3 K 157/22

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Tatbestand Die gegenüber der beklagten Bundesrepublik Deutschland mit einem Bemessungssatz von 50 v. H. beihilfeberechtigte Klägerin begehrt die Kostenübernahme für die Durchführung einer Liposuktion. Sie leidet seit mehreren Jahren unter schmerzhaften Schwellungen der Arme und Beine. Im Juni 2020 diagnostizierte der Facharzt für Gefäßchirurgie Dr. M. ausweislich seines Berichts vom 26. Juni 2020, dass die Klägerin an einem Lipödem der Beine im Stadium I leide und empfahl unter anderem eine Kompressionstherapie mit AG-Bestrumpfung der KKI 2, Hauptpflege und apparative intermittierende Kompression. Am 28. September 2021 ließ die Klägerin an den Innenseiten der Ober- und Unterschenkel beider Beine eine Liposuktion durchführen. Der entsprechende operative Eingriff wurde in der Hautarztpraxis T. vorgenommen. Die hierfür am Tag der Behandlung in Rechnung gestellten Aufwendungen belaufen sich auf insgesamt 3.270,14 EUR. Die in der Rechnung benannte Diagnose lautet: Lipödem (E88.28). Nach der Operation machte die Klägerin mit Antrag vom 1. Oktober 2021 ihre Aufwendungen für die Operation gemäß der Arztrechnung vom 28. September 2021 geltend. Mit Bescheid vom 6. Oktober 2021 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten der Liposuktion ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, Aufwendungen für eine Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems seien grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn durch einen Arzt ein Lipödem im Stadium III diagnostiziert sei. Da bei der Klägerin ein Lipödem im Stadium II diagnostiziert worden sei, seien die Aufwendungen nicht beihilfefähig. Mit Schreiben vom 29. Oktober 2021 legte die Klägerin dagegen Widerspruch ein. Ihrem Schreiben fügte sie eine ärztliche Bescheinigung des Arztes Dr. A. (Hautarztpraxis T.) vom 4. November 2021 bei, die die Diagnose „Lipödem Syndrom der Arme und Beine (E88.21), Ganzbein-Typ, Stadium II“ ausweist. Geplante Therapie sei eine Liposuktion in Tumeszenz-Lokalanästhesie in vier Sitzungen. Mittels kombinierter physikalischer Entstauungstherapie (KPE) habe sich nur eine geringgradige und kurzzeitige Beschwerdebesserung erreichen lassen. Bei progredienten Beschwerden sei eine Entfernung des erkrankten Fettgewebes an Ober- und Unterschenkelinnenseiten mittels Liposuktion in TLA erfolgt. An den operierten Arealen habe sich bereits eine deutliche Besserung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit gezeigt. Zur Ödemreduktion werde eine kombinierte physikalische Entstauungstherapie (KPE) empfohlen. Diese beinhalte manuelle Lymphdrainagen 2-3 x / Woche, eine Kompressionstherapie mittels Flachstrick-Kompressionsbestrumpfung, Bewegungstherapie (insbesondere Schwimmen /Aquasportarten) und Hautpflege. Die alleinige kombinierte physikalische Entstauungstherapie (KPE), Sport und Ernährungsumstellungen könne bei der Klägerin jedoch keine ausreichende Beschwerdebesserung erzielen. Eine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes und eine damit ursächliche Therapie sei durch die KPE nicht möglich. Zur langfristigen Schmerzreduktion und Beschwerdebesserung sei eine operative Entfernung des erkrankten Fettgewebes an Armen und Beinen mittels Liposuktion erforderlich. Die bereits durchgeführte Liposuktion der Ober- und Unterschenkel habe an den operierten Arealen ein nahezu vollständiges Abklingen der Beschwerden erzielen können. Die Behandlung aller betroffenen Areale erfordere drei weitere Operationen. Die Klägerin äußert die Ansicht, die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten operativen Maßnahme werde durch diese Ausführungen des Dr. A. sowie anderer Fachärzte bestätigt. Das Ausmaß ihrer Erkrankung habe sich seit erstmaliger Diagnose innerhalb eines Jahres von Grad I zu Grad II weiterentwickelt. Es sei zu erwarten, dass diese Entwicklung weiter voranschreiten werde. Die Erkrankung schränke ihren Alltag und ihre Lebensqualität gravierend ein. Nach Erhalt der Diagnose habe sie jede Form konservativer Behandlungsmöglichkeiten ergriffen, um der Erkrankung zu begegnen. Trotz Diäten, regelmäßigen Tragens von Kompressionsstrümpfen und regelmäßigen Sports sei die Erkrankung weiter vorangeschritten. Durch den Druck des Wassers beim