1 UE 270/87

Die Berufung des Beklagten, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§§ 101 Abs. 2, 125 Abs. 1 VwGO), ist begründet. Der angefochtene Gerichtsbescheid ist daher aufzuheben und die Klage abzuweisen. Der Bescheid des Beklagten vom 23.9.1983 ist rechtmäßig. Nach § 3 Abs. 1 Buchstabe b HBeihVO i.d.F. vom 18.12.1979 (GVBl. I 1980, 22) sind die Aufwendungen des Klägers in Krankheitsfällen für seine Ehefrau zwar beihilfefähig, weil sie nicht selbst beihilfeberechtigt ist, doch sind gemäß § 4 Abs. 1 HBeihVO die notwendigen Aufwendungen in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden usw. nur "nach Maßgabe der folgenden Vorschriften" in angemessenem Umfange beihilfefähig. Eine Einschränkung erfährt dieser Grundsatz in § 4 Abs. 5 Satz 1 HBeihVO, wonach Pflichtversicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, zu denen die Ehefrau des Klägers gehört, ausschließlich auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen angewiesen sind, die diesen Versicherten aufgrund gesetzlicher oder anderer Vorschriften oder aufgrund arbeitsvertraglicher Vereinbarungen zustehen. Nach § 182 Abs. 1 und 2 RVO steht der Ehefrau des Klägers ausreichende und zweckmäßige Krankenpflege von Beginn der Krankheit an zu, die insbesondere ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln usw. umfaßt. Die Ehefrau des Klägers hat diese Sachleistungen während der Nachsorge im Krankenhaus nach der Operation ("Umstellung des Hüftgelenks") unstreitig nicht in Anspruch genommen, sondern sich "privat" von Dr. K weiterbehandeln und in einem Zweibett-Zimmer unterbringen lassen. Die ausschließliche Verweisung von Pflichtversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung auf die ihnen aus dieser zustehenden Sachleistungen führt jedoch dazu, daß die umstrittenen Aufwendungen für die ärztlichen Sonderleistungen und die Unterbringung in einem Zweibett-Zimmer nicht beihilfefähig sind, weil die zustehenden Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Anspruch genommen worden sind (§ 4 Abs. 5 Satz 2 HBeihVO). Die nach § 182 RVO zu gewährende Krankenpflege schließt auch die Behandlung durch leitende Krankenhausärzte und die Unterbringung im Ein-/Zweibett-Zimmer eines Krankenhauses ein, soweit die Krankheit dies gebietet. Diese Leistungen sind gegebenenfalls vom Versicherten einklagbar (vgl. hierzu Nitze, Hessische Beihilfenverordnung, Kommentar, Stand: März 1987, § 4 Erläuterung 17 a Seite 54-1). Durch diese von der Krankenkasse als Sachleistung den Pflichtversicherten angebotene kassenärztliche Versorgung wird ein umfassender Schutz im Krankheitsfalle gewährt. Daraus rechtfertigt sich die Verweisung der Pflichtversicherten ausschließlich auf die Inanspruchnahme dieser Sachleistung in § 4 Abs. 5 Satz 1 HBeihVO. Steht dem Pflichtversicherten im Krankheitsfalle ein Anspruch auf eine entsprechende Krankheitspflege zu, so sollen die von der Krankenkasse zu gewährenden Leistungen ausgeschöpft werden. In diesen Fällen besteht kein Bedürfnis für die Gewährung einer Beihilfe. Deshalb wird sie durch § 4 Abs. 5 Satz 2 HBeihVO auch dann ausgeschlossen, wenn der Pflichtversicherte eine ihm zustehende Leistung nicht in Anspruch nimmt. Anderenfalls liefe der in § 4 Abs. 5 Satz 1 HBeihVO normierte Vorrang der von der Krankenkasse gewährten Sachleistungen leer, da der Beihilfeberechtigte durch die Nichtinanspruchnahme der angebotenen Sachleistungen, z. B. bei der Wahl eines Zweibett-Zimmers, die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen hierfür herbeiführen