2 S 801/23

Leitsatz: 1. Bei einer beidseitigen Thyreoidektomie (operative Entfernung der Schilddrüse) ist bei doppelter Berechnung der GOÄ-Nr. 2755 („Entfernung der Kropfgeschwulst oder Teilresektion der Schilddrüse“) mit dem 3,5-fachen Steigerungssatz auch die Eröffnungsleistung nach GOÄ-Nr. 2803 („Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes am Hals, als selbständige Leistung“) mit dem 3,5-fachen Satz und nicht nur mit dem 2,3-fachen Satz in Abzug zu bringen.(Rn.14) 2. Für die abstrakt-generell zu beurteilende Frage, ob die in einer Gebührennummer (hier: GOÄ-Nr. 2756 analog) beschriebene ärztliche Leistung methodisch notwendigerweise oder typischerweise anfällt, um eine in einer anderen Gebührennummer (hier: GOÄ-Nr. 2755) beschriebene Zielleistung erbringen zu können (vgl. § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ), sind besondere individuelle anatomische Gegebenheiten ohne Relevanz. Sie können allerdings eine besondere Schwierigkeit der ärztlichen Leistung und einen erhöhten Zeitaufwand zur Folge haben und deshalb gemäß § 5 Abs. 2 GOÄ einen erhöhten Steigerungssatz rechtfertigen.(Rn.26) Der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12. April 2023 - 14 K 2216/22 - wird abgelehnt. Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens. Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 225,25 EUR festgesetzt. Der auf die Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 Nr. 1, 2 und 3 VwGO gestützte Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12.04.2023 hat keinen Erfolg. I. Der Kläger ist bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 % krankenversichert. Er beantragte bei ihr unter dem 08.09.2021 die anteilige Erstattung von Aufwendungen in Höhe von insgesamt 1.896,04 EUR (Rechnung vom 03.09.2021) für eine im Klinikum S... im Rahmen eines stationären Aufenthalts vom 27.07.2021 bis 30.07.2021 durchgeführte beidseitige Thyreoidektomie (operative Entfernung der Schilddrüse). In Rechnung gestellt waren u.a. für den Behandlungstag 28.07.2021 als Positionen 17 und 24 die GOÄ-Nr. 2756 analog mit einem 3,5-fachen Steigerungssatz und als Positionen 18 und 26 die GOÄ-Nr. 2755 mit einem 3,5-fachen Steigerungssatz. Als Eröffnungsleistung abgezogen wurde als Position 27 die GOÄ-Nr. 2803 mit einem 2,3-fachen Steigerungssatz. Mit Bescheid vom 21.09.2021 erkannte die Beklagte zunächst nur Aufwendungen in Höhe von 176,41 EUR als erstattungsfähig an, gewährte dem Kläger hierfür Kassenleistungen in Höhe von 52,92 EUR und kündigte im Übrigen eine Begutachtung durch einen medizinischen Sachverständigen an. Das von der Beklagten daraufhin eingeholte medizinische Gutachten der M... ... GmbH & Co. KG vom 16.11.2021, das durch den Facharzt für Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie und Sportmedizin Dr. G... erstattet wurde, gelangte zu der Empfehlung, die als Positionen 17 und 24 jeweils analog abgerechnete GOÄ-Nr. 2756 („Ausschälung der Nebenschilddrüse (Parathyreoektomie)“) nicht als erstattungsfähig anzuerkennen, da es sich hierbei nicht um eine eigenständige Zielleistung im Sinne der Gebührenordnung für Ärzte handele. Von der mit einem 3,5-fachen Steigerungssatz zweifach abgerechneten GOÄ-Nr. 2755 („Entfernung der Kropfgeschwulst oder Teilresektion der Schilddrüse“) sei die Eröffnungsleistung GOÄ-Nr. 2803 („Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes am Hals, als selbständige Leistung“) nicht nur mit dem 2,3-fachen Steigerungssatz, sondern mit dem 3,5-fachen Steigerungssatz abzuziehen. Mit Bescheid vom 23.11.2021 erkannte die Beklagte dementsprechend insgesamt 1.145,19 EUR als erstattungsfähig an und gewährte dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 290,64 EUR. Damit erhielt der Kläger insgesamt Kassenleistungen in