S 34 KR 839/16

Aufwandspauschale bei MDK-Auffälligkeitsprüfung: Anspruch und Unzulässigkeit von Verrechnung • Bei einer Begutachtung durch den MDK wegen Auffälligkeiten der Abrechnung begründet § 275 Abs. 1c SGB V Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale. • Eine Verrechnung nach § 69 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. BGB kommt nur in Betracht, wenn die Krankenkasse eine zurechenbare Gegenforderung hat; hier bestand kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. • Die Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V ist auf alle MDK-Prüfungen der Abrechnung anwendbar; die jüngere Rechtsprechung des BSG, die abgrenzt, wird von der Kammer nicht für überzeugend gehalten. • Datenschutzrechtliche und systematische Vorgaben des SGB V sprechen gegen die Verlagerung der Abrechnungsprüfung in § 301 SGB V ohne gesetzliche Grundlage. Die Klägerin (Krankenhausträgerin) behandelte einen Versicherten der Beklagten vom 7. bis 14.11.2011 und rechnete eine Fallpauschale ab. Nach MDK-Gutachten berechnete die Klägerin im Januar 2012 eine Aufwandspauschale von 300 EUR, die die Beklagte bezahlte. Ende 2016 forderte die Beklagte die Erstattung dieser Aufwandspauschale mit der Begründung, sie sei hierzu nicht verpflichtet, und kündigte Verrechnung mit einer unstreitigen Forderung an. Die Klägerin erhob Klage auf Zahlung von 300 EUR nebst Zinsen, da sie die Verrechnung für unzulässig hielt. Die Beklagte berief sich auf Rechtsprechung des BSG und die Anwendung von Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Streitgegenstand ist, ob die Beklagte die 300 EUR durch Verrechnung einbehalten durfte oder ob die Klägerin Anspruch auf Zahlung hat. • Zulässigkeit: Die Klage ist als Zahlungsklage betreffend den unstreitigen Fall F auszulegen; Streitgegenstand ist, ob die Vergütungsforderung durch Verrechnung untergegangen ist. • Hauptanspruch: Die Klägerin hat einen Anspruch auf weitere 300 EUR aus §§ 108 f. SGB V, § 7 KHEntgG, § 17 KHG i.V.m. der Fallpauschalenvereinbarung, weil die Beklagte keinen Anspruch zur Aufrechnung hatte. • Anwendbarkeit § 275 Abs. 1c SGB V: Die Prüfung war eine MDK-Begutachtung bei Auffälligkeiten nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Var. 2 SGB V; die Krankenkasse hatte Beurteilungsspielraum, ein Gutachten einzuholen. • Voraussetzungen der Aufwandspauschale: Es ergab sich keine Minderung des Abrechnungsbetrags; der Klägerin entstand Aufwand durch Übersendung und Erörterung von Unterlagen; daher war die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V geschuldet. • Abgrenzung zur BSG-Rechtsprechung: Die Kammer hält die vom BSG getroffene Trennung zwischen Auffälligkeitsprüfungen und sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung nicht für überzeugend und wertet die Gesetzesbegründung so, dass jede MDK-Abrechnungsprüfung unter § 275 Abs. 1c SGB V fällt. • Datenschutz und Systematik: Die Verlagerung der Abrechnungsprüfung in § 301 SGB V würde datenschutz- und systematikrechtliche Probleme schaffen; § 276 SGB V regelt die Datenverarbeitung durch den MDK und begrenzt Umfang und Zweck. • Nebenforderung und Zinsen: Die Nebenforderung (Zinsen/nebenrechtliche Ansprüche) ist teilweise begründet; Fälligkeit und Höhe richten sich nach dem Landesvertrag; Zinsen sind seit 09.12.2016 zu gewähren. • Prozesskosten und Zulassung: Aufgrund abweichender Sicht zur BSG-Rechtsprechung wurden Berufung und Sprungrevision zugelassen; die Beklagte trägt die Verfahrenskosten. Die Klage war hinsichtlich der Hauptforderung erfolgreich: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.12.2016 zu zahlen. Die Verrechnung durch die Beklagte war unzulässig, weil sie keinen durchsetzbaren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen die Klägerin hatte und die gezahlte Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V geschuldet war. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen; die Nebenforderung ist nur teilweise begründet und richtet sich in ihrer Höhe nach den vertraglichen bzw. länderrechtlichen Regelungen. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen; Berufung und Sprungrevision wurden zugelassen.