6 A 3029/04

Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Das beklagte Land trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 v.H. des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 v.H. des zu vollstreckenden Betrages leistet. Die Revision wird nicht zugelassen. 1 Tatbestand: 2 Der Kläger steht als Oberstudienrat im Schuldienst des beklagten Landes. 3 Unter dem 2. Dezember 2002 beantragte er bei der Bezirksregierung E. Beihilfe für Aufwendungen, die ihm auf Grund einer Rechnung der Zahnärzte Dres. C. vom 28. November 2002 für die Behandlung seiner Tochter B. -L. entstanden waren. 4 Mit Bescheid vom 10. Dezember 2002 gewährte die Bezirksregierung E. auf den Rechnungsbetrag von 2.294,05 Euro eine Beihilfe in Höhe von 1.251,05 Euro. Dabei legte sie einen beihilfefähigen Betrag von 1.563,81 Euro und einen Bemessungssatz von 80 v.H. zu Grunde. Im Übrigen lehnte sie den Antrag des Klägers ab. 5 Hiergegen erhob der Kläger unter dem 14. April 2003 Widerspruch. Die Bezirksregierung E. half dem Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 4. Juni 2003 nur teilweise ab; mit Änderungsbescheiden vom 5. und 12. Juni 2003 erhöhte sie die Beihilfe nachträglich um 56,92 Euro und 170,75 Euro. 6 Am 4. Juli 2003 hat der Kläger Klage erhoben. Er hat u.a. geltend gemacht, dass er auch für zwei in der Rechnung enthaltene Positionen nach Nummer 2583 der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - ("Neurolyse, als selbständige Leistung") Anspruch auf Beihilfe habe. 7 Der Kläger hat beantragt, 8 das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 10. Dezember 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. Juni 2003, geändert durch Bescheide vom 5. und 12. Juni 2003, zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 356,53 Euro zu zahlen. 9 Das beklagte Land hat beantragt, 10 die Klage abzuweisen, 11 und hat insoweit vorgetragen: Der Kläger habe keinen weitergehenden Beihilfeanspruch. Die ihm in Rechnung gestellten Leistungen nach Nummer 2583 GOÄ seien nicht beihilfefähig. Er habe bereits Beihilfe für Leistungen nach Nummer 2650 GOÄ ("Entfernung eines extrem verlagerten oder retinierten Zahnes durch umfangreiche Osteotomie bei gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen") erhalten. Die im Zusammenhang mit diesen Eingriffen vorgenommenen Neurolysen seien daneben nicht gesondert abrechenbar. 12 Das Verwaltungsgericht hat das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung der angefochtenen Bescheide verpflichtet, dem Kläger im Hinblick auf die in der Rechnung vom 28. November 2002 enthaltenen Positionen nach Nummer 2583 GOÄ eine weitere Beihilfe in Höhe von 198,19 Euro zu gewähren. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Beihilfenverordnung NRW (BVO) seien in Krankheitsfällen die notwendigen Aufwendungen zur Wiedererlangung der Gesundheit in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Frage der Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen bemesse sich grundsätzlich abschließend nach Maßgabe der einschlägigen Gebührenordnungen. Danach sei es zulässig, Neurolysen im Sinne der Nummer 2583 GOÄ neben Zahnextraktionen im Sinne der Nummer 2650 GOÄ abzurechnen. Beide Leistungen könnten nebeneinander medizinisch notwendig werden, müssten es aber nicht. Nach Nummer 2.1 des Erlasses des Finanzministeriums NRW vom 10. Dezember 1997 - B 3100 - 3.1.6 - IV A 4 -, MBl. NRW. 1998 S. 36, seien zwar Neurolysen, die im Zusammenhang mit anderen operativen Eingriffen anfielen, als Bestandteil der Hauptleistung anzusehen und daneben nicht gesondert berechnungsfähig. Dies gelte jedoch nur, wenn zwischen beiden Leistungen ein "sehr