6 K 2312/97

Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres Bescheides vom 21. November 1996 und des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 1997 verpflichtet, dem Kläger die beantragte Genehmigung für die Abhaltung der gynäkologischen Sprechstunde in E. zu erteilen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet. T a t b e s t a n d Der Kläger, der in E. wohnhaft ist, ist niedergelassener Gynäkologe. Seit 1992 betreibt er eine gynäkologische Praxis in I. . Unter dem 20. Juni 1996 beantragte er bei der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, die den Antrag an die Beklagte weiterleitete, die Erteilung einer Genehmigung für die Abhaltung einer gynäkologischen Sprechstunde in E. . Dazu führte er aus: E. weise ca. 13.000 Einwohner auf. Ein weiterer Gynäkologe sei dort nicht ansässig, so daß Patienten Frauenärzte in den umliegenden Städten und Gemeinden aufsuchen müßten. Er habe ausreichend Zeit, zweimal in der Woche nachmittags eine Sprechstunde in E. abzuhalten, weil seine Praxis in I. im Vergleich zu anderen Praxen nur eine Behandlungsscheinzahl von ca. 60 % aufweise. Mit Bescheid vom 21. November 1996 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Ein Bedarf für eine frauenärztliche Sprechstunde in E. sei nicht feststellbar, weil der Zulassungsausschuß der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk N. in seiner Sitzung am 24. Oktober 1996 einen Frauenarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen habe. Da dieser seine Praxis zum 2. Januar 1997 aufnehme, sei die vertragsärztliche Versorgung auf dem Gebiet der Gynäkologie in E. sichergestellt. Gegen den Bescheid erhob der Kläger unter dem 2. Dezember 1996 Widerspruch: Daß Bedarf für eine gynäkologische Sprechstunde bestehe, zeige sich bereits daran, daß einem weiteren Gynäkologen die vertragsärztliche Genehmigung für eine Praxiseröffung in E. erteilt worden sei. Obwohl dieser Gynäkologe in der Folgezeit seine Praxis nicht in E. eröffnete, verneinten sowohl die Kassenärztliche Vereinigung als auch der Verwaltungsbezirk N. der Beklagten in einer weiteren, von der Beklagten eingeholten Stellungnahme einen Bedarf für die Abhaltung einer gynäkologischen Sprechstunde in E. . Mit Widerspruchsbescheid vom 30. Juni 1997 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte dazu aus: Ungeachtet der Zulassung eines weiteren Gynäkologen im Planungsbezirk X. bestehe kein Bedarf für die Abhaltung einer gynäkologischen Sprechstunde, weil die vertragsärztliche Versorgung auch ohne eine solche sichergestellt sei. Den in E. wohnenden Patienten sei es ohne weiteres möglich, gynäkologische Praxen in den Umlandgemeinden aufzusuchen. Der Kläger hat am 17. Juli 1997 Klage erhoben, zu deren Begründung er sein Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren wiederholt und ergänzend vorträgt: Er habe in den Jahren 1995 918 Patienten und 1996 840 Patienten aus E. behandelt. Diese Zahlen zeigten bereits, daß ein Bedarf für eine gynäkologische Sprechstunde bestehe. Die verkehrsmäßige Anbindung von E. an kleinere Umlandgemeinden sei nur unzureichend, so daß es nicht ohne weiteres möglich sei, dort gynäkologische Praxen aufzusuchen. Größere Städte, wie I. und N. -J. , wo die Anbindung besser sei, seien zu weit entfernt. Im übrigen sei mittlerweile einem weiterem Gynäkologen die vertragsärztliche Zulassung für E. erteilt worden, dieser habe seinen Praxissitz jedoch nach F. verlegt. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 21. November 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 1997 zu verpflichten, ihm die beantragte Genehmigung für die Abhaltung einer gynäkologischen Zweitsprechstunde in E. zu erteilen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung verweist sie auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide. Im übrigen trägt sie vor: Bei der vorzunehmenden Bedürfnisprüfung bestehe ein Ermessensspielraum, der in nicht zu beanstandener Weise ausgeübt worden sei. Bei der Erteilung der Genehmigung sei zu berücksichtigen, daß die beantragte Genehmigung auch die Kassenärztliche Vereinigung verpflichte. Ein Rechtsanspruch sei daher nur dann zu bejahen, wenn eine angemessene vertragsärztliche Versorgung am Ort der Sprechstunde allein dadurch erreicht werden könne, daß ein Vertragsarzt zusätzlich zu seiner Tätigkeit am eigentlichen Vertragsarztsitz dort Sprechstunden abhalte. Diese Voraussetzungen seien jedoch nicht gegeben. Soweit zwischenzeitlich einem weiterem Gynäkologen eine Zulassung erteilt worden sei, sei dies unabhängig vom einem tatsächlichen Bedarf geschehen. Der Arzt habe vielmehr einen Rechtsanspruch auf die vertragsärztliche Zulassung gehabt. Die Stadt E. erreiche zwar mit einer Einwohnerzahl von nunmehr 13.807 die Meßzahl von 12.525 Einwohnern für die Bejahung eines kassenärztlichen Bedarfs. Der Gesamtplanungsbereich X. sei jedoch wegen einer Überversorgung für die vertragsärztliche Zulassung von Gynäkologen gesperrt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e Die Klage, über die die Kammer mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 101 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO)), hat Erfolg. Dem Kläger steht ein Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung nach § 18 Abs. 1 Satz 2 der Berufsordnung der Ärztekammer-Westfalen-Lippe (BO) vom 21. März 1998/ 24. April 1999 (MBl. NW 1999, S. 1072) in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) für die Ausübung einer gynäkologischen Sprechstunde in E. an wöchentlich zwei Nachmittagen zu. Vgl. gleichlautend die Altfassung des 13 Abs. 3 Satz 2 BO vom 29. Mai 1995 (MBl. NW, 1995, S. 938) in der Fassung vom 25. November 1995 (MBl. NW, 1996, S. 347) Gemäß § 18 Abs. 1 Satz 2 BO kann die Beklagte die Genehmigung für eine Zweigpraxis (Sprechstunde) erteilen, soweit es die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Bevölkerung erfordert. § 18 Abs. 1 Satz 2 BO begründet eine Ausnahme von dem Grundsatz des § 18 Abs. 1 Satz 1 BO, wonach es einem Arzt nicht gestattet ist, an mehreren Stellen Sprechstunden abzuhalten. Bei den auf Grundlage des § 32 Nr. 2 des Heilberufsgesetzes Nordrhein-Westfalen (HeilBG) vom 27. April 1994 (GV. NW 1994, S. 204) erlassenen Regelungen in § 18 Abs. 1 BO handelt es sich um solche zur Berufsausübung, an deren Verfassungsmäßigkeit keine Bedenken bestehen. Sie sind durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls getragen und verletzen weder das Übermaßverbot, noch schränken sie die ärztliche Niederlassungsfreiheit unzumutbar ein. Durch den in § 18 Abs. 1 Satz 1 BO festgeschriebenen Grundsatz, daß die Ausübung des ärztlichen Berufes an den Ort der Niederlassung gebunden ist, soll im Interesse der Patienten sichergestellt werden, daß ein Arzt räumlich erreichbar ist. Die wirkungsvolle Ausübung ärztlicher Tätigkeit ist nicht nur vom persönlichen Wissen und Können des Arztes abhängig, sondern auch vom Vorhandensein entsprechend eingerichteter Räume und Instrumente. Die unbeschränkte Zulassung von Sprechstundenausübung an verschiedenen Orten würde daher zwangsläufig zu einer Qualitätsverminderung ärztlicher Tätigkeiten führen. Vgl. Narr, Ärztliches Berufsrecht, Stand Januar 1997, B 392. Das grundsätzliche Verbot, an mehreren Stellen Sprechstunden abzuhalten, wird gelockert durch die vorliegend in Rede stehende Ausnahmegenehmigung des § 18 Abs. 1 Satz 2 BO. Die Regelung bringt das Bedürfnis der Bevölkerung nach einem möglichst dichten Netz ärztlicher Versorgungstellen gegenüber dem Bedürfnis der räumlichen Erreichbarkeit der praktizierenden Ärzte zum Ausdruck. Vgl. VG Koblenz, Urteil vom 20. Dezember 1996 - 3 K 3589/95. KO - entsprechend zu § 5 Abs. 2 Satz 2 