S 15 KR 186/21

Leitsatz: 1. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung setzt nach § 27 SGB 5 deren Notwendigkeit voraus.(Rn.25) 2. Ein übergewichtiger Versicherter mit einem Body-Maß-Index von 47 kg/qm hat Anspruch auf eine Magenbypass-Operation, wenn alle konservativen Maßnahmen zur Reduzierung seines Körpergewichts erfolglos ausgeschöpft sind.(Rn.27) 3. Der Anspruch auf eine operative Magenverkleinerung besteht dann, wenn keine Kontraindikationen gegenüber dem operativen Eingriff bestehen.(Rn.30) 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 02.12.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.05.2021 verurteilt, der Klägerin 7.216,19 Euro zu zahlen. 2. Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. I. Die Klage ist zulässig. Gegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG) ist der Bescheid der Beklagten vom 02.12.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.05.2021, mit dem die Beklagte zunächst die Versorgung der Klägerin mit einer minimalinvasiven adipositaschirurgischen Sachleistung abgelehnt hatte. Nachdem die Klägerin sich die Leistung nach Klageerhebung selbst beschafft hat, richtet sich ihr Leistungsbegehren auf die Erstattung der Kosten in Höhe von 7.216,19 Euro. II. Die Klage ist begründet. Der Bescheid vom 02.12.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.05.2021 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Denn sie hatte ursprünglich einen Anspruch auf Versorgung mit einer adipositaschirurgischen Maßnahme. Dieser hat sich durch die Selbstbeschaffung nach vorheriger Ablehnung durch die Beklagte in einen Kostenerstattungsanspruch gewandelt. Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Die Vorschrift ersetzt einen Sachleistungsanspruch durch einen Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine Leistung wegen ihrer Dringlichkeit nicht mehr rechtzeitig erbringen konnte oder zu Unrecht abgelehnt hat. Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt (1.) und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat (2.), wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht (3.), die selbst beschaffte Leistung notwendig ist (4.) und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (5). 1. Die Leistungsablehnung der Beklagten mit Bescheid vom 02.12.2020 ist zu Unrecht erfolgt. Denn die Klägerin hatte einen Anspruch auf Krankenbehandlung in Form der beantragten Versorgung mit einer Magenbypassoperation. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R –, Rn 10, alle Entscheidungen zitiert nach juris). Nach § 39 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Im Fall der Klägerin lagen die genannten Leistungsvoraussetzungen vor. Die von ihr begehrte Operation war erforderlich, um ihre Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dies ergibt sich für die Kammer aus den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen K in ihrem Gutachten vom 17.04.2023. Hierbei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass die Klägerin auf Grund ihres BMI von präoperativ über 47 und Ausschöpfung der konservativen Therapie und ohne Kontraindikationen nach der S 3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) zur Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen (aktualisiert im Februar 2018) in die Patientengruppe fällt, für die adipositaschirurgische Maßnahmen ohne Einschränkungen empfohlen werden. Nach der Leitlinie gelten die konservativen Maßnahmen als erschöpft, wenn nach mindestens sechs Monaten umfassender Lebensstilintervention in den letzten zwei Jahren eine Reduktion des Ausgangsgewichts von >15% bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² und von >20% bei einem BMI