträge ein. Die Beklagte leistete mehrfach Kassenleistungen, nahm diese Bewilligungen mit Bescheiden vom 5.7.2011 und 27.10.2011 zurück und forderte Rückzahlung von insgesamt 1.405,42 EUR. Die Klägerin machte geltend, Vertragsärzte hätten die notwendige Versorgung nicht erbracht, die Beklagte habe durch wiederholte Bewilligungen eine Verwaltungspraxis begründet und sie habe auf den Bestand der Leistungsabrechnungen vertraut. Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab; der VGH änderte teilweise und hob die Rücknahme sowie Rückforderungsanordnung insoweit auf, als mehr als 393,21 EUR gefordert wurden. • Anwendbare Normen: § 31 Abs. 2 der Satzung der Beklagten, § 48 VwVfG, § 113 VwGO; rechtliche Maßstäbe: Schutzwürdigkeit des Vertrauens, grobe Fahrlässigkeit, Verbrauch bzw. schutzwürdige Vermögensdisposition. • Auslegung Satzung: A‑Mitglieder sind grundsätzlich auf Vertragsärzte verwiesen; "Nichtkönnen" umfasst neben objektiver Unmöglichkeit auch subjektive Unzumutbarkeit nach nachvollziehbaren, erfolglosen Behandlungsversuchen. • Tatsächliche Prüfung: Klägerin hat zwar erfolglose Vorbehandlungen dargelegt, nicht aber, dass keine zumutbaren Vertragsärzte in räumlicher Nähe verfügbar waren; daher fehlte insoweit der Anspruch auf Erstattung wegen Privatbehandlung. • Vertrauensschutz nach § 48 Abs.2 VwVfG: Verbrauch oder schutzwürdige Vermögensdisposition liegt vor, wenn bewilligte Kassenleistungen zur Begleichung von Arztrechnungen verwendet wurden; hier traf dies zu, weil die Klägerin Behandlungsverträge abschloss und Leistungen zur Begleichung verwendete. • Ausnahme vom Vertrauensschutz: Kein Vertrauensschutz bei Kenntnis der Rechtswidrigkeit oder grober Fahrlässigkeit; bei den ersten Bewilligungen 2008 musste sich die Klägerin wegen früherer Hinweise teilweise bewusst sein, dass Leistungen nicht zustanden. • Ständige Verwaltungspraxis und betriebliche Übung: Dreifache vorbehaltlose Bewilligung über Jahre vermittelte der Klägerin den Eindruck einer geänderten Verwaltungspraxis, sodass spätere Bewilligungen nicht mehr als bloßer Irrtum erkennbar waren. • Ergebnis der Rechtsanwendung: Für einige der zurückgenommenen Leistungsabrechnungen lagen die Voraussetzungen der Rücknahme nicht vor, weil schutzwürdiges Vertrauen der Klägerin bestand; insoweit ist die Rückforderung rechtswidrig. Für andere Abrechnungen war Rücknahme rechtlich möglich und ermessensfehlerfrei ausgesprochen. • Ermessensausübung: Soweit Rücknahme möglich war, hat die Beklagte ihr Ermessen nicht zu beanstanden; eine Übertragung der besonderen Billigkeitsregelungen aus dem Beamtenrecht war nicht gerechtfertigt. Die Berufung der Klägerin ist teilweise erfolgreich. Die rücknahme‑ und rückfordernden Bescheide der Beklagten vom 5.7.2011, 27.10.2011 und der Widerspruchsbescheid vom 8.12.2011 wurden insoweit aufgehoben, als sie die Bewilligung bestimmter Leistungsabrechnungen zurücknahmen und die Klägerin zur Rückzahlung von mehr als 393,21 EUR verpflichteten. Begründend führt der Senat aus, dass die Klägerin für diese Zahlungen schutzwürdig auf den Bestand der Bewilligungen vertraute, weil die Beklagte über Jahre hinweg wiederholt und ohne Vorbehalt Kassenleistungen bewilligte, so dass von einer geänderten Verwaltungspraxis ausgegangen werden durfte; die Voraussetzungen der Rücknahme nach § 48 VwVfG waren damit für diesen Teil der Forderung nicht gegeben. Soweit die Klägerin dagegen grob fahrlässig hätte erkennen müssen, dass die Bewilligungen rechtswidrig waren, blieb Rücknahme zulässig und erfolgte ermessensfehlerfrei. Insgesamt trägt die Klägerin 3/10 und die Beklagte 7/10 der Verfahrenskosten; Revision wurde nicht zugelassen.