7 K 4706/11

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten gegen Leistung einer Sicherheit in Höhe von 110 % des Vollstreckungsbetrages vorläufig vollstreckbar. T a t b e s t a n d Mit Bescheid vom 25.05.2001 erteilte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) der Klägerin die Zulassung für das Fertigarzneimittel "C1. -Inhalat plus" (heute "C. -Inhalat") mit den arzneilich wirksamen Bestandteilen "Eukalyptusöl 50,0 g" und Kiefernnadelöl 50,0 g" je 100 g Flüssigkeit. Das Anwendungsgebiet wurde mit "Zur Inhalation bei Erkältungskrankheiten der Atemwege mit zähflüssigem Schleim. Bei Beschwerden, die sich innerhalt von 4-5 Tagen nicht bessern, oder die sich verschlimmern, bei Atemnot, bei Fieber, eitrigem oder blutigem Auswurf sollte ein Arzt aufgesucht werden." formuliert. Im Mustertext der Gebrauchsinformation war seinerzeit u.a. angegeben: " Was ist bei Kindern zu berücksichtigen? Bei Säuglingen und Kleinkindern dürfen eucalyptushaltige Zubereitungen nicht im Bereich des Gesichtes, speziell der Nase, aufgetragen werden. Zur Anwendung von C1. -Inhalat plus bei Kindern liegen keine ausreichenden Untersuchungen vor. Das Arzneimittel sollte deshalb bei Kindern unter 12 Jahren nicht angewendet werden." Mit Bescheid vom 24.05.2006 stimmte das BfArM einer Änderung des Textes u.a. wie folgt zu: " Was ist bei Kindern zu berücksichtigen? C. (r)-Inhalat darf nicht bei Säuglingen und Kleinkindern bis zur Vollendung des 2. Lebensjahres angewendet werden, da es in seltenen Fällen zu Atemstillstand bei Stimmritzenkrampf nach Inhalation auch Cineol-haltiger ätherischer Öle gekommen ist. ... Wieviel und wie oft sollten Sie C. (r)-Inhalat anwenden? Inhalation in heißem Wasser: Soweit nicht anders verordnet, drei bis viermal täglich 1 bis 5 Tropfen des ätherischen Ölgemisches mit heißem Wasser übergießen und die Dämpfe einatmen. Die individuell richtige Dosierung ist die geringste, die erforderlich ist, um eine Verbesserung der Beschwerden zu erhalten. Inhalation durch Auftropfen auf die Kleidung: Soweit nicht anders verordnet, drei- bis viermal täglich 1 bis 5 Tropfen des ätherischen Ölgemisches auf die Kleidung in Nähe der Atmungsorgane auftragen. Die individuell richtige Dosierung ist die geringste, de erforderlich ist, um eine Verbesserung der Beschwerden zu erhalten." Auf den zuvor gestellten Antrag der Klägerin verlängerte das BfArM die Zulassung des Arzneimittels mit Bescheid vom 15.07.2008 gemäß § 31 Abs. 3 AMG. Der Bescheid war mit Auflagen zur Formalpharmazie und Medizin versehen, deren Auflagen M.4 und M.5 lauteten: " M.4 Vorsichtsmaßnahmen: In der Gebrauchsinformation sind in dem Abschnitt "Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und Warnhinweise" folgende Unterabschnitte einzufügen : Welche Vorsichtsmaßnahmen müssen Sie bei der Anwendung von /.../ beachten? Bei Beschwerden, die sich innerhalb von 4 bis 5 Tagen nicht bessern, oder die sich verschlimmern, bei Atemnot, bei Fieber, eitrigem oder blutigem Auswurf, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Aus allgemeinen Sicherheitserwägungen (Gefahr der Verbrühung) soll das Arzneimittel als Dampfinhalation nicht bei Kindern unter 6 Jahren angewendet werden. Auch größere Kinder sollen nicht ohne Aufsicht inhalieren. Bei der Anwendung von /.../ ist der Kontakt des Arzneimittels mit den Augen zu vermeiden. Nach der Anwendung von /.../ sind die Hände gründlich zu reinigen. Was müssen Sie in der Schwangerschaft