könnte. Durch § 4 Abs. 5 Satz 2 HBeihVO wird für Pflichtversicherte deshalb die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen auch dann ausgeschlossen, wenn sie in Krankheitsfällen von der Krankenkasse angebotene Sachleistungen nicht in Anspruch nehmen (so auch BAG, Urteil vom 1.8.1991 - 6 AZR 541/88 -). Es kann auch nicht davon ausgegangen werden, daß die gesetzliche Krankenkasse, in der die Ehefrau des Klägers pflichtversichert war, die genannten Sachleistungen "abgelehnt" hat. Ein Beihilfeanspruch wird nämlich nach § 4 Abs. 5 Satz 3 HBeihVO nur in Fällen gewährt, in denen der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung eine Sachleistung ablehnt. Dies rechtfertigt sich daraus, daß insoweit der Grundsatz des Vorranges der Sachleistungen nach § 4 Abs. 5 Satz 1 HBeihVO nicht zum Tragen kommen kann und deshalb ein Bedürfnis für die Gewährung eines Beihilfeanspruchs besteht. In Bereichen, in denen die Krankenkassen keine Sachleistungen anbieten, wird deshalb eine ergänzende Absicherung durch die Gewährung einer Beihilfe herbeigeführt (so BAG, Urteil vom 1.8.1991, a.a.O.). Ein Fall des "Ablehnens" im Sinne des § 4 Abs. 5 Satz 3 HBeihVO durch die Krankenkasse liegt jedoch nicht vor, wenn die pflichtversicherte Person die Leistungen der Kasse ausschlägt und sich z. B. privatärztlich behandeln oder in einem Zweibett-Zimmer unterbringen läßt. In derartigen Fällen lehnen die Kassen eine Leistungspflicht nicht deshalb ab, weil keine Krankheit vorliegt, sondern weil der Versicherte sich auf einem anderen - kassenrechtlich nicht oder nur beschränkt zugelassenem - Wege Hilfe im Krankheitsfalle verschafft hat (vgl. hierzu Senatsurteil vom 16.6.1987 - 1 OE 53/83 - unter Hinweis auf Nitze, a.a.O.). Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts handelt es sich bei der Leistung der gesetzlichen Krankenkasse D (Übernahme der Kosten der 3. Pflegeklasse) auch nicht um einen "Zuschuß" im Sinne des § 4 Abs. 5 Satz 4 HBeihVO. Nach dieser Vorschrift sind die um den Zuschuß gekürzten Aufwendungen im Rahmen der Hessischen Beihilfenverordnung beihilfefähig, wenn die gesetzliche Krankenkasse für einen Krankheitsfall nur einen nicht kostendeckenden Zuschuß gewährt. Was hierunter zu verstehen ist, hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 18.9.1985 - 2 C 23.85 - (ZBR 1986, 164 = DÖD 1986, 110) wie folgt umschrieben: "Eine nähere Abgrenzung, welche Zuschüsse zu welchen Aufwendungen gemeint sind, ist nicht ausdrücklich getroffen. Ein Zusammenhang mit dem beihilferechtlich zu berücksichtigenden Aufwendungen ist aber offenbar vorausgesetzt ... Hiernach bleiben nach der Anwendung des § 4 Abs. 5 Satz 5 HBeihVO Aufwendungen, die schon nach dem übrigen Inhalt der Beihilfenverordnung nicht beihilfefähig sind, ebenso außer Betracht, wie die aus Anlaß solcher Aufwendungen etwa zustehenden Zuschüsse. Das gilt für Aufwendungen, die dem Grunde nach nicht beihilfefähig sind ... (ebenso wie) ... für Aufwendungen, die der Höhe nach den beihilfefähigen Rahmen übersteigen ...". Die Kosten, die ein in der gesetzlichen Krankenversicherung Pflichtversicherter für Wahlleistungen aufwendet, sind aber beihilferechtlich gerade nicht berücksichtigungsfähig. Der Beihilfeberechtigte bedarf hier keiner Hilfeleistung in Form von Beihilfen, weil er sich auf andere Weise von den im Krankheits-, Geburts- oder Todesfall entstehenden Aufwendungen befreien kann, nämlich durch die Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 182 RVO, die notwendigenfalls auch ärztliche Sonderleistungen