der BO für Zahnärzte im Land Rheinland-Pfalz. Auf die Erteilung der Ausnahmegenehmigung nach § 18 Abs. 1 Satz 2 BO besteht bei Vorliegen eines Bedürfnisses der Bevölkerung nach ärztlicher Betreuung ein Rechtsanspruch. Insoweit bedarf die Regelung, auch wenn sie als Kann-Bestimmung formuliert ist, mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG einer verfassungskonformen Auslegung. Vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2. Dezember 1997 - 6 A 10649/97. OVG -, VG Koblenz, Urteil vom 20. Dezember 1996 - 3 k 3589/95. KO -; VGH Baden -Württemberg, Urteil vom 20. Mai 1969 - IV 239/68 - ; Narr, a.a.O., Rdnr. B 392; vgl. auch BSG, Urteil vom 20. Dezember 1995 - 6 RKa 55/94 - MedR 1996, S. 473 (476) zur kassenärztlichen Genehmigung einer Zweigpraxis bei feststehender Versorgungslücke, aA.: VG Minden, Urteil vom 17. Februar 1988 - 4 K 1129/87-. Ein Bedürfnis liegt vor, wenn ein ernsthaftes ärztliches Betreuungsinteresse besteht und Belange des am Ort der Hauptniederlassung zu betreuenden Patientenkreises nicht entgegenstehen. Objektive Anhaltspunkte für einen Versorgungsnotstand im Sinne des § 18 Abs. 1 Satz 2 BO können sein die Arztdichte, die Entfernung der Arztsitze untereinander, die Verkehrsverhältnisse in den betreffenden Gebieten usw. Nicht ausschlaggebend sind persönliche und wirtschaftliche Interessen des Arztes. Ein Versorgungsnotstand im Sinne des Kassenarztrechtes ist ebenfalls nicht zu verlangen. Vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2. Dezember 1997 - 6 A 10649/97. A -, VG Koblenz, Urteil vom 20. Dezember 1996 - 3 K 3589/95. KO -; VGH Baden -Württemberg, Urteil vom 20. Mai 1969 - IV 239/68 - ; Narr, a.a.O., Rdnr. B 392. Dies folgt bereits daraus, daß die auf der Grundlage des § 18 Abs. 1 Satz 2 BO erteilte Genehmigung zur Führung einer Zweigpraxis nicht die Berechtigung zur Behandlung bzw. Abrechnung von Kassenpatienten einschließt, da hierfür neben der heilberufsrechtlichen Genehmigung der Ärztekammer eine gesonderte, vor den Sozialgerichten zu erstreitende Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich ist. Vgl. Narr, a.a.O. Rdnr. B 393; BSG, Urteil vom 20. Dezember 1995 , a.a.O.; VG Koblenz, Urteil vom 20. Dezember 1996 - 3 K 3589/95. KO -. Letztere ist strikt zu trennen von der in diesem Rechtsstreit ausschließlich erstrebten heilberufsrechtlichen Genehmigung. Ob eine kassenärztliche Genehmigung erteilt wird, und ob der Kläger ohne eine solche seine Zweigpraxis wirtschaftlich betreiben kann, ist für den vorliegenden Rechtsstreit ohne Belang. Vgl. insoweit auch VG Koblenz, Urteil vom 20. Dezember 1996 - 3 K 3589/95. KO -. Derzeit ist ein ernsthafter ärztlicher Betreuungsbedarf zu bejahen. Hierfür spricht bereits, daß die Meßzahl für den Bedarf eines Gynäkologen nach der Bedarfsplanung für die ambulante vertragsärztliche Versorgung für den Planungsbereich X. , der nach Auskunft der Beklagten bei 12.525 Einwohnern liegt, in E. bereits deutlich überschritten ist. E. weist derzeit eine Einwohnerzahl von über 13.800, mithin mehr als 1.000 Einwohner als erforderlich, auf. Ein Gynäkologe ist bislang jedoch nicht vorhanden. Der Bejahung eines Bedürfnisses steht insoweit auch nicht entgegen, daß der Gesamtplanungsbereich X. insgesamt eine kassenärztliche Überversorgung mit Gynäkologen aufweist, vgl. Westfälisches Ärzteblatt Ausgabe November 1999, S. 43, da vorliegend allein auf ein Betreuungsbedürfnis in E. abzustellen ist, die kassenärztlichen Bedarfsplanungen aber überörtlich ausgerichtet sind und die heilberufsrechtliche Genehmigung einer Zweigpraxis im übrigen - wie bereits ausgeführt - die kassenärztlichen Planungen unberührt läßt. Auch der Umstand, daß bereits zwei Gynäkologen vertragsärztliche Zulassungen für E. erteilt wurden, deutet darauf hin, daß ein Betreuungsbedarf besteht. Daß diese sich, aus welchen Gründen