S 3 KR 35/09

Hauptdiagnoseentscheidung: R90.0 statt Z12.8 bei während Aufenthalt erhobenen bildgebenden Befunden • Bei der Festlegung der Hauptdiagnose sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) streng nach Wortlaut und Anwendungsregeln anzuwenden. • Wurden während eines stationären Aufenthalts erst im Verlauf unspezifische abnorme bildgebende Befunde erhoben, können diese nach Analyse am Behandlungsende als hauptveranlassend und damit als Hauptdiagnose zu kodieren sein (DKR D002d; R90.0). • Z-Codes nach Kapitel Z00–Z99 kommen nicht in Betracht, wenn die während des Aufenthalts erhobenen Befunde (R70–R94) nach Analyse hauptsächlich für die Veranlassung des Krankenhausaufenthalts verantwortlich sind. • Ein nachträglicher Anspruch auf abgerechnete DRG-Vergütung kann unter den Voraussetzungen der SGG-Klageerweiterung und den BSG-Grundsätzen über Treu und Glauben korrigiert werden. • Zinsen auf nacherhobene Krankenhausvergütung richten sich nach dem einschlägigen Landesvertrag zur Krankenhausbehandlung. Der bei der Beklagten versicherte E. H. wurde vom 11. bis 13. Oktober 2006 stationär zur Verlaufskontrolle nach Resektion eines Makroprolaktinoms in der Klinik der Klägerin aufgenommen. Klinikärzte dokumentierten unspezifische Symptome (z. B. Schwindel, Müdigkeit) und führten u. a. ein MRT durch, das unklare Gewebeformationen im Bereich der Hypophyse zeigte. Die Klägerin rechnete initial mit Hauptdiagnose D44.3/DRG K64D ab; die Beklagte ließ durch den MDK prüfen und bewertete die Behandlung als auf Verlaufskontrolle gerichtet, weshalb ein Z12.8-Code und die DRG Z64Z vertreten wurden. Nach mehrfachen Gutachten änderte die Klägerin die Abrechnung und forderte 1.218,36 € Restvergütung; die Beklagte zahlte zuvor einen Teilbetrag und stritt die Restforderung ab. Gerichtsgutachten kam zu dem Ergebnis, dass die während des Aufenthalts erhobenen MRT-Befunde und die Anamnese als hauptveranlassend zu werten seien. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sind § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. KHEntgG, KHG und der Pflegesatzvereinbarung für 2006; Krankenhaus war zugelassen und Leistung war erforderlich. • DRG-Zuordnung erfolgt strikt nach ICD-10-GM, OPS-301 und den Deutschen Kodierrichtlinien; Kodierregeln sind streng nach Wortlaut anzuwenden. • DKR D002d verlangt, als Hauptdiagnose diejenige zu kodieren, die nach Analyse am Ende des Aufenthalts hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich ist; dabei sind auch im Verlauf gewonnene Befunde zu berücksichtigen. • Die Z-Codes (Kapitel Z00–Z99) sind für Fälle vorgesehen, die nicht als Krankheit klassifizierbar sind; Hinweise in den DKR legen aber fest, dass unspezifische abnorme Befunde bei Untersuchungen unter die R70–R94 fallen und dann Vorrang haben, wenn sie hauptveranlassend sind. • Sachverständige stellten fest, dass MRT-Befunde unklare Gewebeveränderungen ergaben (postoperativ, Rezidiv oder anderes), die zusammen mit der Anamnese hauptsächlich für die Aufnahme verantwortlich waren; deshalb war R90.0 als Hauptdiagnose korrekt. • Die Argumentation des MDK, wonach nur die bei Aufnahme vorhandene Diagnose aufnahmeveranlassend sein könne, widerspricht DKR D002d; die Ex-post-Evaluation ist maßgeblich. • Die Klägerin durfte nach der Beweisaufnahme und unter Beachtung von BSG-Grundsätzen die Abrechnung korrigieren; der berechnete Restbetrag und die Zinsen sind daher geschuldet. Die Klage ist begründet. Die Beklagte ist zu verurteilen, an die Klägerin 1.218,36 € für die Krankenhausbehandlungskosten des Versicherten E. H. vom 11. bis 13. Oktober 2006 nebst Zinsen zu zahlen; die Hauptdiagnose war nach den DKR als R90.0 zu kodieren, nicht als Z12.8. Die Begründung beruht darauf, dass während des stationären Aufenthalts erhobene unklare bildgebende Befunde zusammen mit der Anamnese nach Analyse am Behandlungsende hauptveranlassend waren und damit die DRG B81Z rechtfertigen. Die nachträgliche Korrektur der Abrechnung war zulässig, die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Zinsansprüche folgen aus dem einschlägigen Landesvertrag zur Krankenhausbehandlung.