S 11 SO 3793/24 ER

Leitsatz: Die allein wegen einer Diabetes-Erkrankung benötigte Begleitung eines Grundschulkindes beim Schulbesuch fällt in den Zuständigkeitsbereich der Krankenversicherung. (Rn.36) Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, vorläufig ab dem 14.10.2024 bis zum Ende des Schuljahres 2024/2025, längstens bis zur bestandskräftigen Entscheidung über den Widerspruch vom 01.10.2024 die Kosten für eine medizinisch geschulte Begleitung der Antragstellerin beim Besuch der F.-Schule in Stuttgart montags bis donnerstags von 7:45 Uhr bis 15:45 Uhr und freitags von 7:45 Uhr bis 12:25 Uhr als Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu übernehmen. Im Übrigen wird der Antrag abgelehnt. Die Antragsgegnerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin. I. Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung einer medizinisch geschulten Begleitung für den Grundschulbesuch der Antragstellerin streitig. Die 2016 geborene Antragstellerin ist bei der Beigeladenen gesetzlich krankenversichert. Die Antragstellerin leidet an einem diagnostizierten Diabetes mellitus Typ 1. Sie ist mit einer sensorunterstützten Insulinpumpe mit Smart Guard versorgt. Die Antragstellerin besucht die 3. Klasse der F.-Schule in S. Mit Bescheid vom 24.05.2022 bewilligte die Antragsgegnerin Leistungen zur Teilhabe an Bildung für die Zeit vom 01.09.2022 bis 31.07.2023 (Schuljahr 2022/2023) in Höhe von monatlich 2.523,94 €. Mit weiteren Bescheid vom 29.07.2022 bewilligte die Antragsgegnerin Leistungen zur Teilhabe an Bildung für die Zeit vom 01.09.2022 bis 31.07.2023 (Schuljahr 2022/2023) in Höhe von monatlich 3.738,68 € und teilte mit, dass dieser Bescheid den Bescheid vom 24.05.2022 ersetze. Mit Bescheid vom 15.06.2023 bewilligte die Antragsgegnerin der Antragstellerin Assistenzleistungen für die Zeit vom 01.09.2023 bis 31.07.2024 (Schuljahr 2023/2024). Die gesetzlichen Vertreter der Antragstellerin übersandten der Antragsgegnerin die ärztliche (Folge-) Verordnung über häusliche Krankenpflege des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin Dr. D. vom 05.04.2024. Am 11.07.2024 ging bei der Antragsgegnerin ein Weiterbewilligungsantrag auf Leistungen zur Teilhabe an Bildung ein. Die Antragsgegnerin holte eine Stellungnahme des Gesundheitsamtes ein. Der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Dr. W. teilte mit, dass die Maßnahme aus medizinischer Sicht so lange erforderlich sei, bis das Kind das Krankheitsmanagement selbständig und zuverlässig im Kontext der Schule durchführen könne. Daraufhin schrieb die Antragsgegnerin am 03.09.2024 die Beigeladene als beteiligter Rehabilitationsträger an und übersandte einen Beteiligungsvordruck. Die Beigeladene teilte mit Schreiben vom 11.09.2024 mit, dass die Leistungen der häuslichen Krankenpflege in der Regel als punktuelle Einzelleistungen zur Verfügung gestellt werden und sie die Kosten der verordneten behandlungspflegerischen Einzelleistungen analog den Vertragssätzen eines zugelassenen ortsansässigen Pflegedienstes in Höhe von 41,37 € pro Schultag (3x täglich Injektionen, 3x täglich Blutzuckermessen) für den Zeitraum vom 09.09.2024 bis 24.07.2025 übernehmen werde. Daraufhin bewilligte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit Bescheid vom 26.09.2024 Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V für die Zeit ab 09.09.2024 bis 24.07.2025 in der F.-Schule i.H.v. maximal 41,37 € pro Schultag (Blutzuckermessungen 3x tgl./5x wtl.; Insulininjektionen 3x tgl./5x wtl.). Hiergegen legten die gesetzlichen Vertreter der Antragstellerin am 01.10.2024 Widerspruch ein. Die gesetzlichen Vertreter der Antragstellerin stellten mit Schreiben vom 11.10.2024, bei Gericht eingegangen am 14.10.2024 den hiesigen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht Stuttgart. Die gesetzlichen Vertreter der Antragstellerin tragen insbesondere vor, dass eine Schulbegleitung dringend erforderlich sei, da ihre Tochter (noch) nicht mit ihrer Insulinpumpe zurechtkomme. Trotz der Verwendung eines modernen Blutzuckersensors und damit verbundener Insulinpumpe bestünden für ihre Tochter lebensgefährliche Risiken, wenn sie unbeaufsichtigt sei und sie z. B. bei der Eingabe des Insulinwerts in die Insulinpumpe die Zahlen verdrehe und zu viel Insulin gepumpt werden würde. Die Antragstellerin beantragt (sinngemäß), die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, vorläufig die Kosten für eine medizinisch geschulte Begleitung der Antragstellerin für den Besuch der F.-Schule in S. zu übernehmen. Der Antragsgegner beantragt, den Antrag abzuweisen. Die Antragsgegnerin trägt vor, dass entsprechend des Gutachtens der Schule sowie der Stellungnahme des Gesundheitsamtes vom 29.07.2024 lediglich ein medizinischer Unterstützungsbedarf der Antragstellerin während des Schulbesuchs aufgrund der vorliegenden Diabeteserkrankung bestünde. Anhaltspunkte für weitere, über die infolge der Diabeteserkrankung hinausgehenden Teilhabebedarfe seien nicht dargelegt. Die Antragstellerin sei altersgemäß entwickelt, habe eine gute Sprachverständigung, eine lange Konzentrationsphase und komme mit den schulischen Anforderungen gut zurecht. Ein Unterstützungsbedarf bestünde damit ausschließlich aufgrund der vorliegenden Diabeteserkrankung. Das Gericht hat mit Beschluss vom 28.10.2024 den zuständigen Krankenversicherungsträger zum Verfahren notwendig beigeladen. Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt und vorgetragen, dass der Gesetzgeber mit § 37c SGB V die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege (AKI) neu gefasst habe. Leistungen der speziellen Krankenbeobachtung nach Nummer 24 der Anlage zur Häuslichen Krankenpflege‐Richtlinie (HKP‐Richtlinie) seien zum 31.10.2023 ausgelaufen und zum 01.11.2023 in die Außerklinische Intensivpflege überführt worden. Eine Verordnung für eine Außerklinische Intensivpflege sei bei der Beigeladenen nicht eingegangen und die zwingende Notwendigkeit für eine Außerklinische Intensivpflege sei auch nicht erkennbar. Das Gericht hat die gesetzlichen Vertreter der Antragstellerin im Termin zur Erörterung des Sachverhaltes am 19.11.2024 persönlich angehört. Wegen der Einzelheiten wird auf das Protokoll vom 19.11.2024, Bl. 43 ff. der Gerichtsakte verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Antragsgegnerin und der Beigeladenen Bezug genommen. II. Der Antrag ist zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Der einstweilige Rechtschutz richtet sich im Streitfall nach § 86 Absatz 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Danach kann das Gericht der Hauptsache zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis eine einstweilige Anordnung erlassen, wenn die Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Dies ist der Fall, wenn dem Antragsteller bei summarischer Prüfung ein Anspruch auf die begehrte Leistung zusteht (Anordnungsanspruch) und die Durchsetzung des Anspruchs wegen besonderer Eilbedürftigkeit nicht bis zur Entscheidung in der Hauptsache warten kann (Anordnungsgrund). Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind glaubhaft zu machen (§ 86b Absatz 2 Satz 4 SGG i. V. m. § 920 Absatz 2 Zivilprozessordnung – ZPO). Dabei darf die einstweilige Anordnung mit Rücksicht auf ihren vorläufigen Charakter die endgültige Entscheidung in der Hauptsache grundsätzlich nicht vorwegnehmen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen vom 26. Januar 2015 – L 7 AS 617/14 B; LSG Sachsen vom 19. Dezember 2016 - L 7 AS 1001/16 B ER; HK-SGG/Binder § 86b Rn. 45). Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund stehen dabei nicht isoliert nebeneinander; es besteht vielmehr eine Wechselbeziehung der Art, dass die Anforderungen an den Anordnungsanspruch mit zunehmender Eilbedürftigkeit bzw. Schwere des drohenden Nachteils (dem Anordnungsgrund) zu verringern sind und umgekehrt. Ist die Klage in der Hauptsache offensichtlich unzulässig oder unbegründet, so ist der Antrag auf einstweilige Anordnung ohne Rücksicht auf den Anordnungsgrund grundsätzlich abzulehnen, weil ein schützenswertes Recht nicht vorhanden ist. Ist die Klage in der Hauptsache dagegen offensichtlich begründet, so vermindern sich die Anforderungen an den Anordnungsgrund. Auch dann kann aber