M 17 K 22.2071

Die zulässige Klage, über die nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat in der Sache keinen Erfolg. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe im beantragten Umfang (§ 113 Abs. 5 VwGO); der Bescheid vom 26. Januar 2022 und der Widerspruchsbescheid vom 9. März 2022 sind – soweit sie angegriffen wurden – rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). 1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 – 5 C 40.12 – NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für die vorgenommene zahnärztliche Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juli 2022, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV). Die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans lässt die Aufwendungen danach noch nicht entstehen. Bei der streitgegenständlichen Behandlung am 21. Oktober 2021 bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) vom 23. Juli 2008 (GVBl S. 500) in der Fassung der Bekanntmachung vom 23.12.2019 (GVBl. S. 724) und der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung – BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 18. August 2021 (GVBl S. 558). 2. Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV insoweit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), soweit die GOÄ den Zahnärzten nach § 6 Abs. 2 GOZ zugänglich ist. Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen enthält § 15 BayBhV zusätzliche Bestimmungen. Gemäß § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ ist insbesondere das sog. Zielleistungsprinzip zu beachten. Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Insoweit sind gegen das Zielleistungsprinzip verstoßende durch den Zahnarzt abgerechnete Leistungen im Rahmen der Beihilfe nicht beihilfefähig. Hierdurch soll eine Doppelhonorierung von Leistungen verhindert werden. Zu beachten ist unter Anlegung eines abstrakt-generellen Maßstabs wegen des abrechnungstechnischen Zwecks dieser Bestimmungen vor allem der Inhalt und der systematische Zusammenhang der Gebührenordnungsposition und deren Bewertung (BGH v. 5.6.2008, NJW-RR 2008, 1278). 3. Zwischen den Beteiligten steht die grundsätzliche Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung des Klägers nicht im Streit. Gegenstand des Rechtsstreits ist lediglich die Frage, ob es sich bei der vom behandelnden Kieferorthopäden in Rechnung gestellten GOZ-Nr. 6100 um angemessene Aufwendungen handelt. Nicht streitgegenständlich ist die Nichtanerkennung der GOZ-Nr. 2197 durch die Beihilfestelle, da der Kläger seine Klage auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 292,32 € für die nicht anerkannte 18-fache Abrechnung der GOZ-Nr. 6100 (18 x 32,48 € x 50%) beschränkt hat. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen knüpft grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an und setzt voraus, dass dieser seine Leistungen unter zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat. Die Kürzung der beihilfefähigen Aufwendungen hinsichtlich der vom behandelnden Kieferorthopäden abgerechneten GOZ-Nr. 6100 erfolgte zu Recht. 3.1. Die GOZ-Nr. 6100 ist vorliegend nicht unmittelbar anwendbar. Die Leistung nach GOZ-Nr. 6100 umfasst nach der Leistungsbeschreibung die Eingliederung eines Klebebrackets zur Aufnahme orthodentischer Hilfsmittel. Die Leistung umfasst das Positionieren, die Eingliederung des Brackets und die Überschussentfernung. Bei dem Anbringen von Attachments im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung mit dem I* … System mit transparenten Zahnschienen (Alignern) handelt es sich nicht um die Eingliederung von Klebebrackets. Attachments sind auf den Zahn aufgeklebte biomechanische Haltepunkte, die aus (zahnfarbenem) Kunststoff bestehen, und die Funktion kleiner Griffe haben, an denen die nicht