26 K 2479/13

Keine Leistungserhöhung ohne konkrete Fallbegründung; Analogieabrechnung nicht gegeben • Die Überschreitung des 2,3fachen Schwellenwerts der GOZ muss für den konkreten Patienten differenziert und plausibel begründet werden; pauschale oder allgemeine Hinweise genügen nicht. • Eine Analogieabrechnung nach § 6 Abs.1 GOZ ist nur möglich, wenn die nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand einer dortigen Leistung gleichwertig ist. • Subgingivale Präparation, Muskeltonusänderungen oder wiederholte Abformungen sind regelmäßig keine per se außergewöhnlichen Umstände, die eine Überschreitung des 2,3fachen Satzes rechtfertigen. • Beihilfefähig sind nur Aufwendungen, die nach GOZ zu Recht berechnet wurden; nicht abrechenbare oder nicht gleichwertig vergleichbare Leistungen sind nicht beihilfefähig. Die Klägerin, beihilfeberechtigt mit 70%, ließ sich zahnärztlich behandeln; der Zahnarzt stellte 17.269,83 Euro in Rechnung. In mehreren Positionen setzte er den Höchstsatz (3,5fach) unter Angabe stichwortartiger Gründe wie diffiziler Kieferrelation, Muskeltonusänderungen, subgingivaler Präparation und mehrfacher Abformung an. Das Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV NRW) gewährte Teilbeihilfe und verweigerte die Anerkennung der Überschreitungen sowie einer analog abgerechneten "Geweberetraktion". Die Klägerin legte Widerspruch ein, reichte eine fachliche Stellungnahme nach und klagte schließlich auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.876,65 Euro. Das LBV verteidigte die Kürzungen mit der Begründung, die Erläuterungen des Zahnarztes genügten nicht den Anforderungen der GOZ und grundsätzlich rechtfertigten die genannten Befunde keine Überschreitung des Schwellenwerts. • Rechtsgrundlagen sind insbesondere § 3 Abs.1 Nr.1 BVO NRW (Angemessenheit), § 5 Abs.1–2 GOZ (Gebührenrahmen und Schwellenwert 2,3fach) und § 6 Abs.1 GOZ (Analogieabrechnung). • Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung; das Überschreiten bis zum 3,5fachen Satz ist Ausnahme und nur bei konkret belegten Besonderheiten des Einzelfalls zulässig. • Rechtsprechung von BVerwG und OVG NRW verlangt eine plausible, fallbezogene Darlegung des zusätzlichen Zeit- und Schwierigkeitsaufwands; stichwortartige oder pauschale Angaben genügen nicht. • Die in der Rechnung enthaltenen Kurzbegründungen (z. B. „erschlaffter Bänderapparat“, „mehrmalige Pfeilwinkelaufzeichnung“, „subgingivale Präparation“, „Mehrfachabformung“) sind bereits in der Leistungsbeschreibung oder in der Regelpraxis erfasst oder kommen vielfach vor und rechtfertigen daher keine Überschreitung des Schwellenwerts. • Die vorgelegte Stellungnahme der C. GmbH enthält keine patientenbezogene, nachvollziehbare Vergleichsdarstellung, die die Überschreitungen rechtfertigen könnte. • Die als analog zu Ziffer 2410 GOZ abgerechnete "Geweberetraktion vor Abdrucknahme" ist nach Art, Kosten und Zeitaufwand nicht mit einer Wurzelkanalaufbereitung vergleichbar; eine Analogie ist deshalb nicht gegeben und die Position nicht beihilfefähig. • Ein Sachverständigengutachten war nicht geboten, da die vorliegenden Rechnungsangaben und die Stellungnahme keine rechtserheblichen Anhaltspunkte für eine anderslautende Beurteilung ergaben. • Folglich ist der Beihilfebescheid sowie der Widerspruchsbescheid in den angefochtenen Teilen rechtmäßig und die Klage unbegründet. Die Klage wird abgewiesen; die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe in Höhe von 1.876,65 Euro. Die Kürzungen des LBV NRW sind rechtmäßig, weil die ersichtlichen Begründungen des Zahnarztes die Voraussetzungen für Überschreitungen des 2,3fachen Gebührensatzes nicht konkret und vergleichend darlegen und die analoge Abrechnung der Geweberetraktion zur Ziffer 2410 GOZ nicht die erforderliche Gleichwertigkeit hinsichtlich Art, Kosten und Zeitaufwand aufweist. Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.