S 8 P 7016/03

Schiedsspruchprüfung: Marktpreisorientierung der Pflegesatzfestsetzung und Begründungspflichten der Schiedsstelle • Bei Schiedssprüchen nach § 85 Abs.5 SGB XI sind Pflegesätze in der Regel als Marktpreise durch externen Vergleich mit Entgelten vergleichbarer Heime zu ermitteln. • § 2 Abs.3 der Rahmenvereinbarung 2002/2003 ermöglicht vorgezogene Verhandlungen wegen strukturverbessernder Maßnahmen; sie sind nicht auf die Verhandlung einzelner Kostenpositionen beschränkt. • Die Schiedsstelle hat ihren Ermessensspielraum innerhalb gerichtlicher Kontrolle hinreichend zu begründen: Vergleichskriterien, herangezogene Vergleichsheime und deren Entgelte sind offen zu legen; nur wenn kein Marktpreis ermittelbar ist, kommt die Kostenkalkulation des Heims in Betracht. • Die Festsetzung nach Marktpreisen steht mit § 80a SGB XI und dem PQsG im Einklang; LQV-Festlegungen sind bei Vergleich und Preisbildung als leistungsbezogene Kriterien zu berücksichtigen. • Die Festsetzung von Pflegesätzen als Marktpreis verletzt nicht die Berufsfreiheit (Art.12 GG), solange sie angemessen, verhältnismäßig und marktorientiert erfolgt. Streitgegenstand war die Festsetzung der Pflegervergütung sowie Unterkunfts- und Verpflegungsentgelte für ein Pflegeheim (H. in F.) für den Zeitraum 29.07.2003–30.06.2004. Die Heimträgerin (Beigeladene zu 1) hatte wegen umgesetzter struktureller Verbesserungen und erhöhter Personalschlüssel Verhandlungen eingeleitet und höhere Entgelte beantragt; Kostenträger (Kläger und Beigeladene 2–5) verlangten niedrigere Sätze und beriefen sich auf Marktpreise vergleichbarer Heime. Die Schiedsstelle setzte mit Schiedsspruch vom 12.11.2003 Entgelte fest, wobei sie auf Vergleichswerte und eigene Auswertungen abstellte, zugleich aber eine Auswertung der einrichtungsindividuellen Kosten vornahm. Kläger und Heim rügten den Schiedsspruch: Kläger monierte unzulässige Berücksichtigung der Gestehungskosten und verlangte Festsetzung bestimmter niedrigere Sätze; die Heimträgerin forderte höhere Sätze bzw. Neufestsetzung unter Berücksichtigung ihrer Kalkulation. Das Gericht prüfte, ob die Schiedsstelle ihren Beurteilungs- und Ermessensspielraum überschritten oder unzureichend begründet habe. • Klage und Nebenanträge sind zulässig; Schiedsspruch ist als Verwaltungsakt überprüfbar, aber nur eingeschränkt; Gericht prüft Rechtmäßigkeits- und Ermessensgrenzen (§§ 84,85 SGB XI). • § 2 Abs.3 Rahmenvereinbarung 2002/2003 berechtigt zur vorgezogenen Verhandlungsaufforderung wegen Strukturmaßnahmen; Verhandlungen sind nicht auf einzelne Kostenpositionen beschränkt, sondern betreffen die Entgelte insgesamt. • Grundsatz: Leistungsgerechte Vergütung ist primär marktorientiert zu bestimmen; Maßstab sind Marktpreise, ermittelt durch externen Vergleich mit vergleichbaren Einrichtungen (Bundessozialgericht). • Mit Einführung von § 80a SGB XI (LQV) und PQsG bleibt Marktpreisprinzip bestehen; LQV-Festlegungen sind jedoch verbindliche Leistungs- und Vergleichskriterien, die bei der Bestimmung des Marktpreises zu berücksichtigen sind. • Die Schiedsstelle hat bei Erlass ihres Schiedsspruchs unzureichend dargelegt, welche vergleichbaren Heime und Kriterien sie konkret herangezogen hat; ihre Praxis, im vorliegenden Fall primär einzelne Kostenelemente (Personaldurchschnittskosten) auszuwerten statt Entgelte vergleichbarer Heime als Marktpreis, genügte den Begründungsanforderungen nicht. • Folge: Schiedsspruch ist rechtswidrig, weil die Beklagte ihren Ermessensspielraum nicht ermessensfehlerfrei ausgeübt und nicht hinreichend begründet hat; die Entscheidung ist aufzuheben und die Schiedsstelle zu neuer Festsetzung unter Beachtung der gerichtlich dargelegten Grundsätze (offenlegung der Vergleichskriterien und der herangezogenen Vergleichsheime, Vorrang des externen Vergleichs) zu verpflichten. • Verfassungsrechtliche Prüfung ergab keinen Verstoß gegen Art.12 GG: Marktpreisorientierte Festsetzung ist durch Gemeinwohlgründe (Beitragsstabilität, Versorgungssicherung) gerechtfertigt und verhältnismäßig. • Prozessrechtlich sind Anträge der Heimträgerin als notwendige Beigeladene zulässig; weder Kostenträger noch Heim haben jedoch Anspruch auf Festsetzung konkreter Beträge, da die Schiedsstelle bei ordnungsgemäßer Anwendung der Grundsätze einen beurteilbaren Ermessensspielraum hat. Das Gericht hat den Schiedsspruch der Beklagten vom 12.11.2003 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Pflegesätze unter Beachtung der vom Gericht aufgestellten Rechtsauffassung neu festzusetzen. Die Klage sowie die Anträge der Beigeladenen auf Festsetzung konkreter Sätze in bestimmter Höhe wurden insoweit abgewiesen, als darüber hinausgehende Anträge bestanden. Begründet wurde dies damit, dass die Schiedsstelle bei Festsetzung der Entgelte den vorrangigen Grundsatz der Marktpreisermittlung durch externen Vergleich zu beachten hat und in ihrer Begründung offenlegen muss, welche Vergleichsheime und Kriterien sie heranzieht; nur wenn ein marktüblicher Preis nicht ermittelbar ist, darf auf einrichtungsindividuelle Kalkulationen abgestellt werden. Die Kosten des Verfahrens wurden quotenmäßig verteilt; die Beklagte trägt die Hälfte der Kosten, Kläger und Beigeladene zu 1) je ein Viertel. Die Beklagte ist verpflichtet, innerhalb dieses rechtlichen Rahmens eine neue, hinreichend begründete Entgeltfestsetzung vorzunehmen.