enger sachlicher und räumlicher Zusammenhang" bestehe. Daran fehle es hier. Dass Neurolysen kein Bestandteil einer Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ sein könnten, ergebe sich auch aus der punktemäßigen Bewertung beider Leistungen. Eine Neurolyse im Sinne der Nummer 2583 GOÄ sei mit 924 Punkten bewertet, eine Zahnextraktion im Sinne der Nummer 2650 GOÄ nur mit 740 Punkten. Folgte man der Ansicht des beklagten Landes, dass beide Leistungen nicht nebeneinander abrechenbar seien, ergäbe sich die Ungereimtheit, dass bei einer Zahnextraktion und zusätzlicher Neurolyse insgesamt geringere Gebühren anfielen als bei einer alleinigen Neurolyse. Die weitergehende Klage sei unbegründet. 13 Mit der vom Senat zugelassenen Berufung macht das beklagte Land geltend: Der Kläger habe keinen Anspruch auf Beihilfe für die in Rede stehenden Neurolysen. Einem solchen Anspruch stehe das Zielleistungsprinzip der GOÄ entgegen. Danach seien nur selbständige Leistungen abrechenbar, also Leistungen, die eigenständig medizinisch indiziert seien. Für die Neurolysen habe es im vorliegenden Fall keine eigenständige medizinische Indikation gegeben. Sie seien lediglich als flankierende Maßnahmen im Zusammenhang mit Zahnextraktionen nach Nummer 2650 GOÄ vorgenommen worden. Nummer 2650 GOÄ enthalte den ausdrücklichen Zusatz "bei gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen". Zu den bei einer Zahnextraktion gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen zählten auch benachbarte Nervenbahnen. Maßnahmen zur Schonung dieser Nervenbahnen etwa in Form einer Neurolyse seien bei einer Leistung nach Nummer 2650 GOÄ regelmäßig notwendig und in dem entsprechenden Gebührensatz bereits enthalten. Dass die Neurolyse nach Nummer 2583 GOÄ höher bewertet sei als die Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ, sei unbeachtlich. Im Rahmen einer pauschalierenden Betrachtungsweise, wie sie auch für das Zielleistungsprinzip kennzeichnend sei, seien derartige Ungleichgewichte im Einzelfall hinzunehmen. Im Übrigen werde auch in dem o.a. Erlass des Finanzministeriums vom 10. Dezember 1997 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Neurolyse nur dann gesondert nach Nummer 2583 GOÄ abrechenbar sei, wenn sie als selbständige Leistung erbracht werde und nicht im Zusammenhang mit anderen operativen Eingriffen. Der vom Verwaltungsgericht in Abrede gestellte "sehr enge und räumliche Zusammenhang" zwischen beiden Leistungen bestehe im vorliegenden Fall sehr wohl. Die Neurolysen seien für die Zahnextraktionen notwendig gewesen; beide Leistungen seien in einer Sitzung erbracht worden. 14 Das beklagte Land beantragt, 15 das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen. 16 Der Kläger beantragt, 17 die Berufung zurückzuweisen. 18 Er trägt ergänzend zu seinem bisherigen Vorbringen vor: Das Zielleistungsprinzip stehe einer Abrechnung der Neurolysen im vorliegenden Fall nicht entgegen. Mit der Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ und der Neurolyse nach Nummer 2583 GOÄ würden jeweils selbständige Ziele verfolgt. In den sehr seltenen Ausnahmefällen, in denen im Zusammenhang mit einer Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ eine Neurolyse vorgenommen werden müsse, gebe diese der Behandlung das überwiegende Gepräge. Denn es handele sich bei ihr um einen hochkomplizierten, technisch äußerst anspruchsvollen und schwierigen sowie sehr zeitaufwendigen Eingriff. Die Neurolyse könne in diesen Fällen nicht lediglich als unselbständiger Zwischenschritt zur Zahnextraktion angesehen werden. Dies werde auch bei einem Vergleich der punktemäßigen Bewertung beider Leistungen deutlich. 