Höhe von 343,56 EUR; ihm verblieb ein Eigenanteil an Kassenleistungen in Höhe von 225,26 EUR. Mit E-Mail vom 26.11.2021 erhob der Kläger gegen den Bescheid vom 23.11.2021 Widerspruch und legte zur Begründung eine Stellungnahme der S... Kliniken GmbH vor. Danach sei bei ihm eine beidseitige Thyreoidektomie durchgeführt worden. Die GOÄ-Nr. 2755 erfasse die Entfernung der Schilddrüse nur teilweise, da sie nur die Teilentfernung der Schilddrüse beschreibe. Im Rahmen früher üblicher Operationen seien nur die vorderen Schilddrüsenanteile entfernt worden, während die hinteren Anteile in unmittelbarer Nähe des Stimmbandnervs und der Nebenschilddrüsen unberührt geblieben seien. Bei vollständiger Entfernung des Schilddrüsenlappens und Vorliegen individueller anatomischer Gegebenheiten sei die GOÄ-Nr. 2756 neben der GOÄ-Nr. 2755 berechnungsfähig. Aus dem Operationsbericht ergäben sich im Fall des Klägers anatomische Besonderheiten, da bei ihm im Sinne einer anatomischen Variante die Nebenschilddrüsen innerhalb der Schilddrüsenkapsel lägen. Normalerweise lägen sie in der Nähe der Schilddrüse, teilweise auch im Bereich des Thymus weit entfernt von der Schilddrüse. Aufgrund der beim Kläger gegebenen besonderen anatomischen Situation sei auf der linken und rechten Seite sowohl für die obere als auch für die untere Nebenschilddrüse eine aufwändige und schwierige Präparation erforderlich gewesen, um die feine Gefäßversorgung der Nebenschilddrüse aus der Schilddrüsenkapsel auszuschälen und zu erhalten. Dies sei bei einer Schilddrüsenoperation nach GOÄ-Nr. 2755 methodisch nicht notwendig. Zu den methodisch notwendigen operativen Einzelschritten im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ zählten nur die standard- und routinemäßigen Teilschritte. Die methodisch notwendigen operativen Einzelschritte seien gerade nicht den medizinisch notwendigen Schritten zur Herbeiführung des Operationserfolgs gleichzusetzen. Der Begriff der methodisch notwendigen Einzelschritte sei vielmehr enger. Da im Fall des Klägers überdies eine medizinische Indikation vorgelegen habe und die Leistung nicht nur deshalb erbracht worden sei, um bei Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen, sei von einer selbständigen Leistung im Sinne der Rechtsprechung des BGH (Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 -) auszugehen. Im Übrigen sei es zwar zutreffend, dass bei beidseitiger Entfernung der Schilddrüse und entsprechend zweimaliger Berechnung der GOÄ-Nr. 2755 die GOÄ-Nr. 2803 als Eröffnungsleistung abzuziehen sei. Diese Eröffnungsleistung stelle jedoch einen einfachen Eingriff dar, der mit dem Steigerungsfaktor 2,3 sachgerecht abgebildet werde. Der eigentliche Eingriff an der Schilddrüse sei allerdings mit Lupenbrille, d. h. mit moderner Mikrodissektionstechnik, erfolgt und sei aufgrund schwartiger Verwachsungen sowie massiv entzündlicher Verklebungen und einer zuckergussartigen Fixierung der Schilddrüse äußerst schwierig gewesen, weshalb der Steigerungsfaktor 3,5 gerechtfertigt sei. Es sei nicht nachvollziehbar, warum die einfache Eröffnungsleistung wegen des anschließenden schwierigen Eingriffs an der Schilddrüse ebenfalls höher bewertet werden solle. Die Beklagte holte sodann ein weiteres Gutachten der M... GmbH & Co. KG vom 22.01.2022 ein, das durch den Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. A... erstellt wurde. Dieser bestätigte die Auffassung des Erstgutachters. Zur Begründung führte er ergänzend aus, die GOÄ-Nr. 2756 analog sei im Fall des Klägers für die Darstellung der Nebenschilddrüsen angesetzt worden, ohne dass diese entfernt worden seien. Dieser operative Teilschritt sei nicht eigenständig berechenbar. Die GOÄ-Nr. 2756 beschreibe die Ausschälung der Nebenschilddrüse im Sinne einer