auch immer, letztendlich gegen eine Niederlassung in E. entschieden haben, läßt den Umkehrschluß auf ein fehlendes Betreuungsbedürfnis nicht zu. Es stünde dem Vorliegen eines Betreuungsbedürfnisses insbesondere nicht entgegen, wenn die Niederlassung in E. an wirtschaftlichen Erwägungen gescheitert wäre, denn ein ernsthaftes ärztliches Betreuungsbedürfnisses ist nicht erst dann zu bejahen, wenn sich auch eine Praxisniederlassung in Vollzeit wirtschaftlich rechnen würde. Auch die verkehrsmäßige Anbindung E. an Umlandgemeinden mit gynäkologischen Praxen läßt auf ein ernsthaftes ärztliches Betreuungsinteresse schließen. Die nächstgelegenen gynäkologischen Praxen befinden sich in B. (ca. 12 km), D. , T. (ca. 10 km) und I. (ca. 16 km). Bei der Beurteilung, inwieweit diese Praxen von E. aus verkehrstechnisch zumutbar zu erreichen sind, sind die heutigen Verhältnisse, die geprägt sind von einer großen ärztlichen Versorgungsdichte und einer im Regelfall problemlosen Erreichbarkeit eines Arztes, nicht außer Acht zu lassen. Andererseits ist jedoch zu beachten, daß die Zulassung von Zweigpraxen nicht dem Zweck dient, den Patienten Bequemlichkeiten anzudienen. Letzteres trifft vorliegend indes nicht zu. Aufgrund der ländlichen Struktur E. können gynäkologische Praxen in den Umlandgemeinden in vielen Fällen von den Patientinnen nur mit erheblichem organisatorischen und zeitlichen Aufwand aufgesucht werden. Soweit die Beklagte auf die Anbindung der Umlandgemeinden mit öffentlichen Verkehrsmitteln hinweist, ist zwar zuzugestehen, daß die isolierte Betrachtung der Fahrzeiten (vgl. etwa 9 bzw. 14 Minuten um mit der Bahn von E. nach I. zu gelangen) auf den ersten Blick der Bejahung eines Betreuungsbedürfnisses entgegenstehen könnte. Dabei wird jedoch verkannt, daß zusätzlich zur Fahrzeit mit der Bahn bzw. dem Bus die Strecke bis zum Bahnhof bzw. zur Busstation in E. und am Ankunftsort die Strecke zur Praxis (zu Fuß, mit dem Fahrrad oder dem Taxi) sowie für den Heimweg dieselbe Strecke nochmals zurückzulegen ist. Dabei kommt insbesondere für Frauen aus verstreut liegenden Ortschaften bereits für die Strecke zum Bahnhof in E. ein beträchtlicher Aufwand zustande. Davon, daß der überwiegenden Zahl der Frauen ein PKW zur Verfügung steht, kann ebenfalls nicht ausgegangen werden. Gerade in ländlichen Bereichen ist es häufig so, daß aufgrund der schlechten verkehrsmäßigen Anbindung mit öffentlichen Verkehrsmitteln der Partner seinerseits für den Weg zur Arbeit auf den vorhandenen PKW angewiesen ist und ein weiterer PKW nicht zur Verfügung steht. Viele junge Mädchen, aber auch ältere Frauen sind zudem nicht in Besitz eines Führerscheins. Spontane Besuche des Gynäkologen bei akuten Beschwerden sind daher im Regelfall nur unter Inkaufnahme eines erheblichen Aufwandes möglich. Neben dem zeitlichen und organisatorischen Aufwand für den Arztbesuch in den Umlandgemeinden ist bei der Frage nach einem ernsthaften ärztlichen Betreuungsbedürfnis aber auch zu berücksichtigten, daß sich der Patientenstamm eines Gynäkologen von dem anderer Ärzte unterscheidet. Der Gynäkologe wird vor allem von schwangeren Patientinnen aufgesucht, die auf einen regelmäßigen und insbesondere in den letzten Wochen der Schwangerschaft häufigen Besuch ihres Gynäkologen angewiesen sind. Für diese ist, insbesondere dann, wenn die Schwangerschaft mit körperlichen Beschwerden verbunden ist, der Weg zu Gynäkologen in den Umlandgemeinden beschwerlich. Auch Patientinnen mit kleinen Kindern werden den Besuch eines Gynäkologen in den Umlandgemeinden häufig wegen des damit verbundenen Aufwandes scheuen. Daß Belange der vom Kläger in I. zu betreuenden Patientinnen durch die Erteilung der Genehmigung tangiert werden, ist nicht ersichtlich und von der Beklagten auch nicht behauptet worden. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.