nicht gänzlich auf einen Anordnungsgrund verzichtet werden (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 15. November 2013 – L 15 AS 365/13 B ER, Rn. 18, juris; Hessisches LSG, Beschluss vom 5. Februar 2007 – L 9 AS 254/06 ER, Rn. 4, juris). Der Erlass einer einstweiligen Anordnung muss vielmehr für die Abwendung wesentlicher Nachteile nötig sein; das heißt es muss eine dringliche Notlage vorliegen, die eine sofortige Entscheidung erfordert. Eine solche Notlage ist bei einer Gefährdung der Existenz oder erheblichen wirtschaftlichen Nachteilen zu bejahen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 86b Rn. 29a; Burkiczak in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 86b SGG (Stand: 03.02.2023), Rn. 412). Nach Überzeugung der Kammer hat die Antragstellerin einen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht. Die Antragstellerin hat gegen die Antragsgegnerin nach summarischer Prüfung einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine medizinisch geschulte Begleitung bei ihrem Besuch der F.-Schule. Insoweit ist die Antragsgegnerin im Außenverhältnis zur Antragstellerin nach § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX grundsätzlich zuständig geworden. Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Abs. 4 SGB V (Satz 1). Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller (Satz 2). Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 SGB IX unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Vorliegend ging bei der Antragsgegnerin mutmaßlich im April 2024 die ärztliche Verordnung über häusliche Krankenpflege und am 11.07.2024 der (Weiterbewilligungs-) Antrag auf Leistungen zur Teilhabe an Bildung ein. Beide Anträge leitete die Antragsgegnerin nicht weiter, sodass sie unzweifelhaft als erstangegangener und leistender Träger für Leistungen zur Teilhabe grundsätzlich zuständig geworden ist, § 14 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 SGB IX. Die Antragstellerin erfüllt nach Überzeugung der Kammer auch die Voraussetzungen für einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4, 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Behandlungssicherungspflege). In Richtlinien nach § 92 SGB V legt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können (§ 37 Abs. 6 SGB V). Der GBA hat in Umsetzung seiner gesetzlichen Verpflichtung in der HKP-RL in der Fassung vom 17.09.2009 (zuletzt geändert am 19.11.2021 und 21.07.2022, in Kraft getreten am 31.10.2023) nähere Festlegungen vorgenommen. Der krankenversicherungsrechtliche Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungssicherungspflege besteht neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung (§ 13 Abs. 2 SGB XI). Zur Behandlungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die durch bestimmte Erkrankungen erforderlich werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden. Die Hilfeleistungen umfassen Maßnahmen verschiedenster Art, wie z. B. Injektionen, Verbandwechsel, Katheterisierung, Einläufe, Spülungen, Einreibungen, Dekubitusversorgung, Krisenintervention, Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes und der Krankheitsentwicklung, die Sicherung notwendiger Arztbesuche, die Medikamentengabe sowie die Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 25. März 2021 – L 4 KR 3741/20 ER-B, Rn. 39, juris; BSG, Urteil vom 10. November 2005 – B 3 KR 38/04 R – juris, Rn. 14 m.w.N.). Diese Art von Leistungen benötigt die Antragstellerin. Die begehrte Schulbegleitung dient der Versorgung der Erkrankung der Antragstellerin, des Diabetes mellitus. Die Gewährung regelmäßiger Blutzuckermessungen und Insulingaben während des Schulbesuchs zu im Voraus bestimmten Zeiten genügt insoweit nicht. Aufgrund der alterstypisch schwankenden Blutzuckerwerte infolge wechselnder körperlicher Aktivitäten, unregelmäßigem Tagesrhythmus und Infekten besteht die Notwendigkeit einer jederzeitigen Interventionsmöglichkeit. Die Antragstellerin benötigt daher auch während des Schulbesuchs eine ständige Beobachtung, damit in den jeweiligen, unvorhersehbar auftretenden Situationen die geeigneten Maßnahmen