Parathyreoidektomie, also einer operativen Entfernung eines Epithelkörperchens (d. h. einer Nebenschilddrüse). In zunehmendem Maße werde von den Abrechnungsbüros die GOÄ-Nr. 2756 analog angesetzt für die bloße Darstellung der Nebenschilddrüse, wobei darauf hingewiesen werde, dass diese operative Teilmaßnahme mindestens den präparatorischen Aufwand erforderlich mache, der auch bei der Entfernung des Gebildes aufgebracht werden müsse. In dieser Annahme würden die Abrechnungsbüros von Stellungnahmen einiger Ärztekammern unterstützt. Nach einem Urteil des Amtsgerichts Karlsruhe vom 27.07.2004 könne indes nur die Ausschälung der Nebenschilddrüse nach GOÄ-Nr. 2756 abgerechnet werden, da der Operateur (stets) darauf achten müsse, dass möglichst sämtliche Epithelkörperchen, mindestens jedoch eines, sicher identifiziert und möglichst am Ort belassen werden könnten. Auch der Bundesgerichtshof führe in einem Urteil vom 05.06.2008 aus, dass die Darstellung von Organen zu deren Schonung im Rahmen einer anderweitigen Operation nicht berechnet werden könne. Diesen Standpunkt vertrete auch die gemeinsame Gutachterstelle einer Landesärztekammer zu Fragen der Gebührenordnung für Ärzte. Der Abzug der Eröffnungsleistung nach GOÄ-Nr. 2803 hätte mit dem 3,5-fachen Steigerungssatz erfolgen müssen. Zur Berechnung einer operativen Leistung unter Abzug einer Eröffnungsleistung müsse zunächst vom Einfachsatz der Operationsleistung die Eröffnungsleistung abgezogen werden. Erst dann komme der Steigerungssatz zum Einsatz. Mit Widerspruchsbescheid vom 17.03.2022 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück und bezog sich zur Begründung auf die eingeholten Gutachten. Die von dem Kläger daraufhin erhobene Klage, mit der er die Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 225,25 EUR begehrt hat, ist vom Verwaltungsgericht mit dem angegriffenen Urteil abgewiesen worden. II. Die Berufung ist nicht aus den in der Antragsschrift geltend gemachten Gründen des § 124 Abs. 2 Nr. 1 bis 3 VwGO zuzulassen. 1. Der Zulassungsgrund der ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) rechtfertigt die Zulassung der Berufung nicht. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung im Sinn des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO liegen vor, wenn unter Berücksichtigung der jeweils dargelegten Gesichtspunkte (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) die Richtigkeit des angefochtenen Urteils weiterer Prüfung bedarf, ein Erfolg der angestrebten Berufung nach den Erkenntnismöglichkeiten des Zulassungsverfahrens mithin möglich ist (vgl. BVerwG, Beschluss vom 10.03.2004 - 7 AV 4.03 - DVBl. 2004, 838). Es kommt dabei darauf an, ob vom Antragsteller ein einzelner tragender Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten derart in Frage gestellt worden ist, dass der Erfolg des Rechtsmittels mindestens ebenso wahrscheinlich ist wie sein Misserfolg (vgl. BVerfG, Beschluss vom 03.03.2004 - 1 BvR 461/03 - DVBl. 2004, 822, und vom 23.06.2000 - 1 BvR 830/00 - DVBl. 2000, 1458). Dazu müssen zum einen die angegriffenen Rechtssätze oder Tatsachenfeststellungen - zumindest im Kern - zutreffend herausgearbeitet werden (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 30.04.1997 - 8 S 1040/97 - VBlBW 1997, 299). Zum anderen sind schlüssige Bedenken gegen diese Rechtssätze oder Tatsachenfeststellungen aufzuzeigen, wobei sich der Darlegungsaufwand im Einzelfall nach den Umständen des jeweiligen Verfahrens richtet (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 27.02.1998 - 7 S 216/98 - VBlBW 1998, 378 mwN), insbesondere nach Umfang und Begründungstiefe der Entscheidung des Verwaltungsgerichts. Der Streitstoff muss dabei unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil gesichtet, rechtlich durchdrungen und aufbereitet werden; erforderlich ist eine fallbezogene Begründung, die dem Berufungsgericht eine Beurteilung der Zulassungsfrage ohne weitere eigene aufwändige Ermittlungen ermöglicht (vgl. hierzu BVerwG, Beschluss vom 30.06.2006 - 5 B 99.05 - juris). Nach diesen Maßgaben hat der Kläger keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung aufgezeigt. a) Das Verwaltungsgericht hat zu Recht angenommen, dass von der wegen der doppelseitigen Schilddrüsenresektion zweimal mit dem Steigerungssatz 3,5 abgerechneten GOÄ-Nr. 2755 („Entfernung der Kropfgeschwulst oder Teilresektion der Schilddrüse“) einmal die GOÄ-Nr. 2803 („Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes am Hals, als selbständige Leistung“) ebenfalls mit dem 3,5-fachen und nicht nur mit dem 2,3-fachen Steigerungssatz in Abzug zu bringen ist. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt, nach § 30 Abs. 2 Satz 1 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung der 103. Änderung (Stand: 01.07.2021; im Folgenden: Satzung) seien Aufwendungen nur erstattungsfähig, wenn die zugrundeliegenden Maßnahmen medizinisch notwendig gewesen und die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen seien. Hierüber entscheide nach § 30 Abs. 2 Satz 2 der Satzung die Beklagte, die berechtigt sei, gutachterliche Stellungnahmen einzuholen (§ 30 Abs. 2 Satz 3 der Satzung). Maßgeblich für die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen sei bei ärztlichen Leistungen der Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (§ 30 Abs. 2 Satz 6 Buchstabe a der Satzung). Dabei sei der Wortlaut der jeweiligen Gebührennummer sowie das sogenannte Zielleistungsprinzip im Sinne des § 4 Abs. 2a GOÄ zu beachten. Danach könne der Arzt eine Gebühr für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei, nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung bereits eine Gebühr berechnet habe. Dies gelte auch für operative Einzelschritte, die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendig seien. Gemessen daran habe die Beklagte zu Recht von der wegen der doppelseitigen Resektion zweimal mit dem Steigerungssatz 3,5 abgerechneten GOÄ-Nr. 2755 einmal die GOÄ-Nr. 2803 ebenfalls mit dem Steigerungssatz 3,5 und nicht nur mit dem Steigerungssatz 2,3 in Abzug gebracht. Nach der Präambel zum Abschnitt L der Gebührenordnung für Ärzte sei die Eröffnung einer Körperhöhle bei mehreren Eingriffen in der Brust- oder Bauchhöhle, die im zeitlichen Zusammenhang durchgeführt würden und jeweils die Eröffnung dieser Körperhöhle in der Leistung enthielten, nur einmal berechnungsfähig. Im vorliegenden Fall handele es sich zwar nicht um eine Eröffnung der Brust- oder Bauchhöhle. Allerdings bilde auch die GOÄ-Nr. 2755 die für den Eingriff notwendige Eröffnung des Körpers ab. Daher erfolge bei doppelter Abrechnung nach einem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer vom 29.09.1998 unter entsprechender Heranziehung der Präambel der Abzug der Eröffnungsleistung GOÄ-Nr. 2803. Werde, wie im vorliegenden Fall, der Steigerungsfaktor 3,5 auf die doppelt abgerechnete GOÄ-Nr. 2755 angewendet, so erstrecke sich dies zwangsläufig auch auf die darin doppelt enthaltene Eröffnungsleistung. Um zu erreichen, dass dem Patienten letztlich nur die einmal erbrachte Eröffnungsleistung in Rechnung gestellt werde, sei der erhöhte Steigerungsfaktor auch auf die Abzugsleistung GOÄ-Nr. 2803 anzuwenden. Andernfalls verbliebe dem Patienten ohne Rechtfertigung ein Gebührenrest, der auf eine zweite Eröffnungsleistung entfalle. Soweit der Kläger geltend mache, der unterschiedliche Steigerungsfaktor sei gerechtfertigt, weil die Eröffnungsleistung einfach und der nachfolgende Eingriff schwierig gewesen sei, nehme er eine