Aquasport empfinde sie eine Art manuelle Lymphdrainage. Die Wassergymnastik habe eine leichte Verbesserung des Schweregefühls zur Folge, da sich die Wassereinlagerungen etwas verringerten. Leider halte dieser Effekt nicht lange an. Die manuelle Lymphdrainage helfe ihr gut gegen erneute Wassereinlagerungen und halte das Lymphödem (Wasser) in Schach. Gegen die Schmerzen helfe sie nicht. Es sei nicht zumutbar, dass sie dem nicht entgegenwirken könne, sondern abwarten müsse bis das Lipödem das Stadium III erreicht habe. Die Erkrankung sei physisch und psychisch derartig belastend, dass die Operation für sie den einzigen Ausweg darstelle. Die damit verbundenen Kosten seien in Gegenüberstellung zu den Kosten, die ohne Operation für die fortlaufende konservative Behandlung anfallen würden, zudem deutlich geringer. Im Gegensatz zu konservativen Behandlungen führe die Liposuktion einen dauerhaften Heilungserfolg herbei und wirke damit auch Folgeerkrankungen entgegen. Mit Bescheid vom 10. Dezember 2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen gemäß § 6 Abs. 1 der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) sei grundsätzlich dann gegeben, wenn die Aufwendungen dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen seien und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen sei. Vorliegend sei bereits die Notwendigkeit der Aufwendungen zu verneinen. Diese setze grundsätzlich voraus, dass die Aufwendungen für eine Behandlung entstanden seien, die nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werde. Daran fehle es hier. Eine Behandlungsmethode gelte in der Regel als wissenschaftlich anerkannt, wenn sie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse aufgenommen worden sei. Das treffe gegenwärtig nur auf die Liposuktion bei einem Lipödem des Stadiums III zu. Für dieses habe der Gemeinsame Bundesausschuss die Liposuktion unter strengen Voraussetzungen und befristet bis zum Jahr 2024 als Leistung der gesetzlichen Krankenkassen anerkannt. Die Liposuktion bei einem Lipödem des Stadiums I und II werde derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Insoweit fehle es an den notwendigen Erkenntnissen zu den Vor- und Nachteilen dieser Methode gegenüber nicht operativen Behandlungen. Zudem seien Aufwendungen für eine Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn vorab nachweislich durchgeführte konservative Therapien, beispielsweise Lymphdrainage oder Kompressionsbehandlung nicht zur Besserung oder Linderung geführt hätten. Abgesehen davon, dass bei der Klägerin kein Lipödem des Stadiums III vorliege, könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass konservative Therapien kontinuierlich durchgeführt worden seien. Nach den vorliegenden Unterlagen habe keine Erstattung von Aufwendungen zur Lymphdrainage festgestellt werden können. Die Klägerin hat am 10. Januar 2022 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie unter Wiederholung ihres Vorbringens aus dem Verwaltungsverfahren vertiefend vor, die Liposuktion sei nach erfolglosem Ausschöpfen der konservativen Therapien als letztes Mittel medizinisch notwendig gewesen bzw. notwendig. Die medizinische Notwendigkeit werde durch die der Beihilfestelle im Verwaltungsverfahren vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen der sie behandelnden Ärzte bestätigt. Selbst wenn es sich, wie die Beklagte meine, bei der Liposuktion nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handeln würde, sei diese dennoch erstattungsfähig. Habe sich eine wissenschaftlich anerkannte Methode noch nicht herausgebildet, sei ungeachtet dessen von einer Notwendigkeit auszugehen, wenn die Aussicht bestehe, dass die Behandlungsmethode nach einer Erprobungsphase noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden könne. Dies sei bei der Liposuktion der Fall. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 6. Oktober 2021 und des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 2021 zu verpflichten, die Aufwendungen laut Rechnung vom 28. September 2021 als beihilfefähig anzuerkennen und Leistungen der Beihilfe in der sich aus der Bundesbeihilfeverordnung ergebenden Höhe zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie im Wesentlichen ihre Ausführungen aus dem Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren und beruft sich vor allem darauf, zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen sei die Liposuktion keine medizinisch notwendige und wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode gewesen. Der gemeinsamen Bundesauschuss habe eine Studie zur Erprobung der Wirksamkeit der Liposuktion beim Lipödem in Auftrag gegeben, welche jedoch frühestens 2024 erwartet werde. Daraus könne nicht abgeleitet werden, dass eine wissenschaftliche Anerkennung unmittelbar bevorstehe. Der Facharzt für Gefäßchirurgie Dr. med. M. habe am 26. Juni 2020 bei der Klägerin ein Lipödem lediglich des Stadiums I (E88.20) bescheinigt und zu einer konservativen Behandlung und Kontrolle nach einem Jahr geraten. Eine entsprechende Beurteilung dieses Facharztes nach einem Jahr liege nicht vor. Die Diagnosestellung von Dr. med. U. A. bescheinige der Klägerin mit der Rechnung vom 28.09.2021 für die erfolgte Operation ein sonstiges oder nicht näher bezeichnetes Lipödem (E88.28). Soweit er im Nachhinein der Operation vom 28. September 2021 mit Attest vom 4. November 2021 dann ein Lipödem des Stadiums II (E88.21) bescheinige, müsse die Diagnose vor der Operation gegeben sein und könne nicht im Nachhinein geändert werden. Der geltend gemachte Anspruch scheitere aber jedenfalls daran, dass die Klägerin jedenfalls unstreitig nicht an einem Lipödem des Stadiums III gelitten habe. Ein weitergehender Anspruch ergebe sich auch nicht aus der allgemeinen Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Die Beteiligten haben übereinstimmend auf die Durchführung der mündlichen Verhandlung verzichtet. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge ergänzend Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 6. Oktober 2021 in der Fassung des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 10. Dezember 2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Bewilligung der begehrten Beihilfe. Maßgeblich für das Bestehen des geltend gemachten Beihilfeanspruchs ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe verlangt wird. Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juli 2021 - 5 C 18.19 - NVwZ-RR 2022, 144 Rn. 9 m. w. N. Daher ist vorliegend hinsichtlich der am 28. September 2021 durchgeführten und am selben Tag in Rechnung gestellten Liposuktion an den Ober- und Unterschenkelinnenseiten auf die am 1. Januar 2021 in Kraft getretene Fassung der Neunten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) vom 1. Dezember 2020 (BGBl. I S. 2713, berichtigt am 1. März 2021 <BGBl. I S. 343>) abzustellen. Es besteht bereits dem Grunde nach kein Anspruch auf die begehrte Beihilfe, weil die Liposuktionsbehandlung der Klägerin im Zeitpunkt ihrer Durchführung nicht - wie von § 6 Abs. 3 Satz 1 i. V. m. Abs. 4 Satz 1 BBhV gefordert - notwendig war. Ein Beihilfeanspruch ergibt sich für die Klägerin auch nicht aus Härtefallgesichtspunkten oder unmittelbar aus dem durch Art. 33 Abs. 5 des Grundgesetzes (GG) gewährleisteten Fürsorgegrundsatz. Aufwendungen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient. Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden, § 6 Abs. 4 BBhV. Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird, vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –, juris. Nach diesen Maßstäben ist die Liposuktion keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Behandlung eines Lipödems des Stadiums II. Es fehlt an klinischen Untersuchungen und Studien, die hinsichtlich ihrer Methodik wissenschaftlichen Ansprüchen genügen. Vgl. BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 - 5 A 1/21 – juris. Dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Januar 2018 wegen der schlechten Studienlage zu den Vor- und Nachteilen einer Liposuktion beim Lipödem eine eigene Erprobungsstudie zur Bewertung der chirurgischen Therapie des Lipödems im Vergleich zur alleinigen komplexen physikalischen Entstauungstherapie (vgl. https://www.gba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/811/) beschlossen hat, führt nicht zu einem anderen Ergebnis. Eine Behandlungsmethode ist grundsätzlich erst dann wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Das setzt einen Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen voraus. Vgl. VG Osnabrück, Urteil vom 22. Oktober 2019, 3 A 53/18, juris, Rn. 