beachten? Aus der verbreiteten Anwendung von Eucalyptusöl und Kiefernnadelöl haben sich bisher keine Anhaltspunkte für Risiken und Nebenwirkungen in der Schwangerschaft ergeben. Ergebnisse experimenteller Untersuchungen liegen aber nicht vor. /.../ sollte deshalb in der Schwangerschaft nicht angewendet werden." In der Fachinformation ist folgende Formulierung anzugeben: Warnhinweise In der Gebrauchsinfomation wird der Patient darauf hingewiesen, bei Beschwerden die sich innerhalb von 4 bis 5 Tagen nicht bessern, oder die sich verschlimmern, bei Atemnot, bei Fieber, eitrigem oder blutigem Auswurf einen Arzt aufzusuchen. Aus allgemeinen Sicherheitserwägungen (Gefahr der Verbrühung) soll das Arzneimittel als Dampfinhalation nicht bei Kindern unter 6 Jahren angewendet werden. Auch größere Kinder sollen nicht ohne Aufsicht inhalieren. Bei der Anwendung von /.../ ist der Kontakt des Arzneimittels mit den Augen zu vermeiden. Nach der Anwendung von /.../ sind die Hände gründlich zu reinigen. Schwangerschaft Aus der verbreiteten Anwendung von Eucalyptusöl und Kiefernnadelöl haben sich bisher keine Anhaltspunkte für Risiken und Nebenwirkungen in der Schwangerschaft ergeben. Ergebnisse experimenteller Untersuchungen liegen aber nicht vor. /.../ sollte deshalb in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Begründung: Entsprechend der "Neufassung der Empfehlungen zur Gestaltung der Packungsbeilagen nach § 11 AMG" vom 15.03.2002 (BAnz Nr. 76 v. 25.04.2002), Änderung v. 02.10.2002 (BAnz Nr. 222 v. 28.11.2002) ist der differentialdiagnostische Hinweis unter "Vorsichtsmaßnahmen/Warnhinweise" zu positionieren. ... Die ätherischen Öle können zu Schleimhautreizungen an den Augen führen. Aus Patientenschutzgründen halten wir es für erforderlich die entsprechenden Angaben vorzunehmen. Als Warnhinweis ist sachgerecht aufzuführen, für welche Patientengruppe eine Anwendung nicht geeignet ist. Die Ergänzung im Klammern gibt den Grund der Anwendungsbeschränkung wieder. Wir fordern diese Angaben aus Patientenschutzgründen bei allen vergleichbaren Arzneimitteln. Sie dienen auch zur Vereinheitlichung der Packungsbeilage. M.5 Dosierung In der Gebrauchsinformation der Unterabschnitt "Wie viel und wie oft sollte Sie /.../ anwenden?" wie folgt zu formulieren: -Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren: Inhalation mit heißem Wasser: drei- bis viermal täglich 1 bis 5 Tropfen des ätherischen Ölgemisches mit heißem Wasser übergießen und die Dämpfe einatmen. -Kinder von 2 bis 6 Jahre: Inhalation durch Auftropfen auf die Kleidung: Drei bis viermal täglich 1 bis 5 Tropfen des ätherischen Ölgemisches auf die Kleidung in Nähe der Atmungsorgane auftragen. Fachinformation: "Dosierung mit Einzel- und Tagesangaben -Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren: Inhalation mit heißem Wasser: drei- bis viermal täglich 1 bis 5 Tropfen des ätherischen Ölgemisches mit heißem Wasser übergießen und die Dämpfe einatmen. -Kinder von 2 bis 6 Jahre: Inhalation durch Auftropfen auf die Kleidung: Drei bis viermal täglich 1 bis 5 Tropfen des ätherischen Ölgemisches auf die Kleidung in Nähe der Atmungsorgane auftragen." Begründung: Gemäß "GUIDELINE ON SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS Revision 1, October 2005 ist in den Gebrauchstexten die Dosierung für die Patienten nach Altersgruppen (oder Körpergewicht) anzugeben." Die Klägerin erhob gegen diese Auflagen und die weitere Auflage M.3 Widerspruch. Diesen