unzulässige Einzelbetrachtung vor. Die im Abschnitt L der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführten operativen Leistungen bestünden nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L in der Regel aus mehreren operativen Einzelschritten. In diesem Sinne umfasse die GOÄ-Nr. 2755 u.a. auch die für den Eingriff erforderliche Körperöffnung. Seien unter einer GOÄ-Nummer zusammengefasste operative Einzelschritte einfacher als andere, könne sich dies mindernd auf den insgesamt angesetzten Steigerungsfaktor auswirken. Eine isolierte Bewertung von Einzelschritten sehe Abschnitt L der Gebührenordnung für Ärzte aber gerade nicht vor. Insofern würde es zu einer systemwidrigen Aufspaltung und Einzelbewertung eigentlich zusammengefasster Einzelleistungen führen, wenn bei dem besonderen Abrechnungsvorgang der beidseitigen Schilddrüsenresektion - GOÄ-Nr. 2755 (2x) abzüglich GOÄ-Nr. 2803 (1x) - die Abzugsleistung gesondert bewertet werden könnte. Damit würde der Abrechnungsstelle eine grundsätzlich nicht vorgesehene Differenzierungsmöglichkeit hinsichtlich gebührenrechtlich zusammengehöriger Einzelschritte eingeräumt, die eine gesetzlich nicht vorgesehene Gebührensteigerung zur Folge hätte. Mit der Begründung seines Zulassungsantrags wendet der Kläger hiergegen erfolglos ein, es sei zwar unstreitig, dass nach den Festlegungen des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer im Fall einer beidseitigen Schilddrüsenresektion die GOÄ-Nr. 2755 unter Abzug der Eröffnungsleistung GOÄ-Nr. 2803 zweimal berechenbar sei. Der Abzug der Eröffnungsleistung müsse allerdings hinsichtlich des Steigerungssatzes gesondert und einzeln betrachtet werden. Die Eröffnungsleistung habe vorliegend einen einfachen Eingriff dargestellt (Hautdurchtrennung und Auseinanderdrängen der geraden Halsmuskulatur), sodass entsprechend dem Schwierigkeitsgrad die Leistung mit dem Steigerungsfaktor 2,3 angesetzt worden sei. Der eigentliche Eingriff an der Schilddrüse sei jedoch mit Lupenbrille, d. h. mit moderner Mikrodissektionstechnik, erfolgt. Es sei nicht nachvollziehbar, dass der einfache Eingriff der Eröffnung des zu operierenden Gebiets mit einem höheren Steigerungssatz bemessen werde, weil der eigentliche Eingriff, nämlich die Resektion der Schilddrüse, schwierig und zeitaufwendig gewesen sei. Mit diesem Vorbringen übersieht der Kläger, dass seine Argumentation letztlich zu einer höheren Bewertung der mit einem 3,5-fachen Steigerungssatz abgerechneten Hauptleistung nach GOÄ-Nr. 2755 führen würde. Denn in dieser Hauptleistung ist auch die Eröffnungsleistung mit einem 3,5-fachen Steigerungssatz berücksichtigt; um dies zu „bereinigen“, ist es folgerichtig, die Eröffnungsleistung ebenfalls mit einem 3,5-fachen Steigerungssatz von der Hauptleistung abzuziehen. Nur hierdurch wird das letztlich beabsichtigte Ergebnis erreicht, dass von dem einfachen Gebührensatz für die Operationsleistung die darin enthaltene Eröffnungsleistung abgezogen wird, damit diese, die nur einmal erbracht wurde, auch nur einmal zum Ansatz kommt. Wie der Gutachter Dr. AA... zu Recht ausgeführt hat, kommt erst nach dieser „Bereinigung“ für die insgesamt erbrachte Komplexleistung der Steigerungssatz zur Anwendung. b) Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des angegriffenen Urteils zeigt der Kläger auch nicht mit seinem Zulassungsvortrag auf, das Verwaltungsgericht habe in seinem Fall zu Unrecht die analoge Abrechnung der GOÄ-Nr. 2756 („Ausschälung der Nebenschilddrüse (Parathyreoektomie)“) neben der GOÄ-Nr. 2755 („Entfernung der Kropfgeschwulst oder Teilresektion der Schilddrüse“) für unzulässig erachtet. Das Verwaltungsgericht hat hierzu unter Bezugnahme auf die Kommentierung von Brück zu GOÄ-Nr. 2756 (Rn. 1) ausgefügt, eine Ektomie (im