18. Die Studie wird jedoch derzeit erst durchgeführt und es liegen noch keine Ergebnisse vor. Die Aufwendungen für die Liposuktion sind trotz fehlender wissenschaftlicher Anerkennung dieser Methode auch nicht ausnahmsweise beihilfefähig. Aufwendungen für eine nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode können aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn ausnahmsweise zu erstatten sein, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung der diagnostizierten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall, etwa wegen einer Gegenindikation, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches Verfahren bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne setzt in allen drei Fällen des Weiteren voraus, dass die nicht dem allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Behandlung nach ernst zu nehmender Auffassung Aussicht auf Erfolg bietet. Dies ist regelmäßig der Fall, wenn bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann. Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 - 2 C 15.94; Urteil vom 18. Juni 1998 - 2 C 24.97 und Beschluss vom 20. Oktober 2011 - 2 B 63.11. Ein Ausnahmefall im Sinne der genannten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist hier nicht gegeben. Eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass nur Aufwendungen für wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden notwendig im beihilferechtlichen Sinne sind, käme allenfalls unter der Voraussetzung der erfolglosen Anwendung einer wissenschaftlich anerkannten Behandlungsmethode in Betracht. Als konservative Therapie nennt die S1-Leitlinie Lipödem (Reg.-Nr. 037/012, Stand Okt. 2015) insbesondere eine Kompression, eine manuelle Lymphdrainage, Bewegung sowie eine Gewichtsreduktion (S. 9 ff.). Dies deckt sich mit den Ausführungen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Danach wird als konservative Behandlungsstrategie die so genannte komplexe physikalische Entstauungsbehandlung (KPE) angewendet. Sie besteht aus der kombinierten Anwendung von Lymphdrainagen, Kompressionstherapie (Bandagen, Strümpfe, meist Maßanfertigungen), Hautpflege und Bewegungstherapie. Vgl. tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem vom 18. Januar 2018, S. 3, verfügbar unter https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3202/. Vorliegend lässt sich nicht feststellen, dass sich die Klägerin vor dem operativen Eingriff in Form der Liposuktion ohne Erfolg einer wissenschaftlich anerkannten Behandlungsmethode unterzogen hat. Die Klägerin hat weder hinreichend dargelegt noch ist es sonst ersichtlich, dass sie das Lipödem vor der Liposuktion nach der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) hat behandeln lassen. Die Klägerin behauptet zwar in pauschaler Weise, konservative Maßnahmen, namentlich die komplexe physikalische Entstauungstherapie ohne Erfolg angewandt zu haben. Sie trägt aber keine Tatsachen vor, aus denen sich ergibt, dass die hierzu gehörende manuelle Lymphdrainage (MLD) im Vorfeld der in Rede stehenden Liposuktion kontinuierlich durchgeführt worden ist. Insoweit hat die Klägerin im Rahmen ihrer Widerspruchsbegründung lediglich vorgetragen, seit dem Jahr 2020 regelmäßig Kompressionen getragen zu haben und u.a. Aquasport getrieben zu haben, durch den sie eine Art manuelle Lymphdrainage empfunden habe. Die Wassergymnastik habe eine leichte Verbesserung des Schweregefühls zur Folge, da sich die Wassereinlagerungen etwas verringerten. Die manuelle Lymphdrainage helfe ihr gut gegen erneute Wassereinlagerungen und halte das Lymphödem (Wasser) in Schach. Aus diesen Ausführungen ergibt sich bereits nicht, ob die Klägerin manuelle Lymphdrainage tatsächlich in Anspruch genommen haben will oder lediglich die Wassergymnastik als Ersatz hierfür herangezogen hat. In jedem Falle ist nicht dargetan, über welchen Zeitraum die Klägerin durch wen und in welcher Frequenz manuelle Lymphdrainagebehandlungen erhalten haben will. Zudem hat die Klägerin die Inanspruchnahme manueller Lymphdrainage weder durch Vorlage entsprechender ärztlicher Verordnungen noch entsprechender Abrechnungen belegt. Zu einer näheren Darlegung bestand für die Klägerin insbesondere auch deshalb Anlass, weil die Beklagte bereits im Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 