S 18 KR 8/23

Leitsatz: 1. Wenn eine Krankenkassen Zweifel an der Rechnungslegung eines Krankenhauses hat, stellt allein die Beauftragung des MD mit der Prüfung nach § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V iVm den §§ 6 ff. PrüfvV keine Pflichtverletzung der Krankenkasse dar, aufgrund derer diese zur Erstattung der Kosten des vom Krankenhaus eingeschalteten Rechtsanwalts verpflichtet ist. (Rn. 24) (redaktioneller Leitsatz) 2. Auch im Übrigen kann ein Vorgehen der Krankenkasse nach den Regelungen der PrüfvV grundsätzlich keine Pflichtverletzung begründen, aufgrund derer diese zur Erstattung der Kosten des vom Krankenhaus eingeschalteten Rechtsanwalts verpflichtet ist. (Rn. 26) (redaktioneller Leitsatz) 3. Ein Krankenhaus kann in einfach gelagerten Abrechnungsfällen von der Krankenkasse keinen Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten als Verzugsschaden beanspruchen. Es ist sowohl der Krankenkasse als auch dem Krankenhaus zumutbar, die Regelungen der PrüfvV ohne Einschaltung einer Anwaltskanzlei zu verstehen und umzusetzen. (Rn. 29) (redaktioneller Leitsatz) 4. Für eine analoge Anwendung des § 162 Abs. 2 S. 2 VwGO ist mangels planwidriger Regelungslücke kein Raum. (Leitsätze Rechtsanwalt Matthias Wallhäuser) (Rn. 31) (redaktioneller Leitsatz) 5. Das Rechtsverhältnis zwischen Vertragskrankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen richtet sich nach §§ 107 ff. SGB V und somit nach öffentlichem Recht. Auf Regelungen des Privatrechts – hier nach §§ 241 ff. BGB – kann in entsprechender Anwendung (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V) nur zurückgegriffen werden, wenn eine Regelungslücke und zwischen den Beteiligten ein dem privatrechtlichen-rechtlichen Schuldverhältnis vergleichbare Leistungs- und Obhutsbeziehung besteht. (Rn. 22) (redaktioneller Leitsatz) 6. Allein die Beauftragung des Medizinischen Dienstes (MD) mit der Prüfung nach § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V iVm den §§ 6 ff. PrüfvV stellt keine Pflichtverletzung der Krankenkasse dar. Die Beauftragung des MD zur Prüfung ist eine Rechtspflicht aus § 275c Abs. 1 SGB V, soweit die Krankenkasse Zweifel an der korrekten Abrechnung des Krankenhauses hat. (Rn. 24) (redaktioneller Leitsatz) 7. Die Erfüllung einer Rechtspflicht durch ein Handeln schließt eine Pflichtverletzung iSv § 280 Abs. 1 BGB iVm § 241 Abs. 2 BGB durch diese Handlung aus. (Rn. 24) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. III. Die Berufung wird zugelassen. IV. Die Sprungrevision wird zugelassen. Der Rechtsweg zu den Sozialgerichten ist gemäß § 51 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auch über privatrechtliche Streitigkeiten der gesetzlichen Krankenversicherung eröffnet. Die Klage ist zulässig. Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3). Es handelt sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5). Die Klage ist allerdings unbegründet. Ein Erstattungsanspruch für die der Klägerin im Erörterungsverfahren entstandenen Rechtsanwaltskosten besteht unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt. I. Ein Anspruch aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit §§ 280 Abs. 1 i.V.m. 241 Abs. 2 BGB analog ist nicht gegeben. Das Rechtsverhältnis zwischen Vertragskrankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen richtet sich nach §§ 107 ff SGB V und somit nach öffentlichem Recht. Auf Regelungen des Privatrechts – hier nach §§ 241 ff BGB – kann in entsprechender Anwendung (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V) nur zurückgegriffen werden, wenn eine Regelungslücke und zwischen den Beteiligten ein dem privatrechtlichen-rechtlichen Schuldverhältnis vergleichbare Leistungs- und Obhutsbeziehung besteht (Grüneberg in Grüneberg, Bürgerliches Gesetzbuch, 81, Auflage 2022, § 280 Rn. 10). Eine Regelungslücke besteht, denn die Kostenfolge der Einschaltung eines Rechtsanwalts im Erörterungsverfahren nach § 9 PrüfvV ist nicht geregelt. Krankenkassen und zugelassene Krankenhäuser stehen in einem auf Dauer angelegten öffentlich-rechtlich geregelten Leistungsverhältnis, das neben den Hauptleistungspflichten weitere, in einem Gegenseitigkeitsverhältnis stehende Nebenpflichten begründet und durch zahlreiche untergesetzliche Normen sowie vertragliche Vereinbarungen näher ausgestaltet wird. Dementsprechend kann grundsätzlich auf die Regelungen der §§ 241 ff BGB in analoger Weise zurückgegriffen werden. Die Klägerin beruft sich auf eine Verletzung von Rücksichts- und