und eine Unterbringung in einem Zweibett-Zimmer vorsehen (vgl. zu diesem Gesichtspunkt auch BVerwG, Urteil vom 13.3.1980, BVerwGE 60, 88, 91). Die Ehefrau des Klägers hätte diese Sachleistungen auch in Anspruch nehmen können, wenn sich die Behandlung durch Dr. Kraska und ihre Unterbringung in einem Zweibett-Zimmer zur Nachsorge als notwendig erwiesen hätte. Liegen demnach die Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes des § 4 Abs. 5 Satz 4 HBeihVO nicht vor, so sind die hier im Streit stehenden Aufwendungen des Klägers für die ärztliche Sonderleistung und Unterbringung seiner Ehefrau in einem Zweibett-Zimmer nicht beihilfefähig. Der Verweis der Pflichtversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung auf die ihnen zustehenden Sachleistungen verletzt weder den Fürsorgeanspruch des Beamten gegenüber seinem Dienstherrn, noch verletzt er den Gleichbehandlungsgrundsatz und erst recht nicht die hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums (so Senatsurteil vom 16.6.1987, a.a.O., Senatsurteil vom 10.2.1970 - I OE 64/68 -, bestätigt durch BVerwG, Urteil vom 23.9.1971 - II C 15.70 -, Buchholz 238.926 Nr. 2 BhV Hessen, Senatsurteil vom 11.2.1976 - I OE 79/74 - unter Hinweis auf BVerwG, Urteil vom 25.4.1974 - II C 44.73 -, ZBR 1974, 303; vgl. auch BVerfG, Beschluß vom 13.11.1990, BVerfGE 83, 89, 98 und BVerwG, Urteil vom 14.3.1991 - 2 C 44.88 -, ZBR 1991, 349). Nach allem erweist sich die Berufung des Beklagten als begründet, so daß der angefochtene Gerichtsbescheid aufzuheben und die Klage abzuweisen ist. Der 1947 geborene Kläger steht im Dienst des Beklagten. Er hat eine private Krankenversicherung abgeschlossen. Seine Ehefrau ist pflichtversichert, seine beiden Kinder sind bei der Ehefrau familienversichert. Am 15.9.1983 stellte der Kläger einen Antrag auf Gewährung einer Beihilfe, und zwar u. a. für Aufwendungen, die wegen einer Erkrankung seiner Ehefrau entstanden waren. Es handelt sich um den Zweibett-Zimmer-Zuschlag des Kreiskrankenhauses H in Höhe von 1.068,75 DM (Rechnung vom 14.9.1983) sowie um das Honorar für Dr. K in Höhe von 239,94 DM (ebenfalls Rechnung vom 14.9.1983). Mit Bescheid vom 23.9.1983 lehnte das Kreiskrankenhaus H - Verwaltung - die Gewährung einer Beihilfe zu diesen Aufwendungen ab. Hiergegen legte der Kläger am 4.10.1983 Widerspruch ein, den der Kreisausschuß des Kreises H durch Widerspruchsbescheid vom 5.3.1984 zurückwies. Am 23.3.1984 hat der Kläger bei dem Verwaltungsgericht Kassel Klage erhoben. Er hat im wesentlichen geltend gemacht, seine Frau habe ärztliche Sonderleistungen und die Unterbringung in einem Zweibett-Zimmer beantragt, weil im Rahmen einer "Umstellung" des Hüftgelenkes Komplikationen aufgetreten seien. Bezüglich der hierdurch entstandenen zusätzlichen Kosten bestehe kein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. Die Ehefrau sei wegen der beiden Kinder nur zu einer Halbtagsbeschäftigung in der Lage. Sie sei nicht als wirtschaftlich und finanziell selbständig anzusehen und dürfe deshalb nicht aus der beihilferechtlichen Fürsorge des Beklagten ausgeklammert werden. Der Kläger hat sinngemäß beantragt, den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des Bescheides des Kreiskrankenhauses H Verwaltung - vom 23.9.1983 sowie des Widerspruchsbescheides des Kreisausschusses des Kreises H vom 5.3.1984 zu verpflichten, die Aufwendungen seiner, des Klägers, Ehefrau für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Kreiskrankenhaus Hersfeld (Rechnung vom 14.9.1983) als beihilfefähig