19 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Streitakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Bezirksregierung E. Bezug genommen. 20 E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e : 21 Die zulässige Berufung ist unbegründet. 22 Der Bescheid der Bezirksregierung E. vom 10. Dezember 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. Juni 2003, geändert durch Bescheide vom 5. und 12. Juni 2003, ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit darin die Gewährung einer Beihilfe für die in der Rechnung der Zahnärzte Dres. C. vom 28. November 2002 aufgeführten beiden Positionen "Neurolyse - Nervus lingualis" im Bereich 35-38 und 48-45 abgelehnt worden ist (§ 113 Abs. 5 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -). Der Kläger hat insoweit einen Anspruch auf Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 198,19 Euro. 23 Gemäß § 3 Abs. 1 der Beihilfenverordnung (BVO) sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang u.a. in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit. Dass die in Rede stehenden Neurolysen im Rahmen der Zahnbehandlung der Tochter des Klägers medizinisch erforderlich waren, ist unstreitig. Die vom Kläger hierfür erbrachten Aufwendungen waren auch im Übrigen notwendig und vom Umfang her angemessen. 24 Die Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit in Bezug auf Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen beurteilt sich nach Maßgabe der für die Abrechnung dieser Leistungen einschlägigen Gebührenordnungen, hier nach der GOÄ. Damit setzt die Beihilfefähigkeit grundsätzlich voraus, dass der Arzt oder Zahnarzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat. Dies ist verwaltungsgerichtlich voll überprüfbar. 25 Vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10.95 -, in: Nordrhein-Westfälische Verwaltungsblätter (NWVBl) 1996, 423. 26 Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ darf ein Arzt nur für selbständige Leistungen Gebühren berechnen. Für Leistungen, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sind, dürfen dagegen nach § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ keine gesonderten Gebühren angesetzt werden. Dieses sog. Zielleistungsprinzip wird in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ für operative Leistungen - wie hier - besonders hervorgehoben. Danach sind auch operative Einzelschritte, die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendig sind, nicht gesondert abrechenbar. Für Neurolysen wird in Nummer 2583 GOÄ ausdrücklich erwähnt, dass sie nur "als selbständige Leistung" abrechenbar sind. 27 Bei einer Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ ist die Neurolyse weder ein im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ methodisch notwendiger Einzelschritt noch Bestandteil oder eine besondere Ausführung der Zahnextraktion. Methodisch notwendig bzw. Bestandteil einer anderen Leistung ist ein Einzelschritt nur dann, wenn er immer oder jedenfalls typischerweise in unmittelbarem Zusammenhang mit der umfassenderen Leistung erbracht wird. 28 Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 24. August 1994 - 6 A 2408/91 -, m.w.N., bestätigt durch BVerwG, Urteil vom 21. September 1995 - 2 C 33.94 -, in: NWVBl 1996, 100, sowie vom 18. Januar 1995 - 12 A 841/92 -, in: NWVBl 1995, 347, bestätigt durch BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10/95 -, a.a.O.; so offenbar auch Bundessozialgericht, Urteil vom 25. August 1999 - B 6 KA 57/98 R -, in: Medizinrecht 2000, 201; in Bezug auf Neurolysen ausdrücklich auch Amtsgericht Düsseldorf, Urteil vom 5. Dezember 2005 - 39 C 15279/04 -; a.A. insofern Sozialgericht Kiel, Urteil vom 24. November 2000 - S 13 KA 366/99 -. 