2021 entsprechende Zweifel daran geäußert hat, dass konservative Therapien kontinuierlich durchgeführt worden seien und hierzu vorgetragen hat, in den ihr vorliegenden Unterlagen keine Erstattung von Aufwendungen zur Lymphdrainage festgestellt zu haben. Den von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen sind entsprechende tragfähige Anhaltspunkte ebenfalls nicht zu entnehmen. In der ärztlichen Bescheinigung vom 4. November 2021 ist lediglich beschrieben, welche Behandlungen eine komplexe physikalische Entstauungstherapie generell beinhaltet und dass diese bei der Klägerin keine ausreichende Beschwerdebesserung erzielen könne. Inwieweit die Klägerin die beschriebenen konservativen Behandlungen in Anspruch genommen haben soll, erschließt sich nicht. Sonstige Tatsachen, die dafürsprechen könnten, dass die pauschale Behauptung der Klägerin zutreffen könnte, sie habe vor den Liposuktionen konservative Maßnahmen ohne Erfolg angewandt, sind weder ersichtlich noch ergeben sich hinreichende Anhaltspunkte für eine weitere gerichtliche Sachverhaltsermittlung. Dabei findet die gerichtliche Aufklärungspflicht grundsätzlich dort ihre Grenze, wo die Beteiligten ihren Obliegenheiten zur Mitwirkung an der Aufklärung des Sachverhalts nicht nachkommen. Vgl. etwa BVerwG, Beschluss vom 4. Dezember 2013 - 5 B 42.13 - juris Rn. 22 m. w. N., Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1/21 –, Rn. 28, juris. So verhält es sich hier. Weil und soweit die tatsächlichen Grundlagen für die ausnahmebegründenden Umstände in die Sphäre des Beihilfeberechtigten - hier also der Klägerin - fallen, obliegt ihm bei der Aufklärung der erforderlichen Tatsachen eine Mitwirkungsobliegenheit (vgl. § 86 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 VwGO). Dementsprechend hat er vor allem ihm bekannte erhebliche Tatsachen aus seiner Sphäre zu offenbaren. Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 10. Mai 1994 - 9 C 434.93 - NVwZ 1994, 1123 <1124> m. w. N. Genügt der Beihilfeberechtigte seiner Mitwirkungsobliegenheit nicht, können sich, obgleich es Aufgabe des Gerichts bleibt, die erforderliche Sachverhaltsaufklärung zu betreiben (§ 86 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 VwGO) und sich seine eigene Überzeugung zu bilden, die Anforderungen an die (weitere) Aufklärungspflicht des Gerichts reduzieren. Vgl. BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1/21 –, Rn. 28, juris. Vor diesem Hintergrund sieht die Einzelrichtern keine Veranlassung zu einer weiteren Sachverhaltsermittlung, weil sie davon ausgeht, dass die Klägerin entweder alle für sie günstigen Tatsachen bereits vorgetragen oder dies unter Verletzung ihrer Mitwirkungsobliegenheiten (teilweise) unterlassen hat. Die Notwendigkeit zu der tatsächlichen Frage, ob das Lipödem - wie erforderlich - vor dem operativen Eingriff in Form der Liposuktion nach der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) behandelt worden ist, substantiierte und schlüssige Angaben zu machen, war für sie jedenfalls spätestens offensichtlich als die Beklagte die Inanspruchnahme von Lymphdrainagebehandlungen im Widerspruchsbescheid bezweifelte und auch im Klageverfahren an ihren im Verwaltungserfahren getätigten Ausführungen festhielt. Auf welcher Grundlage die Klägerin die Ansicht vertritt, die Liposuktion sei trotz fehlender wissenschaftlicher Anerkennung dieser Methode für die Behandlung eines Lipödems des Grades II ausnahmsweise beihilfefähig, weil eine konservative Behandlung für sie unzumutbar sei, erschließt sich nicht. Auch insoweit gilt, dass es den Mitwirkungsobliegenheiten der Klägerin unterfällt, objektiviert darzutun, weshalb sich die Beeinträchtigungen in ihrem Fall derart von denjenigen unterscheiden, die üblicherweise mit dieser Erkrankung im Schweregrad II verknüpft sind, dass ein Ausnahmefall bestehen soll. Dies ergibt sich weder aus ihren Schilderungen in der Widerspruchsbegründung noch aus den vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf die beantragte Beihilfe aus der Härtefallregelung des § 6 Abs. 8 Satz 1 BBhV. Danach kann die oberste Dienstbehörde, sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und für Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Diese Voraussetzungen sind hier nicht gegeben. Die Klägerin macht nicht geltend, dass sie infolge der Ablehnung der Beihilfe in eine existenzielle Notlage geraten könnte. Derartige Anhaltspunkte sind auch im Übrigen nicht ersichtlich. Ein Anspruch der Klägerin auf Beihilfeleistungen zu den Aufwendungen für die Behandlungen nach der nicht wissenschaftlich anerkannten Methode der Liposuktion ergibt sich auch nicht unmittelbar aus der verfassungsrechtlich in Art. 33 Abs. 5 GG verankerten Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn wird für Krankheitsfälle grundsätzlich abschließend durch die Beihilfevorschriften konkretisiert. Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 26. April 2018 - 5 C 4.17 - Buchholz 11 Art. 33 Abs. 5 GG Nr. 147 Rn. 12 m. w. N. Sie fordert von Verfassungs wegen nicht den Ausgleich jeglicher Aufwendungen im Krankheitsfall und auch nicht deren Erstattung in jeweils vollem Umfange. Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 29. Juli 2021 - 5 C 18.19 - NVwZ-RR 2022, 144 Rn. 13 m. w. N. Dementsprechend lässt sich unmittelbar aus der Fürsorgepflicht grundsätzlich kein über die beihilferechtlichen Regelungen hinausgehender Anspruch herleiten, wenn sich aus diesen für bestimmte krankheitsbedingte Aufwendungen ein Leistungsausschluss oder eine Leistungsbegrenzung ergibt. Vgl. vgl. etwa Urteil vom 26. April 2018 - 5 C 4.17 - Buchholz 11 Art. 33 Abs. 5 GG Nr. 147 Rn. 12 m. w. N. Auf die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht als Grundlage eines Beihilfeanspruchs kann nur ausnahmsweise zurückgegriffen werden, wenn dadurch der nicht zur Disposition des Dienstherrn stehende Wesenskern der Fürsorgepflicht betroffen ist, weil der Beihilfeberechtigte mit erheblichen finanziellen Kosten belastet bleibt, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann. Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 5. März 2021 - 5 C 14.19 - BVerwGE 172, 1 Rn. 23 m. w. N. Gemessen daran scheidet ein Beihilfeanspruch auf der Grundlage der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht hier aus. Die mit der Regelung des § 6 Abs. 4 Satz 1 BBhV verbundene grundsätzliche Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen, die nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden, führt nicht auf eine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht. Das ist schon deshalb der Fall, weil die grundsätzliche Beschränkung der Notwendigkeit auf wissenschaftlich anerkannte Methoden auch eine Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden ermöglicht. Im Einklang damit hat das Bundesverwaltungsgericht - wie dargelegt - bestimmte Fallkonstellationen festgelegt, in denen unter Fürsorgegesichtspunkten auch für solche Aufwendungen eine Beihilfe zu gewähren sein kann. Eine weitere Ausnahme ist in § 33 BBhV geregelt. Außerdem hält die Bundesbeihilfeverordnung mit § 6 Abs. 8 Satz 1 BBhV eine abstrakt-generelle Regelung zur Vermeidung unzumutbarer Härten im Einzelfall vor. Damit ist der Fürsorgepflicht Genüge getan. Vgl. BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1/21 –, Rn. 35, juris. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn 1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen, 2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist, 3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, 4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder 5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann. Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist. Auf die ab dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung von Schriftstücken als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) wird hingewiesen. Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen. Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften. Beschluss Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 1.635,07 € festgesetzt. Gründe Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG). Rechtsmittelbelehrung Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden. Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Auf die ab dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung von Schriftstücken als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) wird hingewiesen. Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt. Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.