anzuerkennen. Der Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung hat er sich im wesentlichen auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden bezogen. Nach entsprechender Anhörung der Beteiligten hat das Verwaltungsgericht der Klage durch Gerichtsbescheid vom 15.12.1986 stattgegeben und in den Gründen im wesentlichen ausgeführt: Gemäß § 3 Abs. 1 Buchstabe b der Hessischen Beihilfenverordnung (HBeihVO) i. d. F. vom 18.12.1979 (GVBl. I 1980, 22) habe der Kläger einen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den Mehrkosten, die seiner Ehefrau durch die Inanspruchnahme von ärztlichen Sonderleistungen und durch die Unterbringung in einem Zweibett-Zimmer im Krankenhaus entstanden seien. Entgegen der Auffassung des Beklagten schließe § 4 Abs. 5 der HBeihVO diesen Beihilfeanspruch des Klägers nicht aus. Dabei könne dahinstehen, ob im vorliegenden Verfahren die Grundsätze der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Inanspruchnahme der 2. Pflegeklasse durch pflichtversicherte Familienmitglieder eines Beamten (vgl. Urteile des Bundesverwaltungsgerichts vom 25.4.1974, ZBR 1974, S. 303, und vom 17.12.1981, RiA 1982, S. 95) auch auf das hessische Beihilfenrecht anwendbar seien (ablehnend: Senatsurteil vom 11.2.1976 - I OE 79/74 - unter Berufung auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 23.9.1971 - II C 15.70 -, Buchholz 238.926 Nr. 2 BhV Hessen), denn entgegen der Meinung des Beklagten habe der Kläger einen Anspruch auf Gewährung der beantragten Beihilfe; § 4 Abs. 5 Sätze 1 und 2 HBeihVO stünden dem streitigen Beihilfeanspruch des Klägers nicht entgegen. Soweit es in § 4 Abs. 5 Satz 1 HBeihVO heiße, Pflichtversicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung seien ausschließlich auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen angewiesen, sei keineswegs ein vollständiger Ausschluß von Beihilfeansprüchen gewollt. Nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift sei die Gewährung einer Beihilfe nur ausgeschlossen, wenn und soweit die gesetzliche Krankenversicherung eine Sachleistung zu gewähren habe. Dagegen sei die Beihilfe nicht ausgeschlossen, wenn und soweit die Krankenversicherung keine Sachleistungen, sondern nur einen Zuschuß gewähre (§ 4 Abs. 5 Satz 4 HBeihVO). Dasselbe gelte dann, wenn - wie hier - die Krankenversicherung bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen nach der 2. Pflegeklasse lediglich den Betrag auszahle, der bei der Inanspruchnahme der 3. Pflegeklasse gezahlt worden wäre. Aus § 4 Abs. 5 Satz 2 HBeihVO werde deutlich, daß ein Ausschluß der Beihilfeleistungen nach Satz 1 nur dann und nur insoweit gewollt sei, als dem Pflichtversicherten tatsächlich eine Leistung zustünde, die er aber nicht in Anspruch genommen habe. Im vorliegenden Fall habe die Ehefrau des Klägers aber nicht statt der ihr zustehenden Sachleistung (3. Pflegeklasse) eine andere gleichwertige Leistung in Anspruch genommen, sondern sie habe zusätzliche, höherwertige Leistungen in Anspruch genommen, die beihilfefähig seien, aber von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht getragen würden. Die Ehefrau des Klägers habe für die von ihr in Anspruch genommenen ärztlichen und pflegerischen Wahlleistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich den Sockelbetrag erhalten, der für die Inanspruchnahme der 3. Pflegeklasse gezahlt worden wäre. Die zusätzlichen Wahlleistungen hätten nicht als Sachleistungen gewährt werden können. Dies habe zur Folge, daß der Beklagte den Kläger nicht gemäß § 4 Abs. 5 Sätze 1 und 2 HBeihVO auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen verweisen könne. Gegen diesen am 8.1.1987 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Beklagte am 28.1.1987 Berufung eingelegt und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Der Anspruch der in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherten Ehefrau des Klägers beinhalte nach §§ 182, 184 RVO alle Maßnahmen, die erforderlich seien, um eine notwendige und ausreichende medizinische Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten, darunter bei medizinischer Notwendigkeit auch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus (Zweibett-Zimmer und Chefarztbehandlung). Würden demnach von der gesetzlichen Krankenversicherung alle notwendigen Aufwendungen übernommen, so seien weitere Leistungen nicht notwendig und damit auch nicht beihilfefähig. Mit der Wahl einer anderen, höherwertigen Leistung (2. Pflegeklasse) habe die Ehefrau des Klägers die stationäre Behandlung in der 3. Pflegeklasse als Sachleistung nicht in Anspruch genommen, so daß der Tatbestand des § 4 Abs. 5 Satz 2 HBeihVO erfüllt sei; zu den Mehraufwendungen könne daher eine Beihilfe nicht gewährt werden. § 4 Abs. 5 Satz 3 der Hessischen Beihilfenverordnung beziehe sich entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts nur auf Fälle, in denen die gesetzliche Krankenversicherung eine Leistung allgemein ablehne, d. h. für eine bestimmte Krankheit von vornherein keine Leistungen bzw. nur einen Zuschuß gewähre, wie etwa bei einer dauernden Anstaltsunterbringung. Nur in solchen Fällen stehe eine Beihilfe, gegebenenfalls unter Anrechnung der Kassenleistungen, zu. Bei medizinisch nicht notwendigen Wahlleistungen handele es sich aber gerade nicht um einen derartigen allgemeinen Leistungsausschluß. Nach allem könne zu Mehrkosten, die über die allgemeine Versorgung bei einer stationären Krankenhausbehandlung einer pflichtversicherten Person hinaus entstanden seien, eine Beihilfe nicht gewährt werden, weil sie ausschließlich auf die Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung angewiesen sei. Die Ehefrau des Klägers habe eine andere stationäre Versorgung gewählt, so daß die Mehraufwendungen nicht beihilfefähig seien. Aus der Tatsache, daß für die Behandlung der Ehefrau des Klägers vom Krankenhaus ein Zweibett-Zimmer-Zuschlag sowie ein Honorar für den behandelnden Chefarzt verlangt worden sei, folge, daß diese Leistungen über die (notwendigen) Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgegangen seien. Der Beklagte beantragt, den angefochtenen Gerichtsbescheid aufzuheben und die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid und weist insbesondere darauf hin, daß Operationen in der Größenordnung, wie sie an der Ehefrau des Klägers vorgenommen seien, im Kreiskrankenhaus H normalerweise nicht durchgeführt würden; es habe deshalb des ausdrücklichen Einverständnisses des Chefarztes bedurft. Für die Nachsorge sei ein Zweibett-Zimmer erforderlich gewesen, um die psychischen und physischen Belastungen dieser besonderen Operation aufzufangen. Es sei daher unzutreffend, wenn der Beklagte darauf hinweise, daß aus dem Verhalten der Kasse zu schließen sei, nur die Unterbringung in der 3. Pflegeklasse sei notwendig gewesen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie auf den Inhalt der Verwaltungsvorgänge des Beklagten betreffend den Beihilfeantrag des Klägers vom 15.9.1983 (1 Hefter) verwiesen, die zum Gegenstand der Senatsberatung gemacht worden sind.