S 5 KR 913/21

Leitsatz: Das Vorliegen einer – nach den Bestimmungen der DKR verlangten – Monitoringmaßnahme hängt nicht davon ab, dass durchgehend digitale Aufzeichnungen zu den Maßnahmen erfolgen. Es genügt die regelmäßige, engmaschige Erhebung von Gesundheitsdaten bzw. Gesundheitsparametern und deren Dokumentation in der Patientenakte. (Rn. 27) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Beklagte hat der Klägerin einen Betrag von 9.919,93 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.01.2021 zu bezahlen. II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. III. Der Streitwert beträgt 9.919,93 €. Die zulässige Klage ist im Ergebnis begründet. Die von der Beklagte durfte vorgenommene Aufrechnung war nicht rechtmäßig. Das Gericht ist zu der rechtlichen Auffassung gelangt, dass die von der Klägerin erstellte Schlussrechnung vom 20.09.2019 (Rechnungs-Nr.: …) betreffend den stationären Krankenhausaufenthalt der Versicherten D. vom 25.08.2019 bis 06.09.2019 auf der Grundlage der DRG A13H (Beatmung > 95 Stunden mit bestimmter OR-Prozedur oder komplizierte. Konstellation, ohne äußerst schwere CC, verstorben oder verlegt 15 J., ohne komplizierte. Diagnose oder Prozedur., ohne äußerst schwere CC) mit einem Gesamterlös von 13.379,01 € den gesetzlichen Vorschriften entspricht und die Klägerin mehr als 95 Beatmungsstunden der Abrechnung zugrunde legen durfte. Die äußeren Umstände der vollstationären Behandlung der Versicherten D. sind nicht streitig. Nicht streitig ist sogar, dass die Versicherte mehr als 95 Stunden beatmet wurde; der MDK hat in seiner „Beurteilung“ vom 19.09.2019 (zutreffend) festgehalten, „Voraussetzung für die Anerkennung gemäß DKR 1001l (2019) ist eine intensivmedizinische Versorgung des Patienten. Dazu gehört ein kontinuierliches Monitoring der Vitalparameter“. Dies sei anhand der vorliegenden Kurvendokumentation nicht erkennbar. Das Gericht hat die volle Überzeugung gewonnen, dass eine intensivmedizinische Versorgung der Versicherten D., die mit Diagnose „schwere respiratorische Insuffizienz mit massiver Hyperkapnie (erhöhter Kohlendioxidgehalt im Blut) bei exazerbierter COPD“ aufgenommen und vorher heimbeatmet wurde wurde - entgegen der Einschätzung des MDK - sehr wohl direkt aus den seitens der Klägerin für die Prüfung vorgelegten Patientenakten erkennbar war. Aber auch wenn die Klägerin mit bestimmten Unterlagen nach der § 7 Abs. 2 Satz 4 bis 9 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) präkludiert sein sollte, muss geprüft werden, ob „die Voraussetzungen des streitigen Vergütungsanspruchs ohne Berücksichtigung der präkludierten“ Unterlagen nachweisbar sind (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R - Rdnr. 38, juris). Die für den Zeitpunkt der stationären Behandlung (2019) maßgeblichen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) von 2019 (2019-1001/Maschinelle Beatmung) lauteten: Für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beatmet werden, ist analog zur Regelung zu intensivmedizinisch versorgten Patienten, bei denen die maschinelle Beatmung über Maskensysteme erfolgt, vorzugehen. Dies bedeutet, dass die Beatmungszeiten zu erfassen sind, wenn es sich im Einzelfall um einen „intensivmedizinisch versorgten Patienten“ handelt. Die Definition des „intensivmedizinisch versorgten Patienten“ findet sich - noch nicht in den DKR 2019 - aber auch für den vorliegenden Rechtsstreit inhaltlich maßgebend aktuell in den DKR 2021-1001/Maschinelle Beatmung und lautet wie folgt: „Beatmungsstunden sind nur bei „intensivmedizinisch versorgten“ Patienten zu kodieren, das heißt bei Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sogenannten vitalen oder elementaren Funktionen von Kreislauf, Atmung, Homöostase oder Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind und die mit dem Ziel behandelt, überwacht und gepflegt werden, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Das Grundleiden, das die intensivmedizinische Behandlung bedingt hat, muss in diesem Zusammenhang nicht mit der Hauptdiagnose identisch sein.