ergriffen werden, um Über- und Unterzuckerungen zu vermeiden. Zur Handhabung all dessen ist die Antragstellerin selbstständig und ohne Hilfe wegen seines Alters nicht in der Lage (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 25. März 2021 – L 4 KR 3741/20 ER-B, Rn. 40, juris; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Juli 2022 – L 5 KR 2686/21, Rn. 41, juris). Soweit die Beigeladene wiederholt darauf verwiesen hat, dass der Gesetzgeber mit dem § 37c SGB V die Leistungen der Außerklinischen Intensivpflege (AKI) neu gefasst habe und die Voraussetzungen für eine Außerklinische Intensivpflege nicht erfüllt seien, ist dies für die Kammer nicht nachvollziehbar. Vorliegend ergibt sie, wie bereits dargestellt, der Anspruch der Antragstellerin auf häusliche Krankenpflege nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4, 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V ist insoweit auch unter Berücksichtigung der Gesetzesänderung unverändert geblieben. Lediglich in § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V ist nunmehr normiert, dass ein Anspruch nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V für Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege nicht besteht, wenn sie Anspruch auf Leistungen nach § 37c haben, soweit diese Leistungen tatsächlich erbracht werden. Die Antragstellerin erhält unzweifelhaft keine Leistungen nach § 37c SGB V, sodass § 37Abs. 2 Satz 3 SGB V nicht einschlägig ist und es bei dem festgestellten Anspruch nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V verbleibt. In diesem Zusammenhang ist die Kammer auch davon überzeugt, dass die Beigeladene verkennt, dass das Begehren der Antragstellerin nicht einerseits auf die Gewährung von Blutzuckerkontrollen und Insulingaben im Rahmen der häuslichen Krankenpflege und andererseits auf eine Begleitung zu ihrer Beobachtung, jeweils während des Schulbesuchs, gerichtet ist. Die begehrte Leistung vereint und verzahnt diese Leistungen, indem die Begleitperson während des Schulbesuchs einerseits die regelmäßig erforderlichen Blutzuckerkontrollen und Insulingaben übernimmt, gleichermaßen aber auch in Sondersituationen, wie etwa vor dem Schulsport oder längeren Ausflügen, und gerade auch bei unvorhersehbar auftretenden Symptomen einer Über- oder Unterzuckerung Blutzuckermessungen durchführt und nach Interpretation der Blutzuckerwerte die entsprechende Insulindosis verabreicht (so auch: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 25. März 2021 – L 4 KR 3741/20 ER-B, Rn. 32, juris; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Juli 2022 – L 5 KR 2686/21, Rn. 43, juris). Auch ein Anordnungsgrund ist zu bejahen, weil ohne die begehrte Schulbegleitung der Schulbesuch nicht sichergestellt wäre. Diesbezüglich haben die Eltern der Antragstellerin glaubhaft dargelegt, dass die gesundheitliche Versorgung der Antragstellerin während des Schulbesuchs und mithin auch der Schulbesuch ohne Schulbegleitung gefährdet wären. Insoweit haben die Eltern auch nachvollziehbar geschildert, dass der ASB den bisherigen Schulbegleiter lediglich vorübergehend bis zum Abschluss des hiesigen Eilverfahrens weiterhin zur Verfügung stellt. Im Übrigen ist der Antrag abzulehnen. Ein Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe an Bildung als Eingliederungshilfe kommt für die Antragstellerin nach §§ 75, 90 Abs. 4, 112 SGB IX nicht in Betracht. Insoweit ist die Kammer davon überzeugt, dass die Antragstellerin Leistungen dieser Art nicht benötigt. Bei der Antragstellerin bestehen – neben dem Diabetes mellitus – keine weiteren Einschränkungen oder Erkrankungen. Die Antragstellerin verfügt nach den glaubhaften sowie nachvollziehbaren Aussagen ihrer Eltern sowie dem Bericht der Schule über eine altersgemäße Entwicklung, hat eine gute Sprachverständigung, verfügt über eine lange Konzentrationsphase und kommt mit den schulischen Anforderungen gut zurecht. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Eingliederungshilfe zur Ermöglichung des Schulbesuches sind damit nicht erfüllt. Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung von § 193 SGG.