über 40 kg/m² nicht erreicht wurde. Die Leitlinie ersetzt zwar nicht die Beurteilung der Behandlungsnotwendigkeit im Einzelfall, sie zeigt jedoch, dass die Möglichkeit der Behandlung einer Adipositas durch chirurgische Maßnahmen eine anerkannte Behandlungsmethode darstellt. Nach den Ausführungen der Sachverständigen kann bei der Klägerin von einer Erschöpfung der konservativen Maßnahmen in diesem Sinne ausgegangen werden. Die Klägerin hatte unter Ernährungsberatung über sechs Monate mit zeitgleicher Bewegungstherapie 8 kg zugenommen. Der Erfolg der chirurgischen Therapie lässt sich nach Selbstbeschaffung der Klägerin hingegen ex post bei einem Gewichtsverlust von 46 kg eindeutig beurteilen. Auch die Nebenerkrankungen Praediabetes und arterieller Hypertonus befinden sich in Remission. In der Gesamtschau mit dem durch die behandelnden Ärzte des UKE beschriebenen präoperativen Bild ergibt sich daher schlüssig, dass der chirurgische Eingriff der Magenbypassoperation im Vergleich zu weiteren konservativen Therapieoptionen auch ex ante deutlich höhere Erfolgsaussichten hatte. Damit war unter Berücksichtigung des gesicherten Standes der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand der Klägerin als bei anderen Behandlungsmöglichkeiten zu erwarten (vgl. zu diesem Kriterium BSG, Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R –, Rn. 23). Kontraindikationen gegen den von der Klägerin begehrten operativen Eingriff bestanden nicht. Die Klägerin hatte folglich einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einer Magenbypassoperation als Sachleistung. 2. Die Klägerin hat sich die streitgegenständliche Leistung zwischenzeitlich am 21.07.2021 selbst beschafft. 3. Zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung besteht ein Ursachenzusammenhang. Die Klägerin hatte am 11.11.2020 einen Antrag auf Sachleistung gestellt. In Folge der Ablehnung der Leistung durch die Beklagte mit Bescheid vom 02.12.2020 (und mit Widerspruchsbescheid vom 06.05.2021 hatte sie sich dazu entschlossen die Magenbypassoperation selbst zu beschaffen und vorzufinanzieren. 4. Die selbst beschaffte Leistung war notwendig. Die medizinische Notwendigkeit der Versorgung der Klägerin steht vor dem Hintergrund des Bestehens des Sachleistungsanspruchs fest. 5. Die Selbstbeschaffung hat auch eine rechtlich wirksame Kostenbelastung der Klägerin zumindest über den von ihr am 02.07.2021 gezahlten und mit dem Klageantrag zuletzt geltend gemachten Betrag von 7.216,19 Euro ausgelöst. Die Beklagte war daher antragsgemäß zur Zahlung von 7.216,19 Euro an die Klägerin zu verurteilen. III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine Magenbypass-Operation. Die 1956 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie litt an einer Adipositas Grad 3 mit einem BMI von zuletzt 47,8 kg/m², daneben u.a. an arteriellem Hypertonus, einem Praediabetes und an einer Hypercholesterinämie. Am 11.11.2020 beantragte sie bei der Beklagten die Genehmigung bzw. Kostenübernahme für eine bariatrische Operation und legte hierzu eine Stellungnahme des MVZ Fachbereichs Adipositas des Universitätsklinikums E (UKE) vom 27.10.2020 (leitender Arzt A und Oberärztin D) vor. Zusammenfassend sei aufgrund des extrem hohen Gewichts in Verbindung mit den bereits vorliegenden gewichtsassoziierten Nebenerkrankungen und des Lebensalters der Klägerin eine chirurgische Therapie die einzige Möglichkeit in ausreichendem Maße Gewicht zu abzunehmen. Aufgrund des Nebenerkrankungsprofils und des sehr hohen BMI sei hierbei eine Magenbypassoperation das anzustrebende Goldstandardverfahren. Die Adipositas sei auf eine Hyperalimentation zurückzuführen. Eine endokrine Ursache habe ausgeschlossen werden können. Die Klägerin habe bereits vielfache konservative Therapieversuche unternommen. Eine dauerhafte Gewichtsreduktion habe hierdurch nicht erreicht werden können. Eine wesentliche Steigerung der Bewegung sei aufgrund der Gelenkbelastung nicht möglich. Es liege kein Anhalt für eine alleinige verhaltenstherapeutisch behandelbare Essstörung vor. Daher führten alle weiteren konservativen Behandlungsoptionen mit Sicherheit zu keiner bei der Klägerin individuell erforderlichen, dauerhaften Gewichtsreduktion. Ein rascher und signifikanter Gewichtsverlust sei aber aufgrund des Nebenerkrankungsprofils aus medizinischer Sicht dringend erforderlich. Die Klägerin legte noch weitere Unterlagen und Stellungnahmen vor, u.a. von der behandelnden Psychotherapeutin und vom Arzt für Neurologie und Psychiatrie J, der der Klägerin am 02.09.2020 eine „klinisch relevante depressive Symptomatik vor dem Hintergrund der erheblichen Gewichtszunahme“ attestierte. Die Klägerin legte auch Ernährungs- und Aktivitätsprotokolle vor. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) R mit einer Stellungnahme zum Antrag. Dieser nahm am 17.11.2020 durch die Ärztin im MDK M unter Auswertung des Attests von J dahingehend Stellung, dass sich aus psychiatrisch-gutachterlicher Sicht keine stabile Symptomatik für die geplante bariatrische Operation herleiten lasse und deshalb eine Kontraindikation gegen den begehrten Eingriff bestehe. Mit Bescheid vom 02.12.2020 lehnte die Beklagte den Antrag unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des MDK ab. Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 10.12.2020 Widerspruch. Sie legte hierzu eine Stellungnahme des behandelnden Psychiaters J vom 05.01.2021 vor. Der Einschätzung des MDK müsse aus fachärztlicher Sicht eindeutig widersprochen werden. Es lägen zwar relevante Symptome der depressiven Erkrankung bei der Klägerin vor, diese seien allerdings in keiner Weise so ausgeprägt, dass hieraus eine Kontraindikation für einen chirurgischen Adipositas-Eingriff abgeleitet werden könne. Im Gegenteil habe die Klägerin im bisherigen Verlauf im Hinblick auf ihre Compliance sowie zielgerichtete Maßnahmen zur Gewichtsreduktion gezeigt, dass eine hohe Motivation bezüglich eingeleiteter Behandlungsmaßnahmen bestehe. Andererseits stelle die weiterhin vorliegende Adipositas selber einen erheblichen Faktor zur Aufrechterhaltung der depressiven Symptome dar. Es sei daher dringend zu einer Kostenübernahme für die bariatrische Operation zu raten, da hierdurch auch mittelfristig mit einer Besserung der depressiven Symptomatik zu rechnen sei. Die Klägerin legte auch eine weitere Stellungnahme des UKE vom 08.01.2021 vor. Die Beklagte holte eine weitere Stellungnahme des MDK ein. Dieser sah in seiner Stellungnahme vom 29.01.2021 zwar keine psychiatrische Kontraindikation mehr, kam aber zu der Einschätzung, dass bei der Versicherten keine leitliniengerechte Ernährungstherapie und Verhaltenstherapie durchgeführt worden sei und somit die Kriterien einer multimodalen Therapie nicht erfüllt seien und somit auch nicht die Voraussetzungen zur Beurteilung einer „Ultima-Ratio-Situation“. Aus den Unterlagen ergebe sich, dass eine Ernährungstherapie lediglich über zwei Monate erfolgt sei, Verhaltensmodifikationen in Bezug auf Essverhalten durch die Ernährungstherapeutin seien weder dokumentiert, noch erschließe sich, ob hierfür eine entsprechende verhaltenstherapeutische Aus- oder Weiterbildung der Ernährungstherapeutin vorliege. Der bariatrische Eingriff könne somit nicht befürwortet werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 06.05.2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Das Bundessozialgericht habe mit seinem Urteil vom 19.02.2003 (B 1 KR 1/02 R) entschieden, dass die operative Magenverkleinerung zur Behandlung des extrem krankhaften Übergewichts nur in besonderen Ausnahmefällen als letzte Behandlungsmöglichkeit (sog. ultima ratio) gerechtfertigt sei. Die Krankenkassen dürften die Kosten für diese Maßnahme daher nur übernehmen, wenn sämtliche konservativen Behandlungsmethoden (diätetische, medikamentöse, Psycho- und/oder Bewegungstherapie) erfolglos durchgeführt worden seien. Darüber hinaus müsse ein BMI von mindestens 35 vorliegen und erhebliche Begleiterkrankungen eingetreten sein. Weiterhin müsse die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung und eine ausreichende Motivation zur Umstellung der Essgewohnheiten bestehen. Schließlich dürfe kein unvertretbares Operationsrisiko und keine schwerwiegende psychische Erkrankung vorliegen. Die Klägerin hat am 25.05.2021 Klage erhoben. Zur Begründung lässt sie vortragen, dass sie in geradezu prototypischer Weise die Voraussetzungen für einen adipositaschirurgischen Eingriff erfülle. Die konservativen Therapien seien erschöpft, die Voraussetzungen der Leitlinien der Fachgesellschaften und der höchstrichterlichen Rechtsprechung allesamt erfüllt. Die Klägerin werde auf herkömmlichem, d.h. nicht-chirurgischen Wege nicht signifikant und nachhaltig an Gewicht verlieren. Sowohl der Langzeiterfolg der chirurgischen Therapien als auch der langfristige Misserfolg herkömmlicher Therapien bei adipösen Patienten ab BMI 40) sei hervorragend nachgewiesen. Aufgrund des Nebenerkrankungsprofils sei es für die Klägerin mit ihrem extremen Ausgangsgewicht ohne operative Maßnahme nicht mehr möglich, einen signifikanten Erfolg hinsichtlich ihres Gewichts zu erreichen. Nicht-chirurgische Therapien könnten begleitend indiziert sein, hätten aber in der Patientengruppe, zu welcher die Klägerin gehöre, allein keine Aussicht auf Erfolg. Dies sei bei Patienten in dieser Gewichtsklasse verbunden mit dem Nebenerkrankungsprofil wissenschaftlich belegt. Auch die Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften nähmen hierzu eindeutig Stellung. Es sei wissenschaftlich belegt, dass nicht-chirurgische Maßnahmen in dieser Patientengruppe nur zu einem Gewichtsverlust von 3 bis 11 kg - betrachtet auf einen Zeitraum von maximal zwei Jahren - führen. Danach sei der weitere Gewichtsverlauf ungewiss und werde in den meisten Studien mit danach steigender Tendenz wiedergegeben. Der Klägerin weitere Therapien aus dem konservativen Sektor vorzuschreiben, hieße eine - im Ergebnis erfolglose - symptomatische Medizin zur Anwendung zu bringen, wo eine ursächliche angebracht wäre. Es bestehe ein Body Mass Index von über 40 Punkten. Hinzu kämen diverse adipositasassoziierte Begleit- und Folgeerkrankungen, ein Diabetes Mellitus Typ 2 kündige sich bereits an. Die Erfolge der Adipositaschirurgie seien in der gesamten Fachwelt unbestritten, ganz besonders gelte dies für Magenband (sog. gastric banding), Schlauchmagen (sog. sleeve gastrectomy), Mageenbypass (sog. gastric bypass) und Biliopankreatische Diversion (BPD). Dass durch das Element der Restriktion eine mittelbare Behandlung der Krankheit erfolge, sei gewollt und nicht zu beanstanden. Die Adipositaschirurgie werde seit Jahren als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsform für krankhaft adipöse Patienten angewendet, auch und gerade in dem für die Operation der Klägerin vorgesehenen Hause. Es werde auf das G-2-Gutachten "Adipositas-Chirurgie" der sozialmedizinischen Expertengruppe des MDS verwiesen. Darin werde dargestellt, dass selbst in strukturierten Programmen nur 5 bis 10 % Gewichtsreduktion zu erzielen seien, und das auch nur in Einzelfällen. Für die Wirksamkeit von konservativen Therapien bei einem BMI von über 40 Punkten gebe es in der gesamten Fachliteratur keinen einzigen Beleg; der Erfolg der Adipositaschirurgie hingegen sei evidenzbasiert nachgewiesen. Die Klägerin hat die Operation am 21.07.2021 im Universitätsklinikum E durchführen lassen. Für die Behandlung wurde ihr unter dem 06.10.2021 zunächst ein Betrag in Höhe von 7.286,28 Euro in Rechnung gestellt. Gezahlt hatte sie bereits am 02.07.2021 einen Betrag in Höhe von 7.216,19 Euro. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.12.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.05.2021 zu verurteilen, der Klägerin Kosten für die selbstbeschaffte Magenbypass-Operation in Höhe von 7.216,19 Euro zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung beruft sie sich im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Sie vertrete weiterhin die Auffassung, dass die konservative Therapie nicht ausgeschöpft worden sei bzw. wenn überhaupt mit sechs Monaten nur über einen kurzen Zeitraum erfolgt sei. Eine Ernährungsumstellung sei bei der Klägerin präoperativ nicht erfolgt. So ergebe sich aus dem Ernährungstagebuch täglicher Kuchenkonsum am Nachmittag. Auch nach Abschluss der Ernährungsberatung, die nur über einen Zeitraum von sechs Monaten mit sieben Terminen erfolgt sei, gehe aus dem Abschlussbericht hervor, dass der Verzicht auf Kuchen und andere Süßspeisen nicht gelinge, sondern weiterhin als Herausforderung angesehen worden sei. Den Nachweis über eine parallel laufende ärztlich überwachte Bewegungstherapie über den Zeitraum der Ernährungsberatung sehe die Beklagte nicht. Eine Verhaltenstherapie sei in diesem Zeitraum nicht erfolgt. Um von einer multimodalen Therapie zu sprechen sei es jedoch gerade nötig, dass diese zumindest in zeitlicher Nähe zueinander erfolge, damit diese ineinandergreifen könnten. Außerdem gebe es nach Auffassung der Beklagten weiterhin keinen Nachweis, dass das im Bericht der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des UKE vom 26.08.2020 (27.10.2020) geschilderte Essverhalten mit abendlichen und nächtlichen Essanfällen sowie Craving vor dem Eingriff überhaupt behandelt oder sogar therapiert worden wäre. Das Schreiben der Psychologin aus dem Jahr 2016 könne hierfür nicht ausreichend sein. So habe die Klinik des UKE selbst empfohlen, die ambulante Psychotherapie mit dem Ziel einer Normalisierung des Essverhaltens fortzusetzen. Dieses scheine jedoch nicht erfolgt zu sein, so dass dem MD bei seiner Beurteilung vom 27.11.2020 nur ein Bericht der Psychotherapeutin H vom 21.06.2018 (wobei wohl 2016 gemeint sein dürfte) vorgelegen habe. Das Gericht hat von Amts wegen Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens bei der leitenden Oberärztin der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Adipositaszentrum W-Klinikum K K. K erstattete das Gutachten nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 23.03.2023. Die Gutachterin kam zusammenfassend zu dem Ergebnis, dass alle Voraussetzungen für eine Indikation einer adipostaschirurgischen Maßnahme vorgelegen hätten: Ein BMI von über 40kg/m2, Begleiterkrankungen in Form eines arteriellen Hypertonus, Praediabetes, Hypercholesterinämie, die konservative Therapie sei erschöpft gewesen und es hätten keine Kontraindikationen vorgelegen. Zum Zeitpunkt der Untersuchung lag noch eine Adipositas Grad I mit einem BMI von 30,1 vor. Das Gewicht sei bei 78 kg stabil seit dem 03.06.2022. Zur weiteren Darstellung des Tatbestands, insbesondere zum weiteren Vorbringen der Beteiligten und zum Gutachten von K wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.