11 K 4602/14

Pflegewohngeld: Bindungswirkung der Pflegekasse und Anwendung von § 43 Abs. 4 SGB XI • Ein Anspruch auf Pflegewohngeld setzt neben Pflegebedürftigkeit auch die Heimnotwendigkeit oder die Wahl der vollstationären Pflege nach § 43 Abs. 4 SGB XI voraus. • Die Entscheidung der Pflegeversicherung ist hinsichtlich des Umfangs der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen; sie bindet den Pflegewohngeldträger mittelbar in Bezug auf das Maß der Pflegebedürftigkeit, nicht jedoch hinsichtlich der Frage der Pflegeart. • Wird vollstationäre Pflege vom Pflegebedürftigen freiwillig gewählt, ist § 43 Abs. 4 SGB XI auf das Pflegewohngeldrecht anzuwenden, sodass trotz fehlender objektiver Heimnotwendigkeit ein Anspruch auf Förderung bestehen kann. Die Klägerin, geboren 1950, befand sich seit 2010 in vollstationärer Pflege und bezog Leistungen der Pflegestufe I. Mehrere MDK-Gutachten 2013 ergaben eine verminderte Pflegebedürftigkeit; der Widerspruchsausschuss der Pflegeversicherung bestätigte jedoch im April 2014 weiterhin Pflegestufe I. Der Beklagte stellte das Pflegewohngeld mit Bescheid vom 25.09.2014 für den Zeitraum ab Oktober 2014 wegen fehlender Heimnotwendigkeit teilweise ein. Die Klägerin begehrt die Bewilligung von Pflegewohngeld für den Zeitraum 16.10.2014 bis 11.03.2015. Streitgegenstand ist, ob Pflegewohngeld zu gewähren ist, wobei der Beklagte die fehlende Heimnotwendigkeit und begrenzte Bindungswirkung der Pflegeversicherung geltend macht. • Klagebefugnis: Die Klägerin ist als Heimbewohnerin anspruchsberechtigt nach dem damals anwendbaren Landesrecht und dem APG NRW und kann daher eigene Rechte aus dem Anspruch auf Pflegewohngeld geltend machen. • Rechtliche Voraussetzungen Pflegewohngeld: Nach § 4 PflFEinrVO i.V.m. § 12 PfG NRW bzw. § 14 APG NRW ist neben Fördervoraussetzungen auch ein Anspruch auf vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI) erforderlich; Pflegebedürftigkeit ist nach den sozialrechtlichen Maßstäben zu bestimmen. • Bindungswirkung der Pflegekasse: Die Feststellungen der Pflegeversicherung binden den Träger des Pflegewohngeldes mittelbar in Bezug auf das Maß der Pflegebedürftigkeit (§§ 14 ff. SGB XI, § 62 SGB XII als Bezugspunkt), nicht jedoch hinsichtlich der Frage der Pflegeart; das bedeutet keine generelle Übernahme der Entscheidung über Heimnotwendigkeit. • Keine Heimnotwendigkeit 01.10.–15.10.2014: Für den Zeitraum 1.–15.10.2014 war die Klägerin zwar pflegebedürftig, aber nicht heimpflegebedürftig; aktuelle Gutachten, Stellungnahme des Kreises und Pflegeberichte zeigten, dass ambulante oder teilstationäre Versorgung möglich und zumutbar war. • Anspruch ab 16.10.2014 durch Wahlrecht (§ 43 Abs. 4 SGB XI): Für den Zeitraum 16.10.2014–11.03.2015 besteht gleichwohl Anspruch auf Pflegewohngeld, weil § 14 APG NRW auf die Regelungen des § 43 SGB XI verweist und daher § 43 Abs. 4 SGB XI (Zuschuss bei freiwillig gewählter vollstationärer Pflege) anwendbar ist; der Wille der Klägerin, die vollstationäre Pflege vorübergehend fortzusetzen, rechtfertigt die Gewährung. • Rechtsfolge und Umfang: Mangels entgegenstehender Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse und Förderfähigkeit der Einrichtung war der Bescheid des Beklagten für den Zeitraum 16.10.2014–11.03.2015 rechtswidrig; der Beklagte wurde zur Bewilligung des Pflegewohngeldes in Höhe von monatlich 561,55 Euro verpflichtet. Die Klage ist teilweise erfolgreich: Der Beklagte wird verpflichtet, für die Klägerin Pflegewohngeld an die Pflegeeinrichtung für den Zeitraum 16.10.2014 bis 11.03.2015 in Höhe von monatlich 561,55 Euro zu bewilligen; insoweit war der Bescheid vom 25.09.2014 rechtswidrig. Für den Zeitraum 01.10.2014 bis 15.10.2014 bestand dagegen kein Anspruch, weil keine Heimnotwendigkeit vorlag. Die Entscheidung stützt sich darauf, dass die Feststellungen der Pflegeversicherung das Maß der Pflegebedürftigkeit mittelbar binden, nicht aber die Wahl der Pflegeart, und dass der Anspruch aus § 43 Abs. 4 SGB XI anzuwenden ist, wenn der Pflegebedürftige freiwillig vollstationäre Pflege wählt. Die Klägerin trägt 1/11 und der Beklagte 10/11 der Verfahrenskosten.