begründete sie u.a. wie folgt: Die Einschränkung der Dampfinhalation auf Patienten über 6 Jahre sei nicht gerechtfertigt. Eine Dampfinhalation sei mit einem Inhalator auch für Kinder unter 6 Jahren bei einer Überwachung durch einen Erwachsenen möglich. Unfälle seien bisher nicht bekannt geworden und auch nicht zu erwarten. Die vom BfArM aufgeführten Fälle bezögen sich offenbar auf die Inhalation über einer Schüssel mit heißem Wasser. Dementsprechend sei auch die Streichung der Dosierungsvorgabe für diese Patientengruppe rechtswidrig. Kinder unter 2 Jahren seien gänzlich aus der Zulassung gestrichen worden, ohne dass eine Begründung erfolgt sei. Der Zulassungsbescheid vom 25.05.2001 habe eine solche Einschränkung nicht erhalten. Mit Widerspruchsbescheid vom 25.07.2011 stellte das BfArM das Widerspruchsverfahren hinsichtlich der Auflage M.5 (Patientengruppe "Kinder unter 2 Jahre") ein, änderte die weiter angefochtene Auflage M.3, wies den Widerspruch hinsichtlich der Auflage M.4 jedoch als unbegründet zurück. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Verlängerung der Zulassung für die inhalative Anwendung des Arzneimittels bei Kindern unter 6 Jahren, da insoweit der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG vorliege. Zur Begründung verwies das BfArM auf ein vorheriges Anhörungsschreiben vom 08.02.2010, in welchem u.a. ausgeführt ist: "... Aus fachlicher Sicht ist eine Dampfinhalation mit heißen Dämpfen, die so genannte "scharfe ätherische Öle" enthalten, direkt in das Gesicht eines kleinen Kindes unter 6 Jahren nicht zu verantworten. Ein Dampfinhalator ändert nichts an der Tatsache, dass hierbei heiße, scharfe Dämpfe direkt in das Gesicht des kleinen Kindes gelangen würden. Kleine Kinder sind, gerade was scharfe intensive Gerüche betrifft, sehr empfindlich und reagieren altersgemäß sehr spontan ablehnend. Es besteht somit die Gefahr des Eintritts von heißen Dämpfen in die Augen und die Gefahr von Verbrühungen. Auf die Gefahr des Eintritts eines Glottiskrampfes und möglichen Bronchospasmus aufgrund des intensiven Geruchs haben wir schon hingewiesen. Aus medizinischer Sicht ist nur die körperferne Inhalaltion durch Auftropfen auf die Kleidung hierbei zu verantworten. Wir legen als Anlage eine Publikation vor, die die Gefahr durch Verbrühung bei Heißwasserinhalation belegt und zusätzlich die Aufforderung der Autoren enthält, der Praxis des Heißwasserinhalierens insbesondere bei kleinen Kindern entgegenzutreten (!). Im Beitrag von Murphy et al. (2004, vgl. Anlage 1) wird von 7 Kindern mit Verbrühungen nach Heißwasser-Inhalation berichtet, die im Zeitraum von 6 Monaten in einem Kinderkrankenhaus (Spezialeinheit für Verbrennungen) zur Behandlung aufgenommen wurden. Aus der genannten Fallzahl lässt sich eine hohe Inzidenz für gleichartige Verletzungen ableiten. Damit ist die Anwendungsbeschränkung für die Anwendergruppe der 2-5 Jährigen durch Belege eines relevanten (und vermeidbaren) Risikos wissenschaftlich belegt und hinreichend begründet. Diese zum Teil sehr schweren Verletzungen könne durch eine alternative, sichere Anwendungsart vermieden werden. Wir möchten darauf hinweisen, dass offensichtlich der Widerspruchsführerin bei der Stellung des Antrags auf Zulassungsverlängerung vom 06.02.2006 die vorstehend geschilderte Gefährdungslage bewusst gewesen ist. Denn Bestandteil dieses Antrags war laut beigefügter Fachinformation (Stand 2005) unter Ziffer 10 ein Ausschluss der inhalativen Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren. Folglich ist aus unserer Sicht hinsichtlich der inhalativen Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren mit dem Zulassungsverlängerungsbescheid vom 15.07.2008 der Antrag auf Zulassungsverlängerung vom 06.02.2006 antragsgemäß beschieden worden. Der Widerspruch wäre also mangels Rechtschutzinteresses Ihrer Mandantin als unzulässig zurückzuweisen. Die Anordnung der Auflage M.4 bezweckt damit lediglich die Gestaltung der Texte in den informierenden Texten für die Gesamtheit der so genannten Vorsichtsmaßnahmen (Vgl. § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG). Soweit mit der Auflage M.4 bzgl. Der inhalativen Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren eine Teilversagung ausgesprochen worden sein sollte, wäre der Widerspruch ebenfalls zurückzuweisen, und zwar als unbegründet. Die Widerspruchsführerin hat keinen Anspruch auf die Zulassungsverlängerung gemäß § 31 AMG für die Dampfinhalation bei Kindern unter 6 Jahren. Eine Teilversagung wäre gemäß § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG in Verbindung mit § 31 Abs. 3 Satz 1 AMG rechtmäßig. ... Sollte sich die Auflage M.4 hinsichtlich der inhalativen Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren deshalb als rechtswidrig darstellen, weil mit dem Erstbescheid keine entsprechende Entscheidung auf der Zulassungsebene getroffen sein sollte und sollte diese (Teil-)Zulassungsentscheidung mit dem Widerspruchsbescheid noch nachgeholt werden können, wäre gleichwohl keine Aufhebbarkeit der Auflage gegeben, weil ohne diese Auflage mit Blick auf die inhalativen Anwendung bei Kindern unter 6 Jahren wegen der Einschlägigkeit des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG (s.o.) eine rechtwidrige Zulassungsverlängerung vorläge (Vgl. hierzu zuletzt Urteil des BVerwG vom 19.11.2009 - Az.: 3 C 10.09)." Mit Widerspruchsbescheid vom 11.08.2011 versagte das BfArM auf Intervention der Klägerin klarstellend die Zulassungsverlängerung hinsichtlich der Dampfinhalation bei Kindern unter 6 Jahren. Im Übrigen wiederholte das BfArM die Regelungen des vorangegangenen Widerspruchsbescheides. Die Klägerin hat am 24.08.2011 Klage erhoben. Sie setzt sich mit den rechtlichen Grundlagen der Versagung einer Zulassungsverlängerung auseinander und trägt in der Sache vor: Die vorgelegte Publikation reiche nicht aus, das Risiko einer Dampfinhalation für Kinder zu belegen. Hintergrundinformationen seien ihr nicht zu entnehmen, Die Häufung der Vorkommnisse in einem Krankenhaus in Dublin deute auf eine Ausnahmeerscheinung. Auch habe das Alter der betroffenen Kinder die Spanne zwischen neun Monaten und 10 Jahren umfasst. Auch warnten die Autoren nicht generell vor einer Dampfinhalation, sondern forderten nur die Beaufsichtigung der Kinder. Dies sei auch bei anderen Arzneiformen geboten. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis sei damit nicht ungünstig. Auch stelle der Umstand, dass ein Behälter mit heißem Wasser umgestoßen werden könne, kein Risiko dar, der dem Arzneimittel anhafte. Entsprechendes ergebe sich auch nicht aus den Monographien der Wirkstoffe. Zudem handele es sich bei den behaupteten Risiken nicht um neue Erkenntnisse, die einzig die Versagung einer Zulassungsverlängerung nach § 31 Abs. 3 AMG rechtfertigten. Die Teilversagung sei zumindest unverhältnismäßig, weil durch Auflage die Verwendung eines Inhalators hätte vorgeschrieben werden können. Auch verweist die Klägerin auf ihre Änderungsanzeige vom 24.04.2006. Sie beantragt, die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides des BfArM vom 15.07.2008 in der Gestalt der Widerspruchsbescheides vom 11.08.2011 zu verpflichten, ihren Antrag auf Verlängerung der Zulassung für das Fertigarzneimittel "C. -Inhalat" insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung der Gerichts erneut zu bescheiden, als er die Anwendung des Arzneimittels mittels Dampfinhalation bei Kindern unter 6 Jahren betrifft und die Auflage M.4 zum Bescheid vom 15.07.2008 aufzuheben. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie legt weitere Publikationen vor, die das Risiko der strittigen Anwendungsart belegten. Verbrühungen zählten zu den häufigsten Verletzungen von Kleinkindern. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des BfArM Bezug genommen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e Die Klage ist als Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1, 2. Variante VwGO statthaft, nachdem das BfArM die ablehnende Entscheidung über die Anwendung des Arzneimittel bei Kindern unter 6 Jahren mittels Dampfinhalation im Widerspruchsbescheid vom 11.08.2011 entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts als Teilversagung der Zulassungsverlängerung ausgestaltet hat, der gegenüber ein Anspruch auf unbeschränkte Verlängerung als Verpflichtungsbegehren zu verfolgen ist. Vgl. BVerwG, Urteil vom 18.05.2010 - 3 C 25.09 -, PharmR 2010, 481-485 = Buchholz 418.32 AMG Nr. 57. Soweit sich die Klage zudem als Anfechtungsklage (§ 42 Abs. 1, 1. Variante VwGO) gegen die Auflage M.4 zum Verlängerungsbescheid vom 15.07.2008 richtet, ist sie ebenfalls statthaft, da die Regelung im Lichte der Widerspruchsentscheidung lediglich der Anpassung der Informationstexte an das zugelassene Arzneimittel dient und insoweit weiterhin eine Regelungswirkung entfaltet. Vgl. BVerwG, a.a.O. m.w.N.; Urteil vom 19.11.2009 - 3 C 10.09 -, NVwZ-RR 2010, 320 Die Klage ist jedoch insgesamt nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrages auf Verlängerung der Zulassung für das Fertigarzneimittel "C. -Inhalat" für die Dampfinhalation bei Kindern unter 6 Jahren. Der Bescheid vom 15.07.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.08.2011 ist insoweit rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO. Der Erteilung der Verlängerung in dem begehrten Umfang steht der Versagungsgrund des § 31 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG entgegen. Eine Verlängerung der arzneimittelrechtlichen Zulassung im Fall des Ablaufs ihrer fünfjährigen Geltungsdauer erfolgt hiernach nur dann, wenn das Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht ungünstig ist. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis umfasst nach § 4 Abs. 28 AMG eine Bewertung der positiven therapeutischen Wirkungen eines Arzneimittels im Verhältnis zu dem in Abs. 27 lit. a) angesprochenen Risiko. Dieses umfasst jedes mit der Anwendung eines Arzneimittels verbundene Risiko im Zusammenhang mit Qualität, Sicherheit oder Wirksamkeit des Präparats für die Gesundheit der Patienten oder die öffentliche Gesundheit. Anwendungsbezogen sind dabei auch solche Risiken, die nicht (nur) auf der gewollten pharmakologischen Wirkung des Arzneistoffs, sondern (auch) auf den Modalitäten und Begleitumständen seiner Anwendung beruhen. Dies ergibt sich nicht nur aus der umfassenden Begriffsbestimmung des § 4 Abs. 27 AMG, die auf anwendungsbezogene Risiken verweist, sondern auch aus der übergeordneten Zielsetzung der Arzneimittelsicherheit, wie sie in § 1 AMG zum Ausdruck kommt. Der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 AMG verlangt den tatsächlichen Nachweis eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses. Ein Risiko im Sinne des Arzneimittelgesetzes erfordert allerdings ebenso wenig wie die Feststellung der Bedenklichkeit eines Arzneimittels im Sinne des § 5 Abs. 2 AMG die sichere Erwartung schädlicher Wirkungen. Es genügt der begründete Verdacht, es könne vermehrt zu solchen Wirkungen kommen. Ein solcher Verdacht besteht schon dann, wenn ernstzunehmende Erkenntnisse einen solchen Schluss nahelegen, sei es aufgrund arzneimittelspezifischer, sei es aufgrund generell geltender Erkenntnisse. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 07.11.2012 - 13 A 2710/08 -, juris unter Hinweis auf: BVerwG, Urteile vom 18.05.2010, a.a.O. und vom 26.04.2007 - 3 C 36.06 -, NVwZ-RR 2007, 774 sowie Beschluss vom 12.06.2012 - 3 B 88.11 -, juris. Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der Anwendung von "C. -Inhalat" zur Dampfinhalation bei Kindern unter 6 Jahren gegeben. Die Beklagte hat ebenso eindrücklich wie nachvollziehbar dargelegt, dass aus fachlicher Sicht eine Inhalation heißer Dämpfe, die sog. "scharfe" ätherische Öle enthalten, unmittelbar in das Gesicht eines kleinen Kindes nicht zu verantworten ist. Dies ergibt sich zum einen aus pharmakologisch/medizinischen Gründen, etwa der Gefahr eines Glottiskrampfes (Stimmritzenkrampfes) oder möglichen Bronchospasmen. Auch hat die Beklagtenseite auf zeitverzögert auftretende Schleimhautschwellungen im Mund-/Rachenraum (insbesondere Kehlkopfeberich) nach Einatmen der Aerosole verwiesen. Zum anderen ergibt es sich aus Risiken der Anwendungsart. Es entspricht allgemeiner Lebenserfahrung, dass kleine Kinder auf scharfe und intensive Gerüche spontan ablehnend reagieren. Dies gilt insbesondere dann, wenn entsprechende Dämpfe in die Augen geraten. In dieser Situation können körperliche Abwehrreaktionen des Kindes keineswegs mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden. Vielmehr ist es durchaus denkbar, dass das Gefäß mit der heißen Flüssigkeit umgestoßen wird und sich das Kind verbrüht. Diese Gefahr ist umso höher, als nach dem vom BfArM vorgelegten Erkenntnismaterial eine Tasse heißen Wassers genügt, um 30 % der Körperoberfläche eines Kleinkindes zu verbrühen. Auch reicht eine Temperatur von 52° C angesichts der empfindlichen kindlichen Haut aus ( Ellsäßer , 2001). Es genügt angesichts dessen nicht, wenn sich die Klägerin auf das Argument zurückzieht, es sei in Bezug auf das streitbefangene Arzneimittel bislang nichts Entsprechendes bekannt geworden. Denn der in die Nutzen-Risiko-Abwägung einzustellende Gefahrverdacht erfordert nicht den Beleg eines bereits eingetretenen Arzneimittelschadens. Auch liegt die Annahme nahe, dass die betroffenen Eltern etwaige Unfälle eigener Ungeschicklichkeit oder Unaufmerksamkeit zugeschrieben haben als der Anwendungsart eines bestimmten Arzneimittels. Verbrühungen und Verbrennungen im Haushalt zählen nach den Angaben des Statistischen Bundesamtes, wie sie sich aus der vom BfArM vorgelegten Presseveröffentlichung ergeben, in Deutschland zu den häufigsten Verletzungen von Vorschulkindern in Deutschland. Die Gefährlichkeit gerade der Dampfinhalation für diese besonders schutzbedürftige Patientengruppe wird in diesem Zusammenhang durch die vorgelegten Publikationen Murphy et al. (2004) für Irland, Wallis et al. (2008) für Australien, Hudson et al. (1994) für Südafrika und Ebrahim et al. (1990) für Kuwait eindrucksvoll bestätigt. Dem kann auch durch den Einsatz eines Inhalators nicht wirksam entgegengetreten werden. Inhalatoren sind derzeit vielmehr zumeist als sehr einfach gestaltete Kunststoff-Gefäße im Handel, die nicht weniger, sondern aufgrund ihrer Bauart eher mehr kippgefährdert sind als die Wasserschüssel, welche die Klägerin aus der Anwendung verbannt wissen will, vielfach aber durchaus weiter zum Einsatz gelangt. Zudem sind derartige Inhalatoren sehr leicht und tragen durch ihr Eigengewicht nichts zur Standsicherheit bei. Überdies sind sie vielfach seitlich nicht wasserdicht und oben ohnehin notwendigerweise offen. Elektrische Inhalatoren, die in die Hand genommen werden können, sind nach der unwidersprochenen Auskunft der Vertreterin des BfArM in der mündlichen Verhandlung für die hier fragliche Dampfinhalation heißer ätherischer Öle am Markt gar nicht verfügbar. Eine auf die Verwendung von Inhalatoren gerichtete Auflage, wie sie der Klägerin vorschwebt, kommt folglich nicht als unter Verhältnismäßigkeitsaspekten denkbare Alternative in Betracht. Auch eine Beaufsichtigung durch Erwachsene, wie sie die Gebrauchsinformation für größere Kinder vorsieht, ist zur Abwehr der beschriebenen Gefahr nicht geeignet. Denn die Reaktionen des Kindes auf das Einatmen der Dämpfe erfolgt spontan. Sie zu unterbinden wäre auch bei intensivster Beaufsichtigung kaum möglich und dem Kind kaum zumutbar. Zudem ist bei der Nutzen-Risiko-Abwägung der durch das zugelassene Anwendungsgebiet belegte Nutzen eines Arzneimittels in den Blick zu nehmen. Je höher der zu erwartende therapeutische Nutzen eines Arzneimittels, etwa bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen ist, umso eher kann ein mögliches Risiko seiner Anwendung in Kauf genommen werden. In die Überlegung einzubeziehen sind verfügbare therapeutische Alternativen und die Folgen der Nichtbehandlung einer Erkrankung. Vgl. Paus, in: Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 2012, § 4 AMG Rn. 10. Handelt es sich - wie vorliegend - um ein Arzneimittel ohne Heilindikation ("bei Erkältungskrankheiten"), das letztlich der Verbesserung des Befindens bei einer Erkrankung dienen soll, kann ein Risiko regelmäßig nicht oder nur in deutlich geringerem Ausmaß in Kauf genommen werden, als dies bei einem Präparat mit Heilindikation der Fall wäre. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass die Anwendung des Arzneimittels bei der Patientengruppe der 2-5-jährigen nicht ausgeschlossen, sondern nur die Dampfinhalation versagt ist. Vom Zulassungsinhalt umfasst bleibt die Möglichkeit der Inhaltation durch Auftropfen auf die Kleidung. Die von der Klägerin akzeptierte Dosierungsvorgabe sieht ein Auftragen drei- bis viermal täglich von 1-5 Tropfen des ätherischen Ölgemisches auf die Kleindung in Nähe der Atmungsorgane vor. Damit steht eine gegenüber der Inhalation risikolose Anwendungsart zur Verfügung. Zwar mag diese in ihrem therapeutischen Effekt hinter der Dampfinhalation zurückbleiben. Angesichts der beschriebenen besonderen Anwendungsrisiken dieser Applikationsart ist das jedoch hinzunehmen. Unbeachtlich ist auch, dass die Zulassung von "C. -Inhalat" auf den Monographien für Eucalyptusöl und Kiefernnadelöl aus dem Jahre 1990 basieren, die