Sinne der GOÄ-Nr. 2756) bezeichne das Herausschneiden bzw. die vollständige operative Entfernung der Nebenschilddrüse. Die bloße Identifizierung bzw. Darstellung von Epithelkörperchen im Rahmen einer Schilddrüsenoperation (nach GOÄ-Nr. 2755) erfülle hingegen nicht den Leistungsinhalt der GOÄ-Nr. 2756. Vorliegend habe der behandelnde Arzt zwar ausweislich der Stellungnahme des Klinikums S... vom 29.12.2021 aufgrund der besonderen anatomischen Verhältnisse links und rechts sowohl für die obere als auch für die untere Nebenschilddrüse eine aufwändige und schwierige Präparation vorgenommen, um die feine Gefäßversorgung der Nebenschilddrüse aus der Schilddrüsenkapsel auszuschälen und zu erhalten. Öffentlich zugänglichen Quellen sei allerdings zu entnehmen, dass die Nebenschilddrüsen auch bei totaler Thyreoidektomie (vollständiger Entfernung der Schilddrüse) grundsätzlich geschont und erhalten werden sollten. Zu diesem Ergebnis komme auch das von der Beklagten eingeholte Gutachten vom 17.01.2022, auf das sich das Gericht insoweit stütze. Danach habe der Operateur bei der Schilddrüsenentfernung darauf zu achten, möglichst alle Epithelkörperchen, mindestens jedoch eines, sicher zu identifizieren und an Ort und Stelle zu belassen. Abstrakt-generell betrachtet handele es sich hierbei somit um einen methodisch notwendigen Einzelschritt zur Erreichung des Ziels der Entfernung der Schilddrüse. Die alleinige Präparation der Nebenschilddrüsen stelle also keine eigenständige Zielleistung im Sinne der Gebührenordnung für Ärzte dar und könne nicht gesondert nach GOÄ-Nr. 2756 analog abgerechnet werden. Dies stehe auch im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, wonach Maßnahmen, die ohne eigene medizinische Indikation durchgeführt würden, um benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen, nicht gesondert berechnungsfähig seien (vgl. BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 - juris Rn. 14). Das Urteil des Landgerichts Osnabrück vom 04.05.2012 (- 2 S 418/11 - juris), in dem die viermalige Abrechnung der GOÄ-Nr. 2756 für die Freilegung von vier Nebenschilddrüsen anerkannt worden sei, gebiete keine abweichende Beurteilung. Denn diesem Urteil habe ein anderer Sachverhalt zugrunde gelegen. In dem vom Landgericht Osnabrück entschiedenen Fall sei eine vergrößerte Nebenschilddrüse vollständig entfernt worden, die erst während der Operation durch Präparation habe identifiziert werden müssen. Soweit das Landgericht Osnabrück entgegen dem Wortlaut der Gebührenordnung für Ärzte die bloße Darstellung einer Nebenschilddrüse analog GOÄ-Nr. 2756 für berechnungsfähig halte, sei dem nicht zu folgen, wie auch das Verwaltungsgericht Köln im Urteil vom 20.11.2019 (- 1 K 12306/17- juris Rn. 31 f.) zu Recht entschieden habe. aa) Ohne Erfolg hält der Kläger diesen Ausführungen des Verwaltungsgerichts entgegen, die in seinem individuellen Fall gegebene besondere anatomische Situation rechtfertige bei kompletter Schilddrüsenlappenentfernung eine Abrechnung nach GOÄ-Nr. 2756 analog. Denn die Nebenschilddrüsen hätten bei ihm innerhalb der Schilddrüsenkapsel gelegen. Aufgrund dieser besonderen anatomischen Situation sei auf der linken und rechten Seite sowohl für die obere als auch für die untere Nebenschilddrüse eine aufwändige und schwierige Präparation erforderlich gewesen, um die feine Gefäßversorgung der Nebenschilddrüse aus der Schilddrüsenkapsel auszuschälen und zu erhalten. Eine medizinische Indikation für eine Leistung nach GOÄ-Nr. 2756 analog habe somit vorgelegen. Mit diesem Vorbringen vermag der Kläger ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des angegriffenen Urteils nicht aufzuzeigen. Denn individuelle anatomische Gegebenheiten sind für die Abrechenbarkeit der Gebührennummer 2756 (analog) unerheblich. Ob eine ärztliche Leistung als selbständige Leistung im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ berechnungsfähig ist, richtet sich nicht nur nach den konkreten Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst, sondern vor allem nach der allgemeinen Regelung des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes werden in den Allgemeinen Bestimmungen, die dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellt sind, näher verdeutlich. Danach sind zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich und diese Einzelschritte können, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen (BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 - BGHZ 177, 43, juris Rn. 6; BVerwG, Urteil vom 05.03.2021 - 5 C 8.19 - juris Rn. 16 zu der entsprechenden Vorschrift des § 4 Abs. 2 Satz 2 und 3 GOZ; VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris Rn. 17 und vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris Rn. 18). Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist nach ständiger Rechtsprechung - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - nicht der konkrete Einzelfall zu betrachten, sondern ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Dies ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Absatz 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind. Hieraus sowie aus der sehr differenzierten punktmäßigen Bewertung wird deutlich, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen hatte, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis („Methode“) ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört (zum Ganzen BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 - BGHZ 177, 43, juris Rn. 9; BVerwG, Urteil vom 05.03.2021 - 5 C 8.19 - juris Rn. 18 zu § 4 Abs. 2 Satz 2 und 3 GOZ; VGH Baden-Württemberg, Urteile vom 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris Rn. 18 und vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris Rn. 19). Der Kläger ist mit seinem Zulassungsvorbringen nicht substantiiert der Feststellung im angegriffenen Urteil entgegengetreten, dass es bei einer Thyreoidektomie typischerweise methodisch notwendig ist, die Nebenschilddrüsen darzustellen, um diese nicht zu verletzen. Er beruft sich in seiner Antragsschrift vielmehr auf besondere individuelle Umstände, nämlich die in seinem Fall außergewöhnliche Lage der Nebenschilddrüsen innerhalb der Schilddrüsenkapsel. Diese besonderen individuellen anatomischen Gegebenheiten können zwar eine besondere Schwierigkeit der ärztlichen Leistung und einen erhöhten Zeitaufwand zur Folge haben und deshalb gemäß § 5 Abs. 2 GOÄ einen erhöhten Steigerungssatz rechtfertigen. Für die abstrakt-generell zu beurteilende Frage, ob die in einer Gebührennummer (hier: GOÄ-Nr. 2756 analog) beschriebene ärztliche Leistung methodisch notwendigerweise oder typischerweise anfällt, um eine in einer anderen Gebührennummer (hier: GOÄ-Nr. 2755) beschriebene Zielleistung erbringen zu können, sind sie indes ohne Relevanz. bb) Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung vermag der Kläger auch nicht mit seinem weiteren Zulassungsvorbringen zu begründen, mit dem er dem Urteil des Verwaltungsgerichts zwar insoweit beipflichtet, dass sich der Sachverhalt, der dem Urteil des Landgerichts Osnabrück vom 04.05.2012 - 2 S 418/11 - zugrunde gelegen hat, in der Tat von dem Sachverhalt in seinem Fall unterscheidet, jedoch vorträgt, die Schlussfolgerungen des Landgerichts Osnabrück seien auf seinen Fall dennoch übertragbar. Denn mit diesem Zulassungsvorbringen stellt er der Auffassung des Verwaltungsgerichts lediglich seine eigene Ansicht gegenüber, ohne sich den Darlegungsanforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO entsprechend mit den diesbezüglichen Ausführungen im angegriffenen Urteil auseinanderzusetzen. 