Sorgfaltspflichten durch die Beklagte (§ 280 BGB analog). Eine solche lässt sich nach Ansicht der Kammer aber nicht begründen. Allein die Beauftragung des MD mit der Prüfung nach § 275c Abs. 1 Satz 1 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit den §§ 6 ff. PrüfvV stellt keine Pflichtverletzung der Beklagten dar. Die Beauftragung des MD zur Prüfung ist eine Rechtspflicht der Beklagten aus § 275c Abs. 1 SGB V, soweit die Krankenkasse Zweifel an der korrekten Abrechnung des Krankenhauses hat. Die Erfüllung einer Rechtspflicht durch ein Handeln schließt eine Pflichtverletzung im Sinn von §§ 280 Abs. 1 i.V.m. 241 Abs. 2 BGB durch diese Handlung aus. Vielmehr stellt gerade die Einhaltung der gesetzlichen Prüfungsanforderungen und der Anforderungen der PrüfvV die Rücksicht auf die Rechte, Rechtsgüter und Interesse der Beteiligten und damit auch der Klägerin dar. Auch hat die Beklagte weder ein Gestaltungsrecht zu Unrecht ausgeübt, den ihr Handeln stand im Einklang mit dem im SGB V und der PrüfvV geregelten Grundsätze, noch hat sie ein in Wirklichkeit nicht bestehendes Gestaltungsrecht ausgeübt. Es steht der Beklagten bei Zweifeln an der Rechnungslegung zu, eigene mögliche Erstattungsansprüche zu prüfen. Vorliegend hat die Beklagte unter Bezugnahme auf das MD-Gutachten der Klägerin mitgeteilt, dass ihrer Ansicht nach die Abrechnung nicht wirtschaftlich bzw. korrekt gewesen ist. Die Beklagte ist dabei nicht verpflichtet, eine eigene Plausibilitätskontrolle des MD Gutachtens im Hinblick auf medizinische Aspekte durchzuführen. Vielmehr kann sie (auch ohne sich des Vorwurfs einer Pflichtverletzung ausgesetzt zu sehen) bei ihrer Beurteilung auf das Ergebnis der MD-Prüfung stützen. Das weitere Vorgehen der Beklagten entsprach den Regelungen des § 9 PrüfvV, so dass auch insoweit keine Pflichtverletzung gesehen werden kann. Lediglich ergänzend wird ausgeführt, dass die Beklagte, selbst wenn man eine Pflichtverletzung konstruieren könnte, diese nicht zu vertreten hätte (Verschulden gem. § 276 BGB). In Betracht käme allenfalls ein fahrlässiges Handeln. Fahrlässig handelt nach § 276 Abs. 2 BGB, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt. Eine Sorgfaltspflichtverletzung drängt sich vorliegend nicht auf. II. Auch ein Anspruch als Verzugsschaden gem. §§ 280 Abs. 1, Abs. 2 i.V.m 286 Abs. 1 BGB analog scheidet aus. Die Kosten für die Einschaltung eines Rechtsanwaltes sind im Zivilrecht nach § 286 BGB als Verzugsschaden zu ersetzen, wenn sie aus Sicht des Gläubigers zur Wahrnehmung und Durchsetzung seiner Rechte erforderlich und zweckmäßig waren. Das Bundessozialgericht hat bereits im Jahr 2007 entschieden, dass Krankenkassen vorbehaltlich abweichender landesvertraglicher Regelung dem Grunde nach verpflichtet sind, den durch die verspätete Zahlung der Krankenhausvergütung entstandenen Verzugsschaden zu ersetzen (BSG, Urteil vom 15.11.2007 – B 3 KR 1/07 R –, BSGE 99, 208-217, SozR 4-2500 § 69 Nr. 3, SozR 4-2500 § 109 Nr. 5, SozR 4-7610 § 286 Nr. 1, Rn. 9). Vorliegend liegt aber kein Verzug vor. Die Beklagte hat die Rechnung der Klägerin in vollem Umfang beglichen. Auch eine doppelte Analogie führt zu keinem Anspruch der Klägerin. Unterstellt, die Grundsätze des § 286 BGB wären auch auf den Fall analog anwendbar, dass zwar kein Verzug vorliegt, aber ein drohender Erstattungsanspruch, bestünde kein Anspruch auf Ersatz der Anwaltskosten der Klägerin. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 15.11.2007 – B 3 KR 1/07 R klargestellt, dass höhere Anforderungen als im Zivilrecht an die Geltendmachung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten im öffentlich-rechtlichen Verwaltungsverfahren gestellt werden. Es führt dazu wie folgt aus: „Die Verfahrensvorschriften des öffentlichen Rechts gewähren Anspruch auf die Erstattung solcher Gebühren grundsätzlich erst ab Einschaltung des Bevollmächtigten im Vorverfahren und dies auch bei erfolgreichem Widerspruch nur, wenn dessen Zuziehung notwendig war (§ 63 Abs. 2 SGB X; ähnlich § 80 Abs. 1 VwVfG). Voraussetzung dafür ist, dass der Beteiligte es für erforderlich halten durfte, in diesem Verfahrensabschnitt durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden. Dies ist der Fall, wenn schwierige Sach- oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb vom Standpunkt einer vernünftigen Person ohne spezielle Rechtskenntnisse in der gegebenen Konstellation die Zuziehung eines Rechtsbeistandes geboten gewesen wäre (stRspr, vgl. etwa BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S. 44 f; SozR 3-1500 § 63 Nr. 7 S. 13; SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 Rn. 19; ähnlich BVerwG Buchholz 316 § 80 VwVfG Nr. 34 S. 43 und Nr. 36 S. 3 betr. § 80 Abs. 2 VwVfG und § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO; ebenso BVerwG VIZ 1999, 414 f; vgl. auch BFHE 119, 5, 9 betr. § 139 Abs. 3 Satz 3 FGO).