S 55 KR 760/24

Leitsatz: 1. Kranenhausvergütung; Erstattungsstreigtigkeit; OPS 8-98.g.11 (= Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 5 bis höchstens 9 Behandlungstage). (Rn. 23 – 26) 2. Strukturmerkmal Mindestens tägliche Fußbodendesinfektion und einmalige Schlussdesinfektion gegebenenfalls unter Einsatz besonderer Flächendesinfektionsmittel" ist nur erfüllt, wenn die Zimmerrenigung in Zusammenhang mit der Isolationsbehandlung des Patienten erfolgt für den der OPS 8-98.g11 abgerechnet wird; die reguläre Schlussdesinfektion des Patientenzimmers nach anderen Patienten kann nicht zugerechnet"werden. (Rn. 24 – 26) I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.514,93 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 02.08.2023 zu zahlen. II. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V in Höhe von 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 4 Prozent ab dem 06.07.2024 zu zahlen. III. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. IV. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. V. Der Streitwert wird auf 2.814,93 Euro festgesetzt. Vorliegend konnte das Gericht über die Klage durch Urteil ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Beteiligten dieser Vorgehensweise zugestimmt haben. Die Klage wurde bei dem gemäß §§ 51 Abs. 1 Nr. 2, 57 Abs. 1 SGG sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht München gemäß §§ 90, 92 SGG formgerecht eingelegt und ist als echte Leistungsklage i. S. d. § 54 Abs. 5 SGG im sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht zu ergehen hat (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000, B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr.5, juris), ohne Durchführung eines Vorverfahrens und ohne Einhaltung einer Klagefrist statthaft und zulässig. Eine einzelfallbezogene Erörterung zwischen den Beteiligten als Zulässigkeitsvoraussetzung der Klage i. S. d. § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG ist erfolgt. Die Klage erweist sich in der Sache auch als begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung des geltend gemachten Differenzbetrags in Höhe von 2.514,93 Euro aus der Behandlung der Versicherten entsprechend den zivilrechtlichen Grundsätzen der §§ 812 ff. BGB (vgl. Sprau, Palandt, BGB, 79. Auflage 2020, Einführung vor § 812, Rdnr. 9). Denn die Beklagte hat zu Unrecht den OPS 8-98.g.12 anstelle des OPS 8-98.g.11 in Ansatz gebracht, wodurch dem Vergütungsanspruch die höher vergütete DRG G77B anstelle der zutreffenden DRG G67B zugrunde gelegt wurde. Das Gericht teilt vollumfänglich die Rechtsauffassung der Klägerin. Der streitgegenständliche OPS lautet, soweit hier von Belang: „Mindestens tägliche Fußbodendesinfektion und einmalige Schlussdesinfektion gegebenenfalls unter Einsatz besonderer Flächendesinfektionsmittel“ Eine solche tägliche Fußbodendesinfektion ist in Zusammenhang mit der Isolationsbehandlung der Versicherten nicht dokumentiert und wird von der Beklagten auch nicht behauptet. Vielmehr soll die in Zusammenhang mit einer anderen Patientin erfolgte Schlussdesinfektion des Patientenzimmers der Behandlung der Versicherten „zugerechnet“ werden. Dieses Vorgehen entspricht jedoch nicht den Abrechnungsvorgaben im DRG-System. Wie die Klägerin zutreffend dargelegt hat, folgt die „Vergütung der Leistung“ und erfordert einen spezifischen Aufwand bezüglich des jeweils behandelten Versicherten. Zwar enthält der OPS 8-98.g tatsächlich auch „zimmerbezogene“ Strukturmerkmale, wie etwa einen „zimmerbezogenen Schutzkittel“; auch bei diesem ist jedoch selbstverständlich, dass der „zimmerbezogene Schutzkittel“ in Zusammenhang mit dem Patienten verwendet wird, für dessen Isolationsbehandlung später abgerechnet wird. Die „Zurechnung“ der irgendwann einmal am selben Tag erfolgten Schlussdesinfektion des Patientenzimmers als „tägliche Fußbodendesinfektion“ für den streitgegenständlichen Behandlungsfall ist systemfremd und würde zu einer doppelten Abrechenbarkeit für den streitgegenständlichen Fall der Versicherten und für die zuerst behandelte Patientin führen. Abgesehen davon wäre es vom Zufall abhängig, ob der Reinigungsaufwand Berücksichtigung finden könnte. Wäre die vorherige Patientin nämlich bereits am Vortag entlassen und dementsprechend die Zimmerreinigung bereits am Vortag erfolgt, wäre die Prozedur nicht berücksichtigungsfähig. Schließlich darf nicht außer Acht gelassen werden, dass die Zimmerreinigung im Rahmen des OPS 8-98.g deshalb als Mehraufwand abrechenbar ist, weil diese wegen der Infektionsgefahr bei Isolationsbehandlung anfällt. Die Versicherte befand sich in Isolationsbehandlung in der Abteilung Innere Medizin, Schwerpunkt Gastroenterologie, nicht in einer räumlich und organisatorisch von den restlichen Pflegeeinheiten des Krankenhauses getrennten speziellen Isoliereinheit. Es ist daher sehr gut möglich, dass die am Vormittag entlassene Patienten selbst sich nicht in Isolationsbehandlung, sondern in regulärer Behandlung befunden hat. Diese reguläre „Standardzimmerreinigung“ bei der Patientin kann nicht bei einer anderen Patientin als Mehraufwand in Zusammenhang mit einer Isolationsbehandlung angesehen werden. Im Übrigen geht das Gericht davon aus, dass die Unterlagen bezüglich der am Vormittag entlassenen Patientin präkludiert i. S. d. § 7 Abs. 2 Satz 11 PrüfvV sind. Diese wurden unstreitig dem MD im Prüfverfahren nicht vorgelegt, sondern erst im Erörterungsverfahren eingebracht. Zum Nachweis der stattgehabten Fußbodendesinfektion am 26.11.2022 hätten diese bereits dem MD vorgelegt werden müssen. Dies unterstreicht jedoch, dass es nicht richtig sein kann, dass die Zimmerreinigung in Zusammenhang mit einer anderen Patientin für die Erfüllung des OPS bei der Versicherten herangezogen werden kann. Da mithin für die Abrechnung der Vergütung für die Behandlung der Versicherten der OPS 8-98.g.11 zugrunde zu legen ist, resultiert die DRG G67B, mit der Folge, dass die Beklagte der Klägerin den Differenzbetrag in Höhe der Klageforderung zu erstatten hat. Der Zinsanspruch ergibt sich aus der zwischen den Beteiligten im Behandlungszeitpunkt geltenden Entgeltvereinbarung. Nachdem die Klage im Hauptantrag erfolgreich war, war auch über den für diesen Fall gestellten Hilfsantrag zu entscheiden. Die zulässige Leistungsklage auf Zahlung eines Aufschlags nach § 275c Abs. 3 SGB V ist begründet. Ab dem Jahr 2022 haben Krankenhäuser nach § 275c Abs. 3 SGB V bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dabei knüpft das Tatbestandsmerkmal „ab dem Jahr 2022“ an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung an, der sich nach außen durch die Erteilung des Prüfauftrages der Krankenkassen an den Medizinischen Dienst manifestiert (vgl. BSG, Urt. v. 19.10.23, B 1 KR 8/23 R, Rdnr. 19). Der Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V beträgt 25% im Falle des Abs. 2 Satz 4 Nummer 2, 50% im Falle des Abs. 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6, jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den MD geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. Die Höhe dieses Aufschlages ergibt sich aus dem Anteil der unbeanstandeten Schlussrechnungen im vorletzten Quartal vor dem Prüfauftrag an den MD Bayern. Der Prüfauftrag an den MD Bayern erfolgte in diesem Fall am 20.12.2022. Somit ist hier maßgeblich das 2. Quartal 2022. Nach den Statistikdaten des GKV-Spitzenverbandes ergibt sich für das 2. Quartal 2022 für die Beklagte ein Anteil von Schlussrechnungen, bei dem nach abgeschlossener MD-Prüfung der Abrechnungsbetrag nicht minderungsfähig ist, in Höhe von 54,55%. Die vom GKV-Spitzenverband festgelegten Prüfquoten sind bindend. Resultierend aus der der Beklagten im Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung zugeordneten individuellen Prüfquote beträgt der prozentuale Aufschlag 25% des Erstattungsbetrages in Höhe von 2.514,93 Euro. Dies wären 628,73 Euro. Aufgrund der Begrenzung des Erstattungsbetrags auf höchstens 10%, dies wären vorliegend 251,49 Euro und der Mindestbetragsregelung, ergibt sich vorliegend der Aufschlag in Höhe von 300 Euro. Hinsichtlich des Zinsanspruchs ist die Klage teilweise begründet. Der Zinsanspruch der vorliegend beantragten Prozesszinsen begann entsprechend § 187 Abs. 1 BGB mit dem Tag nach Rechtshängigkeit (BSG, Urteil vom 09.04.2019 – B 1 KR 5/19 R Rn. 39 m. w. N.), mithin nach Klageeingang am 05.07.2024 ab dem 06.07.2024, und nicht wie beantragt am 04.07.2024. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Sätze 1 und 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da die Beteiligten nicht zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören, und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung. Die Klägerin ist lediglich hinsichtlich des Beginns der ab Rechtshängigkeit geltend gemachten Zinsen um zwei Tage, und damit so geringfügig unterlegen, dass es gerechtfertigt ist, der Beklagten die vollen Kosten aufzuerlegen. Da die Hauptforderung in der Klage beziffert war, war der Streitwert gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 52 Abs. 1, 3 Gerichtskostengesetz (GKG) hierfür in dieser Höhe festzusetzen. Die eingeklagten Zinsen bleiben als Nebenforderung zu dem Hauptanspruch gemäß § 43 Abs. 1 GKG unberücksichtigt. Weil über die hilfsweise erhobene Leistungsklage entschieden wurde, war der Streitwert gemäß § 45 Abs. 1 Satz 2 GKG entsprechend zu erhöhen.