29 Bei Zahnextraktionen nach Nummer 2650 GOÄ ist eine Neurolyse in der Regel nicht erforderlich. Mit Rücksicht auf die bei derartigen Eingriffen "gefährdeten 30 anatomischen Nachbarstrukturen", zu denen auch benachbarte Nervenbahnen gehören können, wird zwar eine besondere Vorsicht bei der Behandlung geboten sein; es bedarf jedoch nicht immer oder typischerweise besonderer zusätzlicher Schutzmaßnahmen in Form von Neurolysen. Der Kläger hat unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe vom 29. August 2006 nachvollziehbar ausgeführt, dass eine Neurolyse bei Zahnextraktionen nach Nummer 2650 GOÄ nur in sehr seltenen Fällen erforderlich wird, etwa wenn die Wurzel des zu ziehenden Zahns im Unterkiefer einen Nerv umschlingt oder dieser Nerv an die Zahnwurzel angelagert ist. An der tatsächlichen Richtigkeit dieser Darstellung bestehen keine Zweifel. In der Berufungsverhandlung ist die Stellungnahme der Zahnärztekammer und deren Bedeutung für die Beurteilung des Streitfalls besonders herausgestellt worden. Auch in diesem Zusammenhang hat das beklagte Land wie zuvor bereits schriftsätzlich die tatsächlichen Angaben der Zahnärztekammer nicht in Frage gestellt. Ausgehend davon kann es sich, wenn im Einzelfall anlässlich einer Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ eine Neurolyse erforderlich wird, weder um einen methodisch notwendigen Einzelschritt noch um einen Bestandteil oder eine besondere Ausführung der Extraktion handeln, vielmehr geht es in solchen Fällen um eine selbständige Leistung. 31 Die vom beklagten Land angeführte Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, 32 Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03 -, in: BGHZ 159, 142, 33 steht hierzu nicht im Widerspruch. Nach dieser Rechtsprechung ist eine Neurolyse nur dann als selbständige Leistung anzusehen und damit gesondert nach Nummer 2583 GOÄ abrechenbar, wenn sie eigenständig medizinisch indiziert ist. 34 Eine solche eigenständige medizinische Indikation lag im vorliegenden Fall vor. Zwar war die Neurolyse nicht das eigentliche Behandlungsziel. Jedoch kann auch eine im Einzelfall gebotene Vorarbeit auf dem Weg zum eigentlichen Behandlungsziel eigenständig medizinisch indiziert sein. Dies hängt davon ab, ob es sich um einen im Sinne des § 4 Abs. 2a GOÄ methodisch notwendigen Einzelschritt bzw. um einen Bestandteil einer anderen Leistung handelt oder nicht: Stellt die Neurolyse einen methodisch notwendigen Einzelschritt zur Erbringung der operativen Hauptleistung oder nur einen Bestandteil davon dar, kann sie nicht eigenständig medizinisch indiziert sein. Stellt sie hingegen keinen solchen methodisch notwendigen Einzelschritt bzw. Bestandteil dar, weil sie nicht immer oder jedenfalls nicht typischerweise in unmittelbarem Zusammenhang mit der operativen Hauptleistung erbracht wird, so muss sie - wenn sie gleichwohl erforderlich wird - auch eigenständig medizinisch indiziert sein. Im vorliegenden Fall ergab sich die eigenständige medizinische Indikation der Neurolysen daraus, dass ohne vorherige Neurolysen eine Verletzung des nervus lingualis drohte. Neben das eigentliche Behandlungsziel, das in der Zahnextraktion lag, trat damit als weiteres Behandlungsziel der Schutz des nervus lingualis. Dass dies im Einzelfall so sein kann, etwa bei einem anatomisch besonders nahen Verlauf dieses Nervs an den Zahnwurzeln, ist der o.a. Stellungnahme der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe vom 29. August 2006 zu entnehmen. Dass auch der konkrete Streitfall so gelagert war, folgt - wie schon eingangs hervorgehoben - daraus, dass die medizinische Notwendigkeit der Neurolysen zwischen den Prozessbeteiligten zu keinem Zeitpunkt im Streit war. 35 Soweit der BGH in seinem o.a. Urteil vom 13. Mai 2004 ausgeführt hat, der in dem dort entschiedenen Fall herangezogene Sachverständige habe, "wenn auch unter Hinweis auf eine aus seiner Sicht suggestive Fragestellung, eingeräumt, dass man als selbständige Leistung nur eine solche ansehen könne, die wegen einer eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen werde, und nicht, um beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen", hat er damit konkrete allgemeingültige Kriterien für die Annahme einer "eigenständigen medizinischen Indikation" nicht aufgestellt. Dass medizinische Leistungen, die dazu dienen, im Zusammenhang mit einer Operation benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen, ungeachtet der konkreten Umstände niemals eigenständig medizinisch indiziert sind, lässt sich den Ausführungen des BGH nicht entnehmen. 36 Dass eine Neurolyse nach Nummer 2583 GOÄ kein methodisch notwendiger Einzelschritt bei einer Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ ist, sondern nur im Einzelfall bei eigenständiger medizinischer Indikation erforderlich wird, wird auch durch die punktmäßige Bewertung beider Leistungen bestätigt. Die Zahnextraktion nach Nummer 2650 GOÄ ist mit 740 Punkten bewertet, die Neurolyse nach Nummer 2583 GOÄ dagegen mit 924 Punkten. Es kann dahinstehen, ob eine Leistung von vornherein nur dann im Sinne des § 4 Abs. 2 und 2a GOÄ Bestandteil einer anderen (umfassenderen) Leistung sein kann, wenn sie punktmäßig niedriger bewertet ist. 37 So OVG NRW, Urteil vom 18. Januar 1995 - 12 A 841/92 -, a.a.O. 38 Jedenfalls stellt die punktmäßige Bewertung ein zusätzliches Indiz für die Selbständigkeit oder Unselbständigkeit einer Leistung dar. 39 Vgl. hierzu auch BGH, Urteil vom 16. März 2006 - III ZR 217/05 -, in: Neue Juristische Wochenschrift-Rechtsprechungsreport 2006, 919. 40 Das Verwaltungsgericht hat in diesem Zusammenhang zu Recht auf die sich bei Zugrundelegung der Rechtsansicht des beklagten Landes ergebende Ungereimtheit hingewiesen, dass bei einer Zahnextraktion und zusätzlicher Neurolyse insgesamt geringere zahnärztliche Gebühren anfielen als im Falle einer alleinigen Neurolyse. 41 Der o.a. Runderlass des Finanzministeriums NRW vom 10. Dezember 1997 ist für die Entscheidung der vorliegenden gebührenrechtlichen Streitfrage letztlich nicht maßgeblich. Die in ihm enthaltenen "Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht" entfalten für das verwaltungsgerichtliche Verfahren keine Bindungswirkung. Der Erlassgeber hat insoweit keinen eigenen Ermessens- oder Beurteilungsspielraum. 42 Abgesehen davon bestätigen diese Hinweise die hier vertretene Auffassung. Nach Nummer 2.1 Satz 3 der Hinweise sind Neurolysen, die "im Zusammenhang mit anderen operativen Eingriffen anfallen", Bestandteil der Hauptleistung und daneben nicht gesondert berechnungsfähig. Der Erlassgeber verweist insoweit beispielhaft auf die operativen Eingriffe nach den Nummern 2565 und 2566 GOÄ. Das sind Eingriffe, die - wie der Kläger unter Bezugnahme auf die o.a. Stellungnahme der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe vom 29. August 2006 nachvollziehbar ausgeführt hat - zwingend eine Neurolyse erforderlich machen. Auch punktmäßig sind diese Eingriffe deutlich höher bewertet als eine Neurolyse. 43 Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 10, § 711 der Zivilprozessordnung. 44 Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO und des § 127 des Beamtenrechtsrahmengesetzes hierfür nicht gegeben sind. 45