12 K 4536/10

Keine Erstattung von arzneimittelähnlichem Medizinprodukt nach Satzung • Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen richtet sich nach der Satzung der Versicherungsanstalt zum Zeitpunkt der Aufwendung. • Arzneimittelähnliche Medizinprodukte können nach Satzung und einschlägigen Beihilfevorschriften von der Erstattung ausgeschlossen sein. • Ein Kostenvorteil gegenüber einem zugelassenen Arzneimittel begründet keinen Erstattungsanspruch, wenn die Satzung keinen Wirtschaftlichkeitsvergleich vorsieht. Der Kläger, Mitglied der Beklagten mit 50% Bemessungssatz, verlangte Ersatz von Aufwendungen in Höhe von 614,35 EUR aus einer fachärztlichen Liquidation vom 25.03.2010. Rechnungsbestandteil waren unter anderem 6 x 43,53 EUR für das Hyaluronsäurepräparat Recosyn, das bei einer ambulanten Kniebehandlung verabreicht wurde. Die Beklagte erkannte nur einen Teil als erstattungsfähig an und führte aus, Kosten für bestimmte Medizinprodukte seien nicht erstattungsfähig; der Widerspruch des Klägers wurde zurückgewiesen. Der Kläger rügte, Recosyn sei dem zugelassenen Arzneimittel Hyalart gleichartig und günstiger, daher erstattungsfähig. Das Verwaltungsgericht entschied ohne mündliche Verhandlung über die Klage auf weitere 130,56 EUR. • Zuständigkeit und Zulässigkeit: Entscheidung durch Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung gemäß §§ 87a, 101 VwGO; Klage materiell unbegründet. • Maßgeblichkeit der Satzung: Für die Erstattungsfähigkeit gilt die zum Zeitpunkt der Aufwendung geltende Satzungsfassung (§ 30 ff.). Nach § 30 Abs.1 u.3 und § 33 der Satzung sind Aufwendungen für nicht beihilfefähige Medizinprodukte bzw. nicht apothekenpflichtige Medizinprodukte ausgeschlossen. • Rechtsnatur des Präparats: Recosyn ist arzneimittelähnliches Medizinprodukt und fällt formal nicht unter das AMG, wird aber im weiteren Satzungsbegriff von Arzneimitteln berücksichtigt; trotzdem greift der Ausschluss für nicht beihilfefähige Medizinprodukte. • Beihilferechtliche Einordnung: Die BBhV und die Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Anlage V) listen keine Ausnahmezulas­sungen für Recosyn; daher fehlt Beihilfefähigkeit nach § 22 BBhV. • Keine Willkür: Der Satzungsausschluss ist nicht willkürlich; Zuordnungen zu Arzneimitteln/Medizinprodukten sind Zulassungsfragen. • Wirtschaftlichkeitsvergleich: Die Satzung sieht keinen Wirtschaftlichkeitsvergleich vor; alleinige Kostengünstigkeit gegenüber einem zugelassenen Arzneimittel begründet keinen Erstattungsanspruch. Die Klage wurde abgewiesen: Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen für das Präparat Recosyn, weil die zum Zeitpunkt der Behandlung geltende Satzung der Beklagten Aufwendungen für nicht beihilfefähige bzw. bestimmte Medizinprodukte ausschließt. Recosyn ist als arzneimittelähnliches Medizinprodukt nicht in den einschlägigen Ausnahmelisten der Arzneimittelrichtlinie bzw. der Beihilfevorschriften aufgeführt, sodass Beihilfefähigkeit fehlt. Dass die Behandlung wirksam war oder kostengünstiger als ein zugelassenes Arzneimittel war, ändert daran nichts, weil die Satzung keinen Wirtschaftlichkeitsvergleich vorsieht. Der Kläger trägt die Verfahrenskosten.