“ Diese intensivmedizinische Versorgung umfasst mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf und eine akute Behandlungsbereitschaft (ärztliche und pflegerische Interventionen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen unmittelbar möglich). In den Kodierrichtlinien 2019 (2013-1001/Maschinelle Beatmung) war diese Definition noch nicht enthalten; die entsprechende Regelung lautete: Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung“) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Nach der Definition (2021-1001/Maschinelle Beatmung) kommt es - nicht auf eine intensivmedizinische Beatmung, sondern auf die intensivmedizinische Versorgung der Erkrankten an. Die intensivmedizinische Versorgung umfasst - entsprechend der Definition der DKR - mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf und eine akute Behandlungsbereitschaft (ärztliche und pflegerische Interventionen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen unmittelbar möglich). Eine solche intensivmedizinische Behandlung ist zwar nicht bereits (lediglich formal) mit der Aufnahme einer Patientin in einer IST (hier: die Station 9 der Klägerin) gegeben, es lagen aber eindeutig - und aus der Patientenakte durchgehend zu entnehmen - die Voraussetzungen einer intensivmedizinischen Versorgung der Versicherten vor. Kein rechtlich relevantes Kriterium kann sein, dass auf der Station 9 der Klägerin im vorliegenden Fall 4-Tages-Kurven anstelle wohl für IST üblichen Tageskurven verwendet wurden. Aus den vorgelegten Kurven 8Überwachungskurve Station 9) wird nicht nur auf die Beatmungsprotokolle verwiesen, sondern auch erkennbar auf durchgehend vorgenommene „EKG“ und Blutgasanalysen hingewiesen. Hier hätte der MDK bei der Prüfung sich entsprechende Unterlagen (elektronische Ausdrucke) noch vorlegen lassen können müssen; jedenfalls ist die Klägerin mit der im gerichtlichen Verfahren vorgelegten ausdrucke der elektronischen Unterlagen nicht präkludiert. Aus diesen Unterlagen ergibt sich umfassendes intensivmedizinisches Monitoring der Versicherten D. hinsichtlich Herzfrequenz (HF), Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz). Das Vorliegen einer - nach den Bestimmungen der DKR verlangten - Monitoringmaßnahme hängt im Übrigen nicht davon ab, dass durchgehend digitale Aufzeichnungen zu den Maßnahmen erfolgen; es genügt die regelmäßige, engmaschige Erhebung von Gesundheitsdaten bzw. Gesundheitsparametern und deren Dokumentation in der Patientenakte. Die Voraussetzungen der DKR-Definition der intensivmedizinischen Versorgung lagen somit nachweislich vor; dies hat der MDK - aus rein formalen Gründen - nicht sehen wollen. Anhand der Beatmungsstundenübersicht (Bl. 15 der Gerichtsakten), die auch dem MDK vorlag, ist eine Beatmungszeit von mehr als 95 Stunden - es sind 123 Stunden - nachgewiesen und damit sind die Voraussetzungen des DRG A 13H erfüllt. Der Anspruch auf Verzinsung ergibt sich aus § 12 Nr. 1 der Pflegesatzvereinbarung 2016. Danach ist die Rechnung innerhalb von drei Wochen nach Rechnungseingang zu zahlen und sind ab Überschreitung der Zahlungsfrist Verzugszinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu entrichten. Mit Verrechnung der vermeintlichen Gegenforderung durch die Beklagten ergibt sich daher ein Anspruch auf Verzinsung ab den jeweiligen Aufrechnungstagen; es ergeben sich somit drei - gesondert geltend gemachte und auch zu berücksichtigende - Verzinsungszeiträume. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Teilsatz 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). III. Die Entscheidung zur Höhe des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 1 Abs. 2 Nummer 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG). Als Streitwert war die Höhe des Streitgegenstands der Hauptsache zu Grunde zu legen.