1 A 137/01

Keine Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes bei generellem Versicherungs­ausschluss • Ein genereller Ausschluss bestimmter Behandlungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen begründet keinen individuellen Leistungsausschluss i.S. von § 14 Abs. 3 BhV. • Voraussetzung für die Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes nach § 14 Abs. 3 BhV ist ein individueller, im Versicherungsschein ausgewiesener Ausschluss bestimmter Krankheiten oder dass tatsächlich keinerlei Versicherungsleistungen erbracht werden. • Soweit Ansprüche wegen Wehrdienstbeschädigung nach SVG/BVG bestehen, sind diese bei der Versorgungsverwaltung geltend zu machen; der Beihilfeanspruch richtet sich nach den Beihilfevorschriften und begründet keine Heilfürsorgeansprüche nach BVG. Der Kläger, ehemaliger Berufssoldat und Versorgungsempfänger mit 70% Beihilfeberechtigung, beantragte Beihilfe für Sanatoriumsaufwendungen (21.11.–12.12.2000). Die Beihilfestelle rechnete mit 70% ab und lehnte eine Erhöhung auf 90% nach § 14 Abs. 3 BhV ab. Die private Krankenversicherung hatte zunächst Teile der Kosten wegen einer angeblichen Wehrdienstbeschädigung abgelehnt, später aber einen Teil (516,34 DM) übernommen. Der Kläger machte geltend, die Versicherung gewähre keine Leistungen wegen Wehrdienstbeschädigung, sodass der Bemessungssatz wegen eines individuellen Leistungsausschlusses um 20 Prozentpunkte zu erhöhen sei; zudem rügte er, die Behörde habe ihn nicht über versorgungsrechtliche Antragsmöglichkeiten informiert. Die Behörde verweigerte die Erhöhung mit der Begründung, Voraussetzungen des § 14 Abs. 3 BhV lägen nicht vor und Heilversorgungsansprüche richteten sich nach SVG/BVG und nicht nach den Beihilfevorschriften. Der Kläger klagte auf Auszahlung der Differenz. • Rechtliche Grundlage für Beihilfe sind die BhV; Bemessungssatz für Versorgungsempfänger beträgt nach § 14 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 BhV 70%. • § 14 Abs. 3 BhV sieht eine Erhöhung um 20 Prozentpunkte vor, wenn trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung wegen eines individuellen Ausschlusses im Versicherungsschein keine Leistungen gewährt werden oder Leistungen ausgesteuert sind; seit 1.7.1994 zusätzlich Voraussetzung: Erfüllung bestimmter SGB V-Kriterien durch Versicherer. • Ein individueller Ausschluss liegt nur vor, wenn das Versicherungsunternehmen wegen eines besonderen Gesundheitsrisikos eine bestimmte Krankheit im individuellen Vertrag ausschließt; allgemeine oder in den AVB enthaltene generelle Ausschlüsse begründen keinen solchen individuellen Ausschluss. • Die Versicherungsablehnung des Klägers beruhte auf einem generellen AVB-Ausschluss für Wehrdienstbeschädigungen und somit nicht auf einer individuellen, im Versicherungsschein ausgewiesenen Sonderbedingung; daher ist § 14 Abs. 3 BhV nicht anwendbar. • Zudem hat die Krankenversicherung des Klägers letztlich einen Teilbetrag übernommen, sodass ohnehin nicht der Fall 'überhaupt keine Versicherungsleistungen' vorliegt, wie § 14 Abs. 3 Satz 1 voraussetzt. • Ansprüche auf Heilbehandlung wegen Wehrdienstbeschädigung richten sich nach SVG/BVG (§§ 80 ff. SVG, § 9 BVG, §§ 10, 11 BVG) und sind bei der Versorgungsverwaltung bzw. vor den Sozialgerichten geltend zu machen; die Beihilfebehörde ist dafür nicht zuständig. • Die Behörde war nicht verpflichtet, den Kläger über versorgungsrechtliche Antragsmöglichkeiten zu belehren; unzureichende Anträge beim Versorgungsamt betreffen nicht die Beihilferegelung, und die Beihilfe kann Versäumnisse des Kläger nicht finanziell ausgleichen. Die Klage wird abgewiesen; der Bescheid der Wehrbereichsverwaltung III vom 6. April 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. April 2001 ist rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes von 70% auf 90% nach § 14 Abs. 3 BhV, weil kein individueller im Versicherungsschein ausgewiesener Leistungsausschluss vorliegt und die Versicherung zudem einen Teilbetrag erstattet hat. Heilversorgungsansprüche wegen einer anerkannten oder behaupteten Wehrdienstbeschädigung sind nach SVG/BVG bei der Versorgungsverwaltung geltend zu machen; die Beihilfe ersetzt nicht die hierfür zuständigen Versorgungstatbestände. Dem Kläger bleibt der Rechtsweg zu den Sozialgerichten offen, wenn er Versorgung nach SVG/BVG geltend machen will.