fest eingegliederten Aligner sich bei Einsetzung festhalten können. Das Gericht folgt insoweit nicht der im Kommentar der Bundeszahnärztekammer (BZAEK) zur Gebührenordnung für Zahnärzte ohne Angabe einer Begründung vertretenen Auffassung (Kommentar der BZAEK zur GOZ, Stand August 2022, Anm. zu GOZ-Nr. 6100, S. 216). Die GOZ-Nr. 6100 ist als Ausnahmevorschrift eng auszulegen. Der Verordnungsgeber hat in GOZ-Nr. 6100 eine Leistung, die mit ihrem Leistungsinhalt dem Grunde nach dem Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 6030-6080 angehört, gebührenrechtlich verselbständigt (BVerwG, U.v. 26.2.2021 – 5 C 7.19, juris Rn. 30). Diese besondere und ersichtlich als Ausnahme normierte Verselbständigung kann nicht auf andere Leistungen übertragen werden (BVerwG, a.a.O.). Eine über den eindeutigen Wortlaut hinausgehende Auslegung kommt deshalb nicht in Betracht. 3.2. Auch eine Analogberechnung der GOZ-Nr. 6100 kommt vorliegend nicht in Betracht. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ können selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Eine Analogbewertung scheitert vorliegend bereits daran, dass das Anbringen der Attachments im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung mit dem I* … System nicht als selbstständige Leistung berechnungsfähig ist. Die GOZ-Nr. 6100 GOZ kann für das Anbringen der Attachments nicht (analog) in Ansatz gebracht werden, weil sich das Anbringen der Attachments mit dem Inhalt der vom behandelnden Kieferorthopäden berechneten Nr. 6050 GOZ überschneidet und daher dem sog. Doppelberechnungsverbot unterliegt. Eine solche Überschneidung folgt daraus, dass es sich bei der Leistung um eine besondere Ausführung dieser anderen Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 GOZ handelt (3.2.1.). Unterliegt das Anbringen der Attachments damit dem Doppelberechnungsverbot, kann die Leistung auch nicht ausnahmsweise entsprechend der Nr. 6100 GOZ neben der Nr. 6050 GOZ berechnet werden (3.2.2.). 3.2.1. Das Anbringen der Attachments stellt eine besondere Ausführung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 GOZ der in Nummer 6050 Anlage 1 GOZ beschriebenen Leistung dar. Eine Leistungsausführung ist dann als besonders i.S.d. § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 GOZ anzusehen, wenn sie sich als bloße methodische bzw. technische Variation oder Modifikation der beschriebenen Zielleistung erweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn die Beschreibung der Zielleistung im Gebührenverzeichnis ergibt, dass die in Rede stehende Leistungsausführung ihrer technischen oder methodischen Eigenart nach bereits davon mit umfasst ist, etwa weil die Leistungsbeschreibung offen lässt, mit welchen Techniken oder Methoden eine Leistung zu erbringen bzw. ein Behandlungsziel zu erreichen ist (vgl. BVerwG, U.v. 26.2.2021 – 5 C 7/19, juris Rn. 22; U.v. 5.3.2021 – 5 C 8/19, juris Rn. 21; BGH, U.v. 21.1.2010 – III ZR 147/09 – NJW-RR 2010, 1355, juris Rn. 11). Die Auslegung der vorliegend abgerechneten GOZ-Nr. 6050 einschließlich der in GOZ-Nr. 6080 enthaltenen übergreifenden Abrechnungsbestimmungen ergibt, dass die GOZ-Nr. 6050 als Zielleistung im Sinne von § 4 Abs. 2 GOZ anzusehen und das Anbringen der Attachments auch nach der normativen Wertung im Sinne einer besonderen Ausführungsart in der Leistungsbeschreibung dieser GOZ-Nr. 6050 enthalten ist. Die GOZ-Nrn. 6030-6080 haben im gebührenrechtlichen Sinne handwerkliche oder behandlungstechnische zahnärztliche Leistungen zum Gegenstand und können deshalb auch Bezugspunkt des Doppelberechnungsverbots nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ sein (BVerwG, U.v. 26.2.2021 – 5 C 7/19, juris Rn. 23). Nach der Abrechnungsbestimmung der GOZ-Nr. 6080 Abs. 3 umfassen die Maßnahmen im Sinne der GOZ-Nrn. 6030-6080 alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten. Damit können nur die handwerklichen bzw. behandlungstechnischen Einzelleistungen gemeint sein, die zur Erreichung dieser Behandlungsziele eingesetzt werden (BVerwG, U.v. 26.2.2021 – 5 C 7/19, juris Rn. 23; U.v. 5.3.2021 – 5 C 8/19, juris Rn. 22). Dies ergibt sich auch aus der Verordnungsbegründung vom 21. September 2011, die zum Ausdruck bringt, dass „der Leistungsinhalt der Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 näher beschrieben“ werde (BR-Drs. 566/11 S. 62). Die Ergänzung des (neu eingefügten) dritten Absatzes der Abrechnungsbestimmung stelle klar, dass die Gebührennummern 6030 bis 6080 auch dann nur einmal in einem Vier-Jahres-Zeitraum abgerechnet werden dürfen, wenn besondere Behandlungsmethoden angewandt oder besondere Therapiegeräte (z.B. Loops, Bögen, Attachments bei Alignern, festsitzenden Retainer oder Kunststoffschienen) verwendet werden (BR-Drs. 566/11 S. 62). Erfasst sind danach gebührenrechtlich sämtliche Behandlungsleistungen, die im Zusammenhang mit dem jeweiligen Behandlungsziel stehen, an das der im Leistungstext genannte Begriff der „Maßnahme“ anknüpft, und die diesem zugeordnet werden können. Dies beinhaltet alle hierauf bezogenen Einzelleistungen, ohne dass der behandelnde Zahnarzt insoweit auf eine bestimmte Methodik oder Ausführungsweise festgelegt wird. Eingeschlossen ist damit auch das Anbringen von Attachments an den Zähnen, auf die die nicht fest eingegliederten Aligner gesetzt werden. Dies folgt bereits aus dem Wortlaut von GOZ-Nr. 6050 und GOZ-Nr. 6080. Wie oben ausgeführt, umfasst die Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 6080 nach Abs. 3 „alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten“, soweit sie sich den im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen zuordnen lassen. Erfasst wird damit schon nach dem Wortlaut („alle“) ausnahmslos das vollständige Leistungsspektrum zur Erreichung der Kieferumformung bzw. -einstellung in allen behandlungstechnischen Variationen innerhalb des Vierjahreszeitraums. Der Leistungsumfang ist ausdrücklich unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden und verwendeten Therapiegeräten und schließt daher Methoden und Geräte jedweder Art in der aktiven Behandlungsphase (Kieferumformung bzw. -einstellung) wie auch der passiven Behandlungsphase (Retention) ein. Das bedeutet abrechnungstechnisch zugleich, dass die Gebühren nach den GOZ-Nrn. 6030-6080 die Anwendung sämtlicher dieser Techniken im maßgeblichen Zeitraum erfassen und sie deshalb unabhängig von der konkreten Behandlungsweise weder mehrfach in Ansatz gebracht werden noch hiervon erfasste Einzelleistungen gesondert abgerechnet werden dürfen (BVerwG, U.v. 26.2.2021 – 5 C 7/19, juris Rn. 25; U.v. 5.3.2021 – 5 C 8/19, juris Rn. 24). Dass dies auch für das Anbringen von Attachments bei Alignern dem Willen des Verordnungsgebers entspricht, ergibt sich aus der Verordnungsbegründung, in der diese Behandlungsgeräte ausdrücklich erwähnt und in den Kreis der besonderen Behandlungsmethoden und Therapiegeräte einbezogen sind (BR-Drs. 566/11 S. 62). 3.2.2. Da das Anbringen von Attachments als besondere Ausführung einer Leistung nach den GOZ-Nrn. 6030-6080 dem Doppelberechnungsverbot nach § 4 Abs. 2 Satz 2 Alt. 2 GOZ unterliegt, ist die Leistung keine nach § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ entsprechend berechenbare selbstständige zahnärztliche Leistung. Von diesem Ergebnis ist nicht deshalb abzuweichen, weil die hier herangezogene GOZ-Nr. 6100 (Eingliederung eines Klebebrackets) mit ihrem spezifischen Leistungsinhalt ihrerseits dem Grunde nach dem Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 6030-6080 angehört, aber gleichwohl durch den Verordnungsgeber verselbstständigt worden ist (vgl. Umkehrschluss aus GOZ-Nr. 6080 Abs. 4, BVerwG, U.v. 26.2.2021 – 5 C 7/19, juris Rn. 28). Diese besondere und ersichtlich als Ausnahme normierte gebührenrechtliche Verselbstständigung kann nicht im Wege einer Analogberechnung auf andere Leistungen im Zusammenhang einer Kieferumformung bzw. -einstellung (wie hier des Anbringens von Attachments) übertragen werden, weil dies zu einer nicht statthaften Aufgabe der Selbstständigkeit der ärztlichen Leistung als Voraussetzung für ihre Abrechenbarkeit und damit des Doppelberechnungsverbots führen würde (vgl. BGH, U.v. 13.5.2004 – III ZR 344/03 – BGHZ 159, 142 und U.v. 21.1.2010 – III ZR 147/09 – NJW-RR 2010, 1355 juris, BVerwG, U.v. 26.2.2021 – 5 C 7/19, juris Rn. 30; U.v. 5.3.2021 – 5 C 8/19, juris Rn. 29). 4. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass der Kläger vor der Behandlung dem Beklagten einen Heil- und Kostenplan vorgelegt hat, der den Ansatz der GOZ-Nr. 6100 beinhaltete. Ein Heil- und Kostenplan bzw. dessen Akzeptanz durch die Beihilfestelle stellt – worauf der Beklagte zutreffend hingewiesen hat – keine Zusicherung konkreter Erstattungsleistungen dar. Ein Heil- und Kostenplan begründet lediglich die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und beziffert neben Angaben zur Behandlungsdauer, zu Behandlungsgeräten, zu Hilfsmitteln und zu Zahlungsmodalitäten die voraussichtlichen Gesamtkosten, die von der Beihilfestelle nur dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt werden ohne eine Aussage zum (konkreten) Honorar der Höhe nach zu treffen (vgl. VG München, U.v. 13.7.2022 – M 17 K 21.2151; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juli 2022, Bd. 2 Anm. 3 zu § 15 BayBhV). Das folgt daraus, dass die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen sich nach der Sach- und Rechtslage richtet, die im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen besteht. Diese Lage kann sich, was künftige Aufwendungen betrifft, ohne weiteres ändern, ohne dass zum Zeitpunkt der Entscheidung schon hinreichend vorausgesehen werden kann, ob bzw. wann eine solche Änderung eintritt und in welche Richtung sie gegebenenfalls gehen wird (vgl. BayVGH, B. v. 18.2.2014 – 14 C 13.900 – juris Rn. 11; OVG NW, B. v. 12.6.2013 – 1 A2291/11 – juris Rn. 29). Die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans lässt die Aufwendungen nicht entstehen. Abgesehen davon widerspricht das im Beihilferecht formalisierte Antrags- und Bewilligungsverfahren (vgl. §§ 48 BayBhV) einer – pauschalen – Anerkennung der Erstattungsfähigkeit zukünftiger Aufwendungen (vgl. BayVGH, B.v. 6.8.2015 – 14 ZB 15.210, juris Rn. 7). Ungeachtet dessen beinhaltete der von der Beihilfestelle als dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannte Heil- und Kostenplan vom 28. Mai 2021 auch eine andere Behandlung als die in der Rechnung vom 27. Dezember 2021 vom behandelnden Kieferorthopäden abgerechnete Behandlung. Ausweislich dieser Rechnung wurde nicht – wie im Heil- und Kostenplan vom 28. Mai 2021 angegeben – eine Umformung der Kiefer u.a. mittels Eingliederung von Klebebrackets vorgenommen, sondern das I* … System (Comprehensive) angewendet. 5. An diesem Ergebnis ändert auch der Einwand des Klägers, die private Krankenversicherung habe die streitgegenständlichen Aufwendungen vollumfänglich anerkannt, nichts. Der Leistungsumfang privater Krankenversicherungen ist nicht deckungsgleich mit der Beihilfe, sondern richtet sich nach den individuell zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsbedingungen. Entscheidungen der privaten Krankenversicherung sind daher auf die Entscheidung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen nicht übertragbar. 6. Nach alledem war die Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.