2. Die Berufung ist auch nicht wegen einer grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (vgl. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO) zuzulassen. Grundsätzliche Bedeutung kommt einer Rechtssache nur zu, wenn für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts eine fallübergreifende, bisher noch nicht grundsätzlich geklärte konkrete Rechts- oder Tatsachenfrage von Bedeutung war, die auch für die Entscheidung in einem Berufungsverfahren erheblich wäre und deren Klärung im Interesse der Rechtseinheit oder Rechtsfortbildung geboten erscheint (vgl. BVerwG, Urteil vom 31.07.1984 - 9 C 46.84 - juris Rn. 12 ff., Beschluss vom 02.10.1961 - VIII B 78.61 - BVerwGE 13, 90, 91 f.; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 28.05.2007 - A 16 S 1388/97 - AuAS 1997, 261, Beschluss vom 18.01.2007 - 13 S 1576/06 - juris Rn. 2). Dabei hat der Zulassungsantragsteller die Rechts- oder Tatsachenfrage, die grundsätzlich geklärt werden soll, zu bezeichnen und zu formulieren. In diesem Zusammenhang ist substantiiert zu begründen, warum sie für grundsätzlich, klärungsfähig und klärungsbedürftig gehalten wird und worin die allgemeine, über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung bestehen soll (vgl. BVerwG, Beschluss vom 10.11.2011 - 5 B 29.11 - juris Rn. 2; Stuhlfauth in Bader u.a., VwGO, 8. Aufl., § 124a Rn. 85). Ferner ist darzulegen, weshalb die Rechts- oder Tatsachenfrage entscheidungserheblich und ihre Klärung im Berufungsverfahren zu erwarten ist (VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 22.01.1999 - 7 S 2408/98 - juris Rn. 4; Schenke in Kopp/Schenke, VwGO, 28. Aufl., § 124a Rn. 54). Vorliegend hat der Kläger bereits nicht den Darlegungsanforderungen entsprechend eine Frage formuliert, die grundsätzlich geklärt werden soll. Selbst wenn davon auszugehen wäre, dass er mit seinem Zulassungsvorbringen sinngemäß die Fragen aufgeworfen hat, 1. ob bei einer beidseitigen Schilddrüsenresektion bei doppelter Berechnung der GOÄ-Nr. 2755 mit dem 3,5-fachen Steigerungssatz auch die einfache Eröffnungsleistung nach GOÄ-Nr. 2803 mit dem 3,5-fachen Satz und nicht nur mit dem 2,3-fachen Satz in Abzug zu bringen ist und 2. ob im Fall des Vorliegens einer besonderen anatomischen Situation bei einer beidseitigen Schilddrüsenresektion zusätzlich zu der GOÄ-Nr. 2755 die GOÄ-Nr. 2756 analog berechnungsfähig ist, hat die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung. Denn diese Fragen sind eindeutig zu beantworten und bedürfen keiner Klärung in einem Berufungsverfahren. Der Senat verweist hierzu auf die Ausführungen unter 1. Dort ist dargelegt worden, dass bei einer beidseitigen Schilddrüsenresektion bei doppelter Berechnung der GOÄ-Nr. 2755 mit dem 3,5-fachen Steigerungssatz auch die einfache Eröffnungsleistung nach GOÄ-Nr. 2803 mit dem 3,5-fachen Satz und nicht nur mit dem 2,3-fachen Satz in Abzug zu bringen ist. Auch wurde dort ausgeführt, dass individuell-anatomische Besonderheiten für die Berechnungsfähigkeit der GOÄ-Nr. 2756 analog nicht relevant sind. 3. Schließlich kommt eine Berufungszulassung wegen besonderer tatsächlicher oder rechtlicher Schwierigkeiten im Sinne gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO nicht in Betracht. Denn die Antragsschrift benennt diese Vorschrift nur, ohne die Darlegungsanforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO zu begründen, warum die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung aus diesem Grund vorliegen sollten. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 63 Abs. 2, § 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG. Die Entscheidung ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO).