S 39 KR 1451/23

Leitsatz: 1. Für die Frage, ob eine Aufrechnung nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V zulässig ist, ist nicht auf die Forderung aus dem Behandlungsfall abzustellen, sondern auf die unstreitige(n) Forderung(en), gegen welche die Krankenkasse die Aufrechnung vorgenommen hat. (Rn. 20) (redaktioneller Leitsatz) 2. Im Jahr 2022 war die Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gem. § 17c Abs. 2 KHG vom 10.12.2019 außer Kraft getreten und deshalb nicht mehr anwendbar. (Rn. 21) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.494,06 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.12.2022 zu bezahlen. II. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. III. Der Streitwert wird auf 5.494,06 Euro festgesetzt. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (SGG) zulässig. Die Klage eines Krankenhauses oder Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R m.w.Nachw.). Die Klägerin hat einen noch offenen Zahlungsanspruch in Höhe von 5.494,06 Euro. Das Krankenhaus der Klägerin ist unstreitig ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 i.V.m. § 109 Abs. 4 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Aus dem Sachleistungsprinzip entspringt die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten (vgl. BSG, 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R). Der Anspruch auf Vergütung richtet sich nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), der Bundespflegesatzverordnung (BPflVO) sowie der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung der noch ausstehenden Vergütung aus (unstreitigen) Behandlungen. Dieser Zahlungsanspruch aus den unstreitigen Behandlungen ist nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten D. analog § 387 Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) die Aufrechnung erklärt hat (zur entsprechenden Anwendung von § 387 BGB auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, 23.06.2015, B 1 KR 26/14; BSG, 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R). Der von der Beklagten am 20.12.2022 erklärten Aufrechnung steht nach Auffassung des Gerichts das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V entgegen. Dieser lautet: "(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.“ Die Prüfverfahrensvereinbarung, welche ab 01.01.2022 gilt, enthält folgende Regelung zur Aufrechnung in § 11 Nr. 4 S. 1: „Die Krankenkasse kann lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen.“ Die Aufrechnung hat im Jahr 2022 stattgefunden. Die unstreitigen Forderungen, welche die Beklagte zur Aufrechnung herangezogen hat, sind ebenfalls aus dem Jahr 2022. Die Forderung aus der Behandlung der Versicherten D. ist nicht unstreitig oder rechtskräftig festgestellt. Nach Auffassung des Gerichts ist die Aufrechnung deshalb im vorliegenden Fall nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V, § 11 Nr. 4 S. 1 PrüfvV 2022 ausgeschlossen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019 (Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016), welche bis 31.12.2021 gegolten hat und folgende Regelung enthielt: „Für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem 01.01.2020 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, gilt die PrüfvV vom 03.02.2016 mit den Maßgaben nach Nr. 1 bis 7 dieser Übergangsvereinbarung und im Übrigen unverändert fort. Damit finden insbesondere die Regