12 K 619/22

Leitsatz: § 3 Abs.3 S 4 Nr 5 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung, BPflV (juris: BPflV 1994)) ist keine Rechtsgrundlage für die Finanzierung des therapeutischen Bestandspersonals.(Rn.26) Der Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 26. Januar 2022 wird aufgehoben. Der Beklagte sowie die Beigeladene tragen die Kosten des Verfahrens jeweils zur Hälfte. Der Beklagte und die Beigeladene tragen ihre außergerichtlichen Kosten selbst. Die Berufung wird zugelassen. Die Revision wird zugelassen. I. Die Klage, für die gemäß § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG der Verwaltungsrechtsweg kraft aufdrängender Sonderzuweisung eröffnet ist, ist zulässig (hierzu unter 1.) und begründet (hierzu unter 2.). 1. Die Klage ist zulässig. a) Die Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 26. Januar 2022 ist als Anfechtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO statthaft; nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts kommt eine Verpflichtungsklage allein gegen die Ablehnung oder Nichterteilung einer Genehmigung in Betracht. Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - juris, Rn. 23). Eine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen oder Festsetzungen abweichenden Gestaltung ist ihr nicht eröffnet. Gleiches gilt für die verwaltungsgerichtliche Kontrolldichte; auch sie beschränkt sich auf die Wahrung des Rechtsrahmens (BVerwG, Urteil vom 30. Mai 2013 - 3 C 16.12 - juris, Rn. 18 und 23). Den Gründen, die zu einer gerichtlichen Aufhebung des Genehmigungsbescheides führen, kommt im weiteren Verlauf des Entgeltverfahrens eine besondere Bindungswirkung zu. Wird die Genehmigung eines Schiedsspruchs versagt, ist die Schiedsstelle auf Antrag verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde erneut zu entscheiden (§ 14 Abs. 3 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen; Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG). Die Regelung ist analog anzuwenden, wenn die erteilte Genehmigung durch Urteil rechtskräftig aufgehoben und damit im Ergebnis endgültig versagt wird. Die Rechtsauffassung des Gerichts tritt dann an die Stelle der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde im Sinne von § 14 Abs. 3 KHEntgG (BVerwG, a. a. O., Rn. 18). Für einen zusätzlichen Bescheid, durch den der Vereinbarung oder dem Schiedsspruch die Genehmigung nochmals eigens versagt würde, ist kein Raum mehr (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 7. November 2000 - 9 S 2774/99 - juris, Rn. 50 ff., siehe insbesondere Rn. 51). b) Auch die weiteren Sachentscheidungsvoraussetzungen sind gegeben. Die Kläger sind insbesondere gemäß § 42 Abs. 2 VwGO klagebefugt, da sie durch den Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums vom 26. Januar 2022 zu einer zusätzlichen Zahlung an die Beigeladene hinsichtlich der Pflegesätze 2020 in Höhe von 2.623.705 Euro verpflichtet worden sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 21. Dezember 1995 - 3 C 34.94 - juris, Rn. 28). Ein Vorverfahren war nach § 18 Abs. 5 Satz 3 KHG und § 15 Abs. 1 Satz 1 AGVwGO vor Erhebung der Klage nicht durchzuführen. 2. Die Klage ist auch begründet. Der Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 26. Januar 2022 ist rechtswidrig und verletzt die Kläger dadurch in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Dabei beschränkt sich die verwaltungsgerichtliche Kontrolldichte, wie bereits dargelegt, auf eine reine Rechtskontrolle der Entscheidung der Genehmigungsbehörde (BVerwG, Urteil vom 30. Mai 2013 - 3 C 16.12 - juris, Rn. 18; VG Karlsruhe, Urteil vom 4. Juli 2018 - 2 K 7195/16 - juris, Rn. 34). Der Bescheid vom 26. Januar 2022, mit dem das Regierungspräsidium Karlsruhe die Festsetzungen der Schiedsstelle vom 21. April 2021 für den Vereinbarungszeitraum 2020 genehmigt hat, entspricht nicht den Vorgaben des § 3 Abs. 3 Satz 2 und Satz 3 in Verbindung mit § 3 Satz 4 Nr. 3 und Nr. 5 BPflV. Denn § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV ist keine Rechtsgrundlage für die Finanzierung des therapeutischen Bestandspersonals. a) § 3 BPflV in der Fassung der Änderung durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14. Dezember 2019 (BGBl. I S. 2789) regelt die Vereinbarung eines Gesamtbetrags zur Vergütung der Krankenhausleistungen im psychiatrischen Bereich. Die Vorgaben zur Vereinbarung dieses Gesamtbetrags für das – hier streitgegenständliche – Jahr 2020 sind in § 3 Abs. 3 BPflV normiert. Demnach ist für die Jahre ab 2020 für ein Krankenhaus ein Gesamtbetrag nach den folgenden Vorgaben zu vereinbaren; Besonderheiten der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sind zu berücksichtigen (Satz 1). Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Gesamtbetrags für das Jahr 2020 ist der nach Abs. 2 vereinbarte Gesamtbetrag für das Jahr 2019 (Satz 2). In den Folgejahren ist Ausgangsgrundlage der für das jeweilige Vorjahr vereinbarte Gesamtbetrag (Satz 3). Nach Satz 4 sind bei der Vereinbarung insbesondere zu berücksichtigen: Kostenentwicklungen sowie Verkürzungen von Verweildauern, Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen und Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante Versorgung (Nr. 3) sowie die Umsetzung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136a Abs. 2 SGB V festgelegten Anforderungen zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal sowie eine darüber hinausgehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal (Nr. 5). Der Gesamtbetrag darf den um den Veränderungswert nach § 9 Abs.1 Nr. 5 BPflV veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur überschreiten, soweit der Tatbestand nach § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV dies erfordert oder im Rahmen einer Anpassungsvereinbarung nach § 3 Abs. 3 Satz 6 BPflV eine entsprechende Überschreitung als notwendig vereinbart wurde (Satz 5 Halbs. 1). Nach § 3 Abs. 4 BPflV ist bei der Vereinbarung einer Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 9 Abs. 1 Nr. 7 KHEntgG der von den Vertragsparteien vereinbarte Gesamtbetrag nach § 3 Abs. 2 oder Abs. 3 BPflV um 55 Prozent der nach § 9 Abs. 1 Nr. 7 KHEntgG vereinbarten Erhöhungsrate für Tariferhöhungen erhöhend zu berichtigen, wobei der Berichtigungsbetrag über das Budget des nächstmöglichen Pflegesatzzeitraums abzuwickeln ist; § 3 Abs. 2 Satz 5 Halbs. 2 und Abs. 3 Satz 12 BPflV sind zu beachten (Satz 1). Eine Begrenzung nach § 3 Abs. 3 Satz 5 BPflV gilt insoweit nicht (Satz 2). b) Die PPP-Richtlinie legt nach ihrem § 1 Abs. 1 geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Qualität in der psychiatrischen, kinder- und jugendpsychiatrischen und psychosomatischen Versorgung fest (Satz 1). Dazu werden insbesondere verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen Personal für die psychiatrische und psychosomatische Versorgung bestimmt (Satz 2). Die Mindestvorgaben sollen einen Beitrag zu einer leitliniengerechten Behandlung leisten. Die mit dieser Richtlinie festgelegten verbindlichen Mindestvorgaben sind keine Anhaltszahlen zur Personalbemessung (Satz 3). Im Gegensatz zu der zuvor geltenden Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psychiatrie-Personalverordnung; Psych-PV) erhebt die PPP-Richtlinie nicht den Anspruch einer verbindlichen Personalbemessung für die psychiatrischen Leistungen im Rahmen der Krankenhausbehandlung, sondern legt für ihr Ziel – die Qualitätssicherung – entsprechende Mindestvorgaben fest. Die Mindestvorgaben zur Personalausstattung sollen möglichst evidenzbasiert sein und zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen, machen also insbesondere Vorgaben in qualitativer Hinsicht. Sie ersetzen die bisherigen Empfehlungen und sind verbindlich (Regeln, in: Spickhoff, 4. Aufl. 2022, SGB V, § 136a, Rn. 3). c) Hiervon ausgehend sprechen sowohl Wortlaut (dazu unter aa)), als auch Systematik (dazu unter bb)), Entstehungsgeschichte (dazu unter cc)) und der Sinn und Zweck (dazu unter dd)) der Vorschrift dafür, dass § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV nur die Rechtsgrundlage für die Finanzierung des zusätzlichen (im Vereinbarungsjahr neuen) therapeutischen Personals, das aufgrund der Umsetzung der PPP-Richtlinie und in einem gegebenenfalls darüber hinausgehenden Umfang erforderlich ist, darstellt, nicht aber auch für die Ist-Zahlungen tariflich vereinbarter Löhne hinsichtlich des bereits vorhandenen Personals. aa) Die Auslegung nach dem Wortlaut ergibt, dass sich der Gesetzgeber auf den Mehrbedarf an Personal beziehen wollte, durch den „Mehrkosten“ verursacht werden. Denn nach dem Wortlaut des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 Halbs. 1 BPflV ist bei der Vereinbarung die U m s e t z u n g der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136a Abs. 2 des SGB V festgelegten Anforderungen zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal sowie eine darüber hinausgehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal zu berücksichtigen. Ausgangspunkt ist daher dasjenige therapeutische Personal, das nach Einführung der PPP-Richtlinie und deren (erhöhten) Anforderungen erforderlich ist. Da sich aus den Vorgaben dieser Richtlinie, die erhöhte Anforderungen insbesondere in qualitativer Hinsicht aufstellt, im Regelfall höhere Bedarfe ergeben, muss es sich bei dem von § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV erfassten Personal um zuvor noch nicht vorhandenes, zusätzliches Personal handeln, mit dem das bisherige Bestandspersonal aufgestockt wird. Erfasst ist damit dasjenige Personal, welches das jeweilige Krankenhaus im Jahr 2020 zusätzlich benötigt, um die Vorgaben der PPP-Richtlinie zu erfüllen. § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV knüpft an einen bereits vorhandenen Bestand an Personal an, der sich aufgrund der Umsetzung einer Neuregelung erhöht, weshalb die „Umsetzung“ im Sinne von § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV das Bestandspersonal begrifflich nicht erfassen kann. Auch § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 Halbs. 2 BPflV knüpft insoweit an die PPR-Richtlinie an, als eine d a r ü b e r h i n a u s g e h e n d e erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal zu berücksichtigten ist und damit Mehrkosten auslöst (so auch Tuschen, in: Dietz/Bofinger, Kommentar zum KHG, zur BPflV und Folgerecht, § 3 BPflV, Stand April 2020, S. 67). Hätte der Gesetzgeber, wovon das Regierungspräsidium Karlsruhe und die Beigeladene ausgehen, die Finanzierung des gesamten erforderlichen therapeutischen Personals in § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV regeln wollen, und zwar unabhängig davon, ob sich dieses aus den Vorgaben der PPP-Richtlinie zur Mindestbesetzung ergibt oder über diese Mindestbesetzungsvorgaben hinaus erforderlich ist, wäre eine entsprechende Regelung, die explizit an die Umsetzung der Vorgaben der PPP-Richtlinie anknüpft, bereits nicht erforderlich gewesen. bb) Die systematische Auslegung, also die Auslegung mit Hilfe einer Einordnung der Norm in den Gesamtzusammenhang der Rechtsordnung, bestätigt das unter Betrachtung des Wortlauts gefundene Ergebnis. (1) Dies gilt zunächst bei der Betrachtung des Verhältnisses des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV zu § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 BPflV. Von § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 BPflV sind Kostenentwicklungen umfasst, die sich zunächst auf den allgemeinen Kostenanstieg, insbesondere den Preisanstieg gegenüber dem Vorjahr beziehen (Quaas, in: ders./Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Auflage 2018, § 26, Rn. 400). Von den Kostenentwicklungen im Sinne von Nr. 3 sind aber auch die Entwicklung der Personal- und Sachkosten zu berücksichtigen. Als Entwicklung der Personalkosten fallen hierunter insbesondere auch die Folgen von Tarifvereinbarungen und Änderungen der Sozialbeiträge. Zusätzliche Personalstellen sind dagegen nach § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV gesondert zu berücksichtigen (so auch Tuschen, in: Dietz/Bofinger, PdK Bu H-10, 74. EL, März 2022, § 3 BPflV, S. 67). (2) § 3 Abs. 3 Satz 5 Halbs. 1 BPflV, der festlegt, dass der Gesamtbetrag den um den Veränderungswert nach § 9 Ab.1 Nr. 5 BPflV veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur überschreiten darf, soweit der Tatbestand nach § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPfIV dies erfordert, bestätigt dies. Denn eine Differenzierung bei der Frage, wann als Ausnahmefall eine Durchbrechung der Obergrenzenregelung des § 3 Abs. 3 Satz 5 BPflV erfolgen kann, wäre im Bereich der tarifbezogenen Lohnkostenentwicklungen sinnlos, wenn ohne Weiteres die Personalkosten für das gesamte therapeutische Personal im Jahr 2020, welches sich auf Grundlage der PPP-Richtlinie für das Krankenhaus errechnet sowie gegebenenfalls darüberhinausgehend erforderlich ist, generell im Gesamtbetrag zu berücksichtigen wären. Auch die Regelung des § 3 Abs. 4 BPflV streitet für dieses Ergebnis. Denn diese Bestimmung legt fest, nach welchen Vorgaben eine anteilige Tarifrefinanzierung der durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 Nr. 7 KHEntgG vereinbarten Erhöhungsrate zu erfolgen hat. Aufgrund dieser Regelung muss davon ausgegangen werden, dass, wenn der Gesetzgeber eine vollständige Finanzierung von auf Landesebene vereinbarten Tarifen beziehungsweise Tarifsteigerungen durch die Sozialleistungsträger gewollt hätte, er dies durch eine ausdrückliche gesetzliche Regelung klargestellt hätte. (3) Entgegen der Auffassung des Regierungspräsidiums Karlsruhe und der Beigeladenen ist auch die Regelung des § 6a KHEntgG nicht – weder direkt noch als Rechtsgedanke – auf die vorliegende Konstellation übertragbar. § 6a KHEntgG enthält Vorgaben zu der Vereinbarung eines Pflegebudgets im somatischen Bereich. Nach § 6a Abs. 2 Satz 4 und Satz 5 KHEntgG ist das Pflegebudget in seiner Entwicklung nicht durch den Veränderungswert nach § 9 Abs. 1 Buchst. b Satz 1 KHEntgG begrenzt (Satz 4). Die Wirtschaftlichkeit der dem einzelnen Krankenhaus entstehenden Pflegepersonalkosten wird nicht geprüft und § 275c Abs. 6 Nr. 1 des SGB V ist zu beachten; die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen gilt als wirtschaftlich, für eine darüber hinausgehende Vergütung bedarf es eines sachlichen Grundes (Satz 5). Die Regelung schreibt – ausdrücklich – fest, dass das Pflegebudget in seiner Entwicklung nicht durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gedeckelt ist (Vollmöller, in: BeckOK KHR, 4. Ed. 1. Mai 2023, KHEntgG, § 6a, Rn. 7). § 6a Abs. 2 KHEntgG, der am 1. Januar 2019 auf Grundlage des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals vom 11. Dezember 2018 in Kraft getreten ist, verfolgte zwar, wie es auch das Regierungspräsidium Karlsruhe und die Beigeladene vortragen, das Ziel, spürbare Verbesserungen im Alltag der Pflegekräfte durch eine bessere Personalausstattung und bessere Arbeitsbedingungen in der Kranken- und Altenpflege zu erreichen. Der Regelung und insbesondere den Gesetzesmaterialien hierzu lässt sich allerdings nicht entnehmen, dass über den Anwendungsbereich des § 6a Abs. 2 Satz 4 und Satz 5 KHEntgG hinaus eine Aufhebung der Budgetbegrenzung durch den Grundsatz der Beitragsstabilität geplant war. Vielmehr weist die Stellungnahme des Bundesrats, der der Ansicht war, dass sich die mit der Aufhebung der Deckelung durch die Beitragsstabilität für die Pflegekosten verbundene Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem Fallpauschalensystem nicht als Beginn des grundsätzlichen Ausstiegs aus dem DRG-System und eine Entwicklung zum Selbstkostendeckungsprinzip erweisen sollte (BT-Drs. 19/4453, S. 114), darauf hin, dass sich der Gesetzgeber des Ausnahmecharakters der eingeführten Regelung bewusst war. Gegen eine Übertragbarkeit spricht weiter, dass dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung jeweils unterschiedliche, historisch gewachsene Finanzierungssysteme zu Grunde liegen. Während das Krankenhausentgeltgesetz ein Preissystem vorsieht, greift in der Bundespflegesatzverordnung ein Budgetsystem. Das heißt, dass alle somatischen Krankenhäuser im Wesentlichen über fallpauschalisierte Entgelte (sog. DRG – Diagnosis Related Groups –, ein Klassifikationssystem für ein pauschaliertes Abrechnungsverfahren, mit dem Krankenhausfälle anhand von medizinischen Daten Fallgruppen zugeordnet werden) vergütet werden. § 6a KHEntgG gilt, unter Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System, ausschließlich für die Pflegepersonalkosten. Die Bundespflegesatzverordnung sieht für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen hingegen eine Finanzierung über ein prospektiv festzulegendes Erlösbudget vor, in dessen Rahmen alle Berufsgruppen berücksichtigt werden. Demzufolge ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber, wenn er die Aufgabe des Grundsatzes der Beitragsstabilität zu Gunsten der Selbstkostendeckung auch im psychiatrischen Bereich durch die Neufassung des § 3 BPflV und insbesondere die Einfügung des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV hätte einführen wollen, dies ausdrücklich in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck gebracht hätte. Dies insbesondere, weil die Änderungen im psychiatrischen Bereich im engen zeitlichen Zusammenhang zu den Änderungen im somatischen Bereich erfolgt beziehungsweise sogar teilweise zeitlich der Einführung des § 6a KHEntgG in Kraft getreten sind. So wurde durch das MDK-Reformgesetz § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV dahingehend erweitert, dass nach dem Wort „Personal“ die Wörter „sowie eine darüber hinausgehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal“ eingefügt wurden. Indes finden sich in der Gesetzesbegründung hierzu (BT-Drs. 19/13397 sowie BT-Drs. 19/14871) keine Anhaltspunkte dahingehend, dass der Gesetzgeber mit der Änderung die Selbstkostendeckung entsprechend § 6a KHEntgG einführen wollte. Hierzu wird in der Beschlussempfehlung und im Bericht des Ausschusses für Gesundheit lediglich ausgeführt, dass die Ergänzung in § 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 5 BPflV vorgebe, dass Mehrkosten, die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen für eine über die Mindestvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Abs. 2 SGB V hinausgehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal entstünden, erhöhend im Gesamtbetrag zu berücksichtigen seien. Für dieses Personal gelte die erweiterte Nachweisverpflichtung nach § 18 Abs. 2 Satz 3 BPflV (BT-Drs. 19/14871, S. 121). cc) Auch die Entstehungsgeschichte des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPfIV lässt darauf schließen, dass dieser nur die Rechtsgrundlage für die Finanzierung des zusätzlichen (im Vereinbarungsjahr neuen) therapeutischen Personals darstellen sollte. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen vom 19. Dezember 2016 (PsychVVG) wurde § 3 BPflV umfassend geändert und erstmals § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV in der folgenden Form eingefügt: „Bei der Vereinbarung sind insbesondere zu berücksichtigen: […] 5. die Umsetzung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136a Abs. 2 SGB V festgelegten Anforderungen zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal“. Im Gesetzesentwurf der Bundesregierung wird zu § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV folgendes ausgeführt (BT-Drs. 18/9528, S. 35 f.): „Sobald die vom G-BA nach § 136a Absatz 2 SGB V festgelegten Vorgaben zur Sicherung der Qualität in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung vorliegen, die zum Jahr 2020 die Vorgaben der Psych-PV ablösen, sind nach Nummer 5 die G-BA-Festlegungen zur Personalausstattung bei der Budgetverhandlung zu berücksichtigen. Die mit den G-BA-Festlegungen im einzelnen Krankenhaus verbundenen Mehrkosten sind über den Gesamtbetrag zu berücksichtigen. Mit Blick auf die befristeten Zuschläge nach 5 Absatz 4, die für die Finanzierung von Mehrkosten aufgrund von G-BA-Richtlinien gelten, darf hierdurch jedoch keine doppelte Finanzierung entstehen. Wie bei der Finanzierung der Vorgaben nach der PsychPV ist auch bei den Vorgaben des G-BA zu gewährleisten, dass die hierfür bereitgestellten Mittel auch zweckentsprechend verwendet werden.“ Durch die Verwendung des Begriffs „Mehrkosten“ zeigt sich, dass der Gesetzgeber von einer Kostensteigerung – also zusätzlich neu entstehenden Kosten für zusätzlich erforderliches therapeutisches Personal – durch die PPP-Richtlinie ausgegangen ist. Diese sollte unter § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV fallen und damit unter anderem auch einen Ausnahmetatbestand von der Deckelung nach § 3 Abs. 3 Satz 5 Halbs. 1 BPflV darstellen. Hätte der Gesetzgeber alle erforderlichen Kosten für das gesamte therapeutische Personal unter § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV fassen wollen, ist davon auszugehen, dass er nicht den Begriff der „Mehrkosten“ gewählt, sondern beispielsweise von „Gesamtkosten“ gesprochen hätte. Gegen dieses Ergebnis spricht auch nicht, dass der Bundesrat im Gesetzgebungsverfahren zu dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen vorgeschlagen hatte, in § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV-E nach dem Wort „Personal“ die Wörter „und die damit verbundenen Kosten“ anzufügen und dies im Wesentlichen damit begründet hatte, dass neben den Stellen die ausreichende Finanzierung sicherzustellen sei, da die Kosten der Krankenhäuser maßgeblich durch ihre personelle Ausstattung beeinflusst würden (BT-Drs. 18/9837, S. 3 f.). Zu diesem Vorschlag führte die Bundesregierung aus, dass aus systematischen Gründen ein entsprechender Verweis verzichtbar sei, da die relevanten Kostenentwicklungen bereits nach § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 BPflV-E zu berücksichtigen seien. Ferner werde in der Begründung des Gesetzesentwurfs zu § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV-E ausgeführt, dass die „mit den G-BA-Festlegungen im einzelnen Krankenhaus verbundenen Mehrkosten […] über den Gesamtbetrag zu berücksichtigen“ seien. Auch wird in der Begründung in diesem Zusammenhang auf die Option der Finanzierung über befristete Zuschläge nach § 5 Abs. 4 BPflV verwiesen, wodurch jedoch keine doppelte Finanzierung entstehen dürfe. Eine gesonderte Nennung der mit der Personalausstattung verbundenen Kosten als weiteren Verhandlungstatbestand bei der Verhandlung des Gesamtbetrags werde vor diesem Hintergrund als verzichtbar erachtet. Hieraus ergibt sich nicht, dass der Gesetzgeber von einer vollständigen Finanzierung der erforderlichen therapeutischen Personalausstattung in den Budgets ausgegangen ist. Vielmehr wird aus der Antwort der Bundesregierung ersichtlich, dass gerade eine Differenzierung zwischen den Kostensteigerungen im Bereich des Bestandspersonals, das in den Anwendungsbereich des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 BPflV fällt, und den mit der Umsetzung der PPP-Richtlinie verbundenen Mehrkosten, die von § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV erfasst werden, stattgefunden hat. Dass es sich bei der gewählten Begrifflichkeit der „Mehrkosten“ nicht um ein redaktionelles Versehen des Gesetzgebers handelt, zeigt sich weiter an den Gesetzgebungsmaterialien zu dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz vom 14. Dezember 2019 (BGBl. I S. 2789). In diesen wird zum neu eingeführten § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 Halbs. 2 BPflV („darüber hinausgehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal“) im Bericht des Ausschusses für Gesundheit ausgeführt, dass die Ergänzung in § 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 5 BPflV vorgibt, dass M e h r k o s t e n, die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen für eine über die Mindestvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Abs. 2 des SGB V hinausgehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal entstehen, erhöhend im Gesamtbetrag zu berücksichtigen sind. Für d i e s e s P e r s o n a l gilt die erweiterte Nachweisverpflichtung nach § 18 Abs. 2 Satz 3 BPflV (BT-Drs. 19/14871, S. 121). Der Gesetzgeber hat wiederum den Begriff der „Mehrkosten“ gewählt, welche im Gesamtbetrag zu berücksichtigen sind. Er geht also von zusätzlichen, über die bisherigen Kosten hinausgehenden Kostenbelastungen im Vereinbarungsjahr aufgrund einer Erhöhung des Personalbestandes aus, die erforderlich werden, um die Anforderungen der PPP-Richtlinie zu erfüllen. dd) Zuletzt spricht auch Sinn und Zweck des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV dafür, dass von diesem nur die wirtschaftlichen Personalkosten für Personal, das im Vereinbarungszeitraum 2020 zusätzlich gegenüber der im vorangegangenen Vereinbarungszeitraum vereinbarten Personalmenge vereinbart wird, erfasst sind. Zwar ist es zutreffend, dass der Gesetzgeber in den letzten Jahren aufgrund einer von ihm erkannten Finanzierungslücke bis einschließlich 2019 immer wieder tätig geworden ist, um sicherzustellen, dass sowohl im somatischen als auch im psychiatrischen Bereich das notwendige Personal vorgehalten und finanziert wird. Indes kann nicht davon ausgegangen werden, dass alleine aufgrund der allgemeinen gesetzgeberischen Tätigkeit zur Qualitätssicherung und -steigerung auch in der Einführung des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV der Rechtsgedanke enthalten war, dass wirtschaftlich notwendige und sachlich begründete Personalkosten stets und umfassend, also auch hinsichtlich des Bestandspersonals, von den Krankenkassen zu finanzieren sind, und dies notfalls zu Lasten der Beitragssatzstabilität und zu Gunsten einer funktionierenden medizinischen Versorgung. Denn im Bereich des Krankenhaus(finanzierungs)rechts gilt ebenfalls der Grundsatz der Beitragsstabilität als Ausdruck des Wirtschaftlichkeitsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Prütting, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 5 Krankenhausfinanzierung, Rn. 55), wie er beispielsweise in § 71 SGB V zum Ausdruck kommt. Bei der Erhaltung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung und der Wahrung der Stabilität des Beitragssatzes handelt es sich um einen wichtigen Gemeinwohlbelang (siehe nur BVerfG, Beschlüsse vom 28. Februar 2008 - 1 BvR 2137/06 - juris, Rn. 45, und vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - juris, Rn. 82), der auch dem Gesetzgeber bekannt ist. Dabei erfordert der Erlass neuer gesetzlicher Regelungen im Bereich des Krankenhausfinanzierungsrechts immer eine Abwägung zwischen einer (vollständigen) Finanzierung der jeweiligen Kosten und der Aufrechterhaltung des Grundsatzes der Beitragsstabilität. Bei dem Fehlen ausdrücklicher Bestimmungen oder entsprechender Ausführungen im Gesetzgebungsprozess kann daher nicht davon ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber nunmehr stets – quasi „automatisch“ – den Grundsatz der Beitragsstabilität als nachrangig ansieht. Eine solche ausdrückliche Regelung liegt hier, wie festgestellt, nicht vor. Vielmehr regelt § 3 Abs. 4 BPflV, dass hinsichtlich der Vereinbarung der Erhöhungsrate für Tariferhöhungen 55 % der durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nach § 9 Abs. 1 Nr. 7 KHEntgG vereinbarten Erhöhungsrate im Gesamtbetrag erhöhend zu berücksichtigen sind. Die Erhöhung entspricht nach den Gesetzesmaterialien einer vollständigen Tarifrefinanzierung beim Pflegepersonal und einer – bereits bislang geltenden – hälftigen Tarifrefinanzierung für den übrigen nichtärztlichen und ärztlichen Personalbereich. Dass mit der Einführung des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV eine solche grundsätzliche Nachrangigkeit des Grundsatzes der Beitragsstabilität nicht beabsichtigt war, zeigt auch die Ausnahmevorschrift des § 3 Abs. 3 Satz 5 BPflV, der auf § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV Bezug nimmt und ausdrücklich eine Ausnahme vom Grundsatz der Beitragsstabilität normiert. Als Ausnahmevorschrift ist § 3 Abs. 3 Satz 5 BPflV aber eng auszulegen und damit ebenfalls § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV. II. Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 154 Abs. 1 und 3 VwGO in Verbindung mit § 159 Satz 1 VwGO und § 100 Abs. 1 ZPO. III. Die Berufung wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtsfrage gemäß § 124a Abs. 1 in Verbindung mit § 124 Abs. 1 und 2 Nr. 3 VwGO zugelassen, da eine höchstrichterliche Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts zu der erörterten entscheidungserheblichen Rechtsfrage bislang nicht ergangen ist. IV. Aus dem gleichen Grund wird nach § 134 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO die Sprungrevision zuzulassen. Beschluss Der Streitwert wird in Abänderung des vorläufigen Streitwertbeschlusses vom 30. März 2022 gemäß § 52 Abs. 4 Nr. 2 Alt. 2 GKG auf die Obergrenze von 2.500.000 Euro trotz des wirtschaftlichen Interesses der Kläger in Höhe von 2.623.705 Euro festgesetzt. Denn es handelt sich um eine Rechtsstreitigkeit nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, da hier die gesetzlichen Vorgaben des Krankenhausfinanzierungsgesetzes mit denjenigen des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzvereinbarung in Streit stehen. Die Kläger – allesamt gesetzliche Krankenkassen – wenden sich gegen die Festsetzung der Pflegesätze in Bezug auf das Psychiatriebudget für das Kalenderjahr 2020 hinsichtlich der Beigeladenen, dem Psychiatrischen Zentrum Nordbaden, einer Anstalt des öffentlichen Rechts. Die Kläger sind Sozialleistungsträger im Sinne von § 18 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG). Die Beigeladene erfüllt Aufgaben der vollstationären, teilstationären und ambulanten Krankenversorgung in den Fachgebieten Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters und in angrenzenden Fachgebieten. Die Krankenbehandlung umfasst präventive, kurative und rehabilitative Maßnahmen. Nachdem die Kläger bei Verhandlungen mit der Beigeladenen keine Einigung über die Festsetzung des Budgets für das Jahr 2020 erzielen konnten, wurde auf Antrag der Beigeladenen vom 10. Dezember 2020 ein Schiedsverfahren vor der Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg (nachfolgend: Schiedsstelle) durchgeführt. Im Laufe dieses Schiedsverfahrens kam eine Einigung zwischen den Klägern und der Beigeladenen wegen einer fehlenden Zustimmung der Landesverbände der Krankenkassen nicht zustande. Daraufhin setzte die Schiedsstelle mit Schiedsspruch vom 21. April 2021 unter Zurückweisung der davon abweichenden Anträge das Psychiatriebudget gemäß den §§ 11 und 3 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung, BPflV in der Fassung ihrer Änderung durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14. Dezember 2019, BGBl. I S. 2789) für den Vereinbarungszeitraum 2020 fest. Zu dem im vorliegenden Rechtsstreit maßgeblichen Punkt des § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV wurde ausgeführt, dass sich die Landesverbände der Kläger im Schiedsverfahren lediglich geweigert hätten, die erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal in Gestalt der Berücksichtigung bei der Bemessung des Gesamtbetrags trotz der zwingenden normativen Vorgabe in § 3 Abs. 3 Satz 4 BPflV zu finanzieren. Auch der von den Kostenträgern zu beachtende Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, SGB V) stehe der vollständigen Berücksichtigung der tariflichen Vergütung des nach § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV erforderlichen therapeutischen Personals nicht entgegen. Denn dieser Grundsatz stehe ausdrücklich unter dem Vorbehalt, dass die notwendige medizinische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten sei.Der Gesetzgeber habe in § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV in Verbindung mit den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 1 Abs. 1 und 2, § 2 Abs. 10 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), nachfolgend: PPP-Richtlinie in der Fassung vom 1. Januar 2020), entschieden, dass die von den Vertragsparteien wegen der Tatbestände des § 2 Abs. 10 PPP-Richtlinie und der über die Mindestausstattung gemäß den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses hinaus zur angemessenen, leitliniengerechten Versorgung der Versicherten für erforderlich gehaltenen Ausstattung mit therapeutischem Personal maßgeblich sein sollten und die dadurch entstehenden Mehrkosten erhöhend im Gesamtbetrag zu berücksichtigen seien (siehe Bericht des Gesundheitsausschusses, BT-Drs. 19/14871, S. 121). Damit sei ein Ausnahmetatbestand im Sinne des § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschaffen worden. Demgemäß gelte insoweit der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ebenso wenig, wie dies gemäß der oben genannten Neufassung des § 132a Abs. 4 Satz 7 SGB V der Fall sei. Am 13. Oktober 2021 beantragte die Beigeladene bei dem Regierungspräsidium Karlsruhe die Genehmigung des Schiedsspruchs vom 21. April 2021. Mit Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 26. Januar 2022 wurde der Beigeladenen auf der Grundlage der Schiedsstellenentscheidung vom 21. April 2021 und der von den Landesverbänden bislang nicht zugestimmten Budget- und Entgeltvereinbarung vom 28. Mai 2021 nach § 14 BPfIV für das Kalenderjahr 2020 (Vereinbarungszeitraum) bestimmte Pflegesätze gewährt (A.). Hinsichtlich der weitergeltenden Entgelte ab dem 1. Januar 2021 wurde auf § 10 der nicht genehmigten Entgeltvereinbarung verwiesen (B.) Der Genehmigungsbescheid ergehe gemäß § 43 Landeskrankenhausgesetz Baden-Württemberg (LKHG) gebührenfrei (C.). Unter Punkt D. (Berechnungsgrundlagen) wurde ausgeführt, dass die für das Erlösbudget maßgeblichen Vorgaben und Berechnungen sowie die für die Vereinbarung außerdem maßgeblichen Daten sich aus den Anlagen der vorläufigen Entgeltvereinbarung sowie für den strittigen Teil aus der Schiedsstellenfestsetzung ergäben. Der Bescheid wurde damit begründet, dass die Frage der Finanzierung des therapeutischen Bestandspersonals und diejenige nach der Möglichkeit, im Gesamtbetrag des Jahres 2020 die Ist-Personal-Kosten (Ist-Zahlungen tariflich vereinbarter Löhne) des Jahres 2020 für das therapeutische Bestandspersonal zu berücksichtigen (Tarifrefinanzierung), die unter den Beteiligten maßgeblich strittigen Rechtsfragen dargestellt hätten. Diese seien dahingehend zu beantworten, dass nach § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV eine Differenzierung nach Bestands- und Neupersonal nicht stattfinde, also auch die Kosten für das Bestandspersonal erfasst seien. Zur Schaffung der Mindestpersonalanforderungen und des Qualitätsstandards sei es nicht maßgeblich, ob es sich bei dem Personal um Bestands- oder Neuverträge handele. Bestandspersonal müsse zur Erreichung der Ziele der PPP-Richtlinie jedoch nicht nur möglich, sondern gleichwertig möglich sein.Der Gesetzgeber sei mit der PPP-Richtlinie von einer personellen Zielvorgabe ausgegangen, an welcher sich die Krankenhäuser, ungeachtet ihres bisherigen Bestands, zu orientieren hätten. Diese Zielvorgabe gelte es zu erfüllen. Eine Angleichung an diese Zielvorgabe müsse jedoch auch wirtschaftlich möglich sein, weswegen die Ausnahme vom Veränderungswert für nach der PPP-Richtlinie notwendiges Personal, welches sich bereits im Bestand befinde, sachgerecht erscheine.Das grundsätzliche Verhältnis zwischen der Bundespflegesatzverordnung und der PPP-Richtlinie steht dem nicht entgegen. Zwar enthalte die PPP-Richtlinie keine Regelungen zur Finanzierung des in dieser Richtlinie ermittelten Personals; jedoch könnten diese Vorgaben praktisch nur eingehalten werden, wenn auch eine Finanzierung möglich sei.Ein Anspruch auf die Finanzierung sämtlicher für das Bestandspersonal entstehenden Kosten erwachse hieraus jedoch nicht. Die Erfassung auch des Bestandspersonals von der streitgegenständlichen Norm ergebe sich auch aus den Materialien zum Gesetzgebungsprozess. Am 24. Februar 2022 haben die Kläger vor dem Verwaltungsgericht Karlsruhe Klage erhoben. Sie tragen zusammengefasst vor, dass der Genehmigungsbescheid vom 26. Januar 2022 rechtswidrig sei und sie in ihren Rechten verletze. Die Rechtswidrigkeit des Bescheids ergebe sich aus der Genehmigung der rechtswidrigen Festsetzung der Schiedsstelle. Die Festsetzung des Psychiatriebudgets für die Beigeladene entspreche nicht den Vorgaben des § 3 Abs. 3 BPflV. Denn § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV bilde nur die Rechtsgrundlage für die Finanzierung des zusätzlichen (im Vereinbarungsjahr neuen) therapeutischen Personals, das gemäß dem Wortlaut aufgrund der Umsetzung der PPP-Richtlinie und in einem gegebenenfalls darüberhinausgehenden Umfang erforderlich sei. Das bereits vor Einführung der PPP-Richtlinie vorhandene therapeutische Bestandspersonal sei nicht über § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPflV, sondern über § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 3 BPflV zu finanzieren. Dies ergebe sich aus dem Wortlaut, der Systematik der gesetzlichen Regelungen zur Krankenhausfinanzierung, der Entstehungsgeschichte sowie dem Sinn und Zweck des § 3 BPflV. Die Kläger beantragen, den Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 26. Januar 2022 aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er trägt unter Berufung auf den Schiedsspruch vom 21. April 2021 und den Genehmigungsbescheid vom 26. Januar 2022 ergänzend vor, dass auch im psychiatrischen Bereich trotz des rechtshistorisch unterschiedlichen Systems im Vergleich zum somatischen Bereich (Fallpauschalen/Budgetsystem) die gleichen Grundsätze gelten müssten, nämlich, dass neben der Aufhebung des Veränderungswerts für das Pflegebudget die Bezahlung von Gehältern bis zu der Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen als wirtschaftlich anzusehen sei und sogar Zahlungen darüber hinaus mit entsprechender sachlicher Begründung im Pflegebudget möglich sein müssten. Ein sachlicher Grund für eine ungleiche Finanzierungslast zwischen somatischem und psychiatrischem Bereich sei nicht ersichtlich. Vielmehr zeige die rege Gesetzgebungstätigkeit im Gesundheitswesen das Bedürfnis, die Qualität in diesem Bereich zu steigern und zu sichern. Wirtschaftlich notwendige und sachlich begründete Personalkosten seien von den Krankenkassen zu finanzieren, notfalls zu Lasten der Beitragssatzstabilität und zu Gunsten einer funktionierenden medizinischen Versorgung. Die Beigeladene beantragt, die Klage abzuweisen. Sie trägt zusammengefasst vor, dass aufgrund der grundlegenden Änderungen der maßgeblichen Finanzierungsvorschriften die Finanzierungsverpflichtung der Kläger die wirtschaftlichen Personalkosten des gesamten für den Vereinbarungszeitraum 2020 vereinbarten therapeutischen Personals umfasse. Der Wortlaut der Norm stehe dem nicht entgegen. § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 5 BPfIV sei – anders als die PPP-Richtlinie – eine budgetrechtliche, mithin finanzierungsrechtliche Vorschrift, die festlege, was bei der Ermittlung der für den Vereinbarungszeitraum 2020 erforderlichen Betriebskosten der Beigeladenen zu berücksichtigen ist. Dabei komme es nicht darauf an, ob sich das erforderliche Personal aus den Vorgaben der PPP-Richtlinie zur Mindestbesetzung ergebe oder über diese Mindestbesetzungsvorgaben hinaus erforderlich sei. Es ergebe sich immer eine bestimmte Anzahl von Vollkräften, die zwischen den Beteiligten vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt werde. Letztlich sei auf die gesamte gesetzgeberische Tätigkeit des Bundesgesetzgebers zu verweisen, der in den Jahren bis einschließlich 2019 immer wieder tätig geworden sei, um sicherzustellen, dass in der Psychiatrie das notwendige Personal vorgehalten und finanziert werde, so zum Beispiel in § 6 Abs. 4 BPflV in der Fassung bis 31. Dezember 2012 und § 18 Abs. 3 BPflV. Ein Verständnis der streitgegenständlichen Regelung, wie sie die Kläger verträten, stehe hierzu in diametralem Gegensatz. Der Kammer lagen die Verwaltungsakten des Regierungspräsidiums Karlsruhe (drei Schnellhefter) sowie die Akte der Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg hinsichtlich des Schiedsverfahrens (ein Leitzordner) vor. Auf diese sowie auf die zwischen den Beteiligten im Gerichtsverfahren gewechselten Schriftsätze wird hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstands ergänzend Bezug genommen.