eine Anwendungseinschränkung der hier streitigen Art nicht beinhalten. Monographien stellen außerrechtliche wissenschaftliche Erkenntnisquellen dar, die im Zulassungsverfahren zwar (auch) zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels herangezogen werden können. Sie entfalten jedoch regelmäßig keine Bindungswirkung dahingehend, dass anderweitig erkannte Risiken außer Betracht zu bleiben hätten. Die Zulassungsbehörde ist vielmehr nicht gehindert und unter dem Gesichtspunkt der Arzneimittelsicherheit sogar gehalten, zusätzlich erkannten Risiken in der Zulassungsentscheidung Rechnung zu tragen. Dies gilt auch für die Verlängerung einer bereits erteilten Zulassung nach § 31 Abs. 3 AMG. Hierbei ist nicht maßgeblich, ob es sich um "neue" Risiken handelt. Zwar trifft es sich zu, dass - wie die Klägerin ausführt - auch 2001 bekannt war, dass Gefäße mit heißer Flüssigkeit umgestoßen werden können. Ungeachtet des Umstandes, dass die vorliegenden Veröffentlichungen überwiegend nach 2001 datieren, ist eine Beschränkung der Versagungsgründe des § 31 Abs. 3 Satz 1 AMG auf neue Risiken dem Gesetzeswortlaut nicht zu entnehmen. Es wäre im Hinblick auf das gesetzgeberische Ziel der Arzneimittelsicherheit schwer erträglich, wenn die Zulassungsbehörde bei einer Verlängerungsentscheidung vor erkannten Arzneimittelrisiken die Augen verschließen müsste. Zudem ist das Verlängerungsverfahren seit der 14. AMG-Novelle in Umsetzung europäischer Richtlinienvorgaben um die Verpflichtung des Antragstellers zur Vorlage einer überarbeiteten Fassung der Unterlagen zu Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit ergänzt, in die alle seit Zulassungserteilung vorgenommenen Änderungen berücksichtigt sein müssen. Dies ergibt nur Sinn, wenn dem auch eine umfassende behördliche Prüfungskompetenz entspricht. Denn nach Art. 24 Abs. 2 Satz 1 der RL 2001/83/EG erfolgt die Verlängerung der Zulassung auf der Grundlage einer Neubeurteilung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses. Dies schließt die Berücksichtigung vorhandener Erkenntnisse fast selbstverständlich ein. Dem entspricht es, dass der EuGH für den Fall des Widerrufs einer Zulassung aufgrund eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses auch dann für möglich erachtet, wenn sich die wissenschaftlichen Kriterien für die Beurteilung der Wirksamkeit eines Arzneimittels bei gleichbleibenden Daten zu Wirksamkeit und Risiken ändern, vgl. EuGH, Urteil vom 19.04.2012 - C-221/10 - "Artegodan", EuZW 2012, 545-548; Urteil der Kammer vom 23.10.2012 - 7 K 210/12 -, juris. Nicht anderes kann gelten, wenn Kriterien für die Beurteilung eines bekannten Risikos ändern. Die Klage ist auch unbegründet, soweit sie sich gegen die Auflage M.4 richtet. Die beauflagten Informationstexte hinsichtlich der Dampfinhalation bei Kindern von zwei bis einschließlich 5 Jahren dienen lediglich der Anpassung an die nunmehr einschränkt verlängerte Zulassung von "C. -Inhalat". Auflage M.4 findet damit ihre Rechtsgrundlage in § 28 Abs. 2 Nr. 2 und 2a) i.V.m. §§ 11 Abs. 1, 11a Abs. 1 Satz 2 AMG. Auf die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine Aufhebung einer rechtswidrigen formal zulassungseinschränkenden Auflage zu unterbleiben hat, wenn die Zulassung eines Arzneimittels ohne sie keinen Bestand haben könnte, vgl. hierzu zuletzt OVG NRW Urteil vom 07.11.2012 - 13 A 2710/08 -, juris, kommt es daher nicht an. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.