S 18 KR 2694/23

Leitsatz: 1. Der Anspruch des Krankenhaues auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275c Abs 1 S 2 SGB V) entfällt nur im Falle einer nachgewiesenen Fehlerhaftigkeit der Abrechnung. (Rn.21) 2. Sofern es für die Feststellung der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung weiterer Ermittlungen bedürfte, welche im Rechtsstreit über die Zahlung der Aufwandspauschale nicht anzustellen sind, ist sie nicht nachgewiesen. (Rn.21) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag i.H.v. 300 Euro nebst Zinsen hieraus i.H.v. fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.08.2022 zu zahlen. 2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. 3. Der Streitwert wird auf 300 Euro festgesetzt. Das Gericht konnte gem. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis erklärt haben. Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat wegen des im Ergebnis ohne Beanstandungen durchgeführten Prüfverfahrens Anspruch auf eine Aufwandspauschale i.H.v. 300,00 Euro nebst Zinsen. Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist dem Grunde und der Höhe nach begründet und fällig. Maßgebliche Anspruchsgrundlage ist § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V in der seit dem 01.01.2020 unverändert geltenden Fassung. § 275c Abs. 1 SGB V regelt das Prüfverfahren bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Bei letzterer ist eine Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V durchzuführen. Diese Prüfung ist spätestens vier Monate nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten." Ferner regelt § 275c Abs. 1 S. 3 SGB V, dass als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Der Anspruch auf Entrichtung einer Aufwandspauschale ist im Fall der Klägerin entstanden, denn die gesetzlichen Tatbestandsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Beklagte hat mit dem Auftrag an den MD, die Rechnung der Klägerin insbesondere in Bezug auf die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer bzw. das Erreichen der unteren Grenzverweildauer zu prüfen, eine Prüfung i.S. des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 275c Abs. 1 SGB V veranlasst. Zur Erstellung seiner gutachtlichen Stellungnahme hat der MD auch Krankenunterlagen schriftlich bei der Klägerin angefordert und damit Daten erhoben. Aktenkundig ist insoweit die Prüfanzeige des MD vom 16.12.2019, mit der dieser jeweils um Übersendung bestimmter Unterlagen gebeten hat. Auch die Beklagte zieht nicht in Zweifel, dass der Klägerin im Zusammenhang mit dem Prüfverfahren überhaupt ein Verwaltungsaufwand entstanden ist. Weiter bestehen auch keine hinreichenden Anhaltspunkte, dass die Geltendmachung der Aufwandspauschale im vorliegenden Fall treuwidrig wäre. Zwar scheidet nach der Rechtsprechung des BSG, der die erkennende Kammer folgt, der Anspruch auf die Aufwandspauschale aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung bzw. durch ein sonstiges Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MD einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den Krankenkassen zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert. Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MD-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V ist, griffe zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs (vgl. dazu grundlegend BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R -, juris Rn. 18 ff.; ferner Urteile vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -, juris Rn. 19 ff.; vom 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R -, juris Rn. 11; vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, juris Rn. 35; vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 -, juris Rn. 38; vom 07.03.2023 - B 1 KR 4/22 R -, juris Rn. 60 und - B 1 KR 11/22 R - juris Rn. 13). Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale entfällt - wie erwähnt - freilich nur im Falle einer nachgewiesenen Fehlerhaftigkeit der Abrechnung (vgl. BSG, Urteile vom 22.06.2010, a.a.O., Rn. 26 und vom 28.11.2013, a.a.O. Rn. 20) bzw. eines Fehlverhaltens des Krankenhauses (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2015, a.a.O. Rn. 11). Das ist folgerichtig, denn nach der Gesetzesbegründung zu § 275 Abs. 1c SGB V a.F. (vgl. BT-Drucks. 16/3100 S. 171) sollen insbesondere solche zusätzlichen und bürokratieverursachenden Streitigkeiten vermieden werden, in denen die Beteiligten nur mittelbar - also allein wegen der Aufwandspauschale - rechtliche Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen. Eine weitere Aufklärung des Sachverhalts wäre in solchen Fällen mit ggf. aufwändigen Ermittlungen mit dem Sinn und Zweck von § 275a Abs. 1 S. 2 SGB V nicht vereinbar. Mit der Pauschale wird ausdrücklich eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt; sie kann und will deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten. So sind aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen (vgl. BT-Drucks 16/3100 S. 71). Es wäre - so ausdrücklich der 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.11.2013, ebd. - geradezu widersinnig, zu der Frage, ob ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale besteht, aufwändige Ermittlungen im Hinblick auf die Fehlerhaftigkeit einer Kodierung durchzuführen, wenn feststeht, dass der Abrechnungsbetrag unvermindert bleibt. Diese Rechtsprechung ist auch unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 a.a.O. Rn. 9), mit dem das Gericht die "weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats" aufgegeben hat, nicht obsolet geworden. Denn die Aufgabe der Rechtsprechung des 3. Senats durch den 1. Senat bezieht sich - wie der Kontext erhellt - lediglich auf die vom 1. Senat abgelehnte Auffassung, dass ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale auch in Fällen einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung in Betracht komme. Diese Korrektur ist inzwischen ihrerseits durch den Gesetzgeber mit der Einfügung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V a.F. (jetzt: § 275c Abs. 1 Satz 3 SGB V) zum 01.01.2016 obsolet geworden. Dass der Anspruch auf eine Aufwandspauschale bei ansonsten gegebenen Voraussetzungen nur im Falle einer nachweislich fehlerhaften Abrechnung entfällt und mithin in Verfahren, in denen allein um den Anspruch auf Zahlung der Pauschale gestritten wird, es keinerlei Ermittlungen zur Fehlerhaftigkeit einer Kodierung bedarf, steht schließlich auch nicht in Widerspruch zum Urteil des BSG vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R, bei juris). Soweit mit diesem Urteil ein isoliert geltend gemachter Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale unter Feststellung eines für die Einschaltung des MD ursächlichen Fehlverhaltens verneint wurde, bezieht sich diese Entscheidung nicht auf eine Fehlerhaftigkeit der Abrechnung wegen eines behaupteten Kodierfehlers, sondern auf den Fall einer - ohne weitere Ermittlungen feststellbaren - Verletzung einer dem Krankenhaus obliegenden Informationspflicht (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 26.07.2023 - L 16 KR 421/20 -, juris Rn. 21). Aus der von der Beklagten vorgelegten Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein (L 5 KR 29/20) folgt nach Auffassung der Kammer vorliegend nichts anderes. Denn die Kammer vermag hier ohne weitere Ermittlungen, insbesondere die Beiziehung und Auswertung der Patientenakte, nicht festzustellen, dass die Klägerin ihre Übermittlungspflichten verletzt hat bzw. eine fehlerhafte Kodierung vorliegt. Die Klägerin bestreitet den ihr von der Beklagten zu Last gelegten Kodierfehler und hat vorgebracht, dass die Nebendiagnose R11 nicht zu kodieren gewesen sei, da insoweit kein Ressourcenverbrauch erfolgt sei und es sich außerdem um ein Symptom der Hauptdiagnose gehandelt habe. Auch der MD hat im Übrigen nicht ausdrücklich eine Fehlkodierung festgestellt. Eine Rechnungsänderung ist nicht erfolgt. Im Hinblick auf den mit der Einführung der Aufwandspauschale verfolgten Zweck kommt indes eine weitere Aufklärung des Sachverhalts nicht in Betracht, denn sie wäre mit dem dargelegten Sinn und Zweck des § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V nicht vereinbar. Nach alledem kann die Klägerin die Zahlung einer Aufwandspauschale beanspruchen, denn es liegt kein Fall einer nachweislich fehlerhaften Abrechnung vor. Der Anspruch auf Prozesszinsen in der beantragten Höhe folgt aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 286, 288 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites. Die Berufung wird nicht zugelassen, weil Gründe hierfür (§ 144 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 S. 1, § 52 Abs. 1 und 3 S. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte T. M. S. (Versicherte) vom 11.10.2021 bis 13.10.2021 wegen eines Cholesteatoms (Knocheneiterung am Ohr) stationär behandelt wurde. Die Klägerin rechnete die DRG D30A ab und machte mit Rechnung vom 15.10.2021 einen Betrag von 3.557,68 Euro geltend, den die Beklagte beglich. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst Baden-Württemberg (MD) mit der Überprüfung der Dauer der stationären Behandlung und stellte folgende Frage: "War die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) bzw. das Erreichen der UGVD medizinisch begründet? - Am postinterventionellen Tag finden sich keine Diagnosen/Prozeduren, die die Behandlungsdauer begründen. Durch vor-/ nachstationäre Behandlung hätte u.E. ein Belegungstag ausgereicht." Im Gutachten vom 05.08.2022 führte Dr. H. aus, dass der beschriebene Verlauf und das damit verbundene klinische Management die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im gesamten Belegungszeitraum bei postoperativ anhaltenden Beschwerden mit inadäquater Remobilisierung (Schwindel) begründeten. Mit Rechnung vom 17.08.2022 stellte die Klägerin der Beklagten die Aufwandspauschale bei erfolgloser MD-Prüfung in Höhe von 300,00 Euro in Rechnung, deren Zahlung die Beklagte verweigerte, da im Gutachten des MD Übelkeit und Erbrechen aufgezählt worden seien. Krankenhausseitig sei jedoch die Nebendiagnose R11 nicht kodiert worden. Wäre diese Diagnose kodiert worden, wäre dieser Fall nicht zur Verweildauer-Prüfung an den MD gegangen. Die Klägerin hat am 08.08.2023 Klage beim Sozialgericht (SG) Stuttgart erhoben. Die Rechnung der Klägerin vom 15.10.2021 und die Datensätze seien nicht unrichtig. Die von der Beklagten verlangte Nebendiagnose R11 sei nicht zu kodieren gewesen. Sowohl aus der Problematik an sich, der Bezeichnung der R11 ("Übelkeit und Erbrechen") sowie der Kapitelbezeichnung des Kapitels XVIII ("Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen (R10-R19)") ergebe sich, dass es sich bei der Diagnose ICD R11 ("Übelkeit und Erbrechen") um ein Symptom handele. Symptome sollten nur sparsam kodiert werden, wenn diese aber kodiert werden sollten, so würden die Vorschriften zur Kodierung von Nebendiagnosen gelten. Danach habe bereits eine Kodierung nicht erfolgen dürfen. Denn zur Kodierung einer Nebendiagose sei gemäß der DKR D003l ein Ressourcenverbrauch notwendig, der hier nicht vorliege. Die Patientin habe keine Medikamente gegen die Übelkeit erhalten, es seien auch keine pflegerischen Maßnahmen im Hinblick auf die Übelkeit und den Schwindel durch die Klägerin erfolgt. Im Übrigen wäre eine Kodierung eine unzulässige Mehrfachkodierung gewesen, denn die Diagnose R11 sei ein Symptom der Hauptdiagnose gewesen. Die Mehrfachkodierung sei in der DKR D012i geregelt, die Zulässigkeit von zwei Diagnosen für einen Sachverhalt werde von den Gerichten äußerst restriktiv bewertet. Somit sei die Kodierung korrekt erfolgt. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag i. H. v. 300,00 Euro, nebst Zinsen hieraus i. H. v. fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.08.2022, zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat weiterhin die Auffassung vertreten, es hätte die Nebendiagnose R11 (Übelkeit und Erbrechen) kodiert werden müssen. Sie stütze sich dabei auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R) sowie die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Schleswig-Holstein vom 16.02.2022 (L 5 KR 29/20). Die Klägerin hat die Patientenakte nicht vorgelegt. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG dürfe das SG zur Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung keinen Beweis erheben. Die Beiziehung der Patientenakte sei nicht zulässig. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.