“ Ein Krankenhaus kann nach Ansicht des BSG in einfach gelagerten Abrechnungsfällen von der Krankenkasse keinen Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten als Verzugsschaden beanspruchen. Übertragen auf den vorliegenden Fall war der Abrechnungsfall weder von erheblicher wirtschaftlicher Bedeutung, denn streitig war ein Betrag von lediglich 1.408,93 €, noch von rechtlicher Bedeutung, vielmehr betraf es einen rein medizinischen Sachverhalt. Der Sachverhalt war auch entgegen der Ansicht des Klägerbevollmächtigten nicht deshalb schwierig, weil § 17c Abs. 2b KGH materielle Präklusionsvorschriften enthält. Wie das Erörterungsverfahren durchzuführen ist, ist in der PrüfvV dezidiert geregelt. Es ist sowohl der Krankenkasse, als auch dem Krankenhaus zumutbar, die Regelungen der PrüfvV auch ohne Einschaltung einer Anwaltskanzlei zu verstehen und umzusetzen. Es handelt sich bei der Umsetzung der Vorgaben des § 17c Abs. 2b KHG und der PrüfvV gerade nicht um Rechtsfragen von besonderer rechtlicher Schwierigkeit, die die Einschaltung eines Anwalts (in jedem Fall) erforderlich machen würden. Das Krankenhaus kann insbesondere einer Präklusion entgegenwirken, indem es fristgerecht die Patientenunterlagen (vollständig) vorlegt. Eines Anwalts bedarf es hierfür nicht. III. Auch die Voraussetzungen für einen Anspruch nach § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO analog liegen nicht vor. Nach § 162 Abs. 1 VwGO sind Kosten die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens. Nach Abs. 2 sind die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Abs. 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Für eine analoge Anwendung des § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO ist mangels einer Regelungslücke kein Raum. Zwar enthält weder § 17c Abs. 2b KHG, noch die PrüfvV eine Regelung über Anwaltskosten im Erörterungsverfahren. Die konstatierende Regelungslücke ist jedoch nicht erkennbar planwidrig und daher auch nicht im Wege einer analogen Anwendung zu schließen. Es ist nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber in diesem Bereich eine Regelungslücke offengelassen hat, die er in Kenntnis der Regelungslücke zwingend geschlossen hätte. § 162 VwGO (ebenso wie § 63 SGB X) enthält eine Kostenregelung für ein zwingend vorgeschriebenes Vorverfahren im Subordinationsverhältnis zwischen Bürger und Behörde. Sie gewährt Anspruch auf die Erstattung von Rechtsanwaltsgebühren grundsätzlich erst ab Einschaltung des Bevollmächtigten im Vorverfahren und dies auch bei erfolgreichem Widerspruch nur, wenn dessen Zuziehung notwendig war. Das Vorverfahren ist Sachurteilsvoraussetzung für ein sich ggf. anschließendes Klageverfahren. Übertragen auf den vorliegenden Fall ist zwar die Durchführung eines Erörterungsverfahrens für ein späteres Klageverfahren auch zwingend vorgesehen. Anders als bei § 162 VwGO regelt § 17c Abs. 2b KHG aber nicht das Verhältnis eines Bürgers zum Staat. In Bezug auf Leistungserbringung und Vergütung stehen Krankenhaus und Krankenkasse nicht in einem Verhältnis der Über- und Unterordnung, sondern der Gleichordnung. Auch stehen Krankenhäuser und Krankenkassen – anders als der Bürger zum Staat – in einem auf Dauer angelegten öffentlich-rechtlich geregelten Leistungsverhältnis. Es drängt sich daher nicht auf, dass der Gesetzgeber in Unkenntnis der Sach- und Rechtslage es planwidrig unterlassen hat, eine Regelung für die Kosten des Erörterungsverfahrens zu treffen. IV. Auch ein Anspruch nach § 63 Abs. 2 SGB X analog scheidet unter Berücksichtigung der unter Ziff. III ausgeführten Grundsätze aus. V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit den §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 VwGO. VI. Die Berufung und Sprungrevision ist gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG, §§ 160 f SGG zuzulassen, da die Rechtssache von grundsätzlicher Bedeutung ist. Das zwingend durchzuführende Erörterungsverfahren wurde in das Gesetz neu aufgenommen, die Frage, ob eine Regelungslücke hinsichtlich der Kosten des „Vorverfahrens“ besteht und insofern die Lücke kraft Analogie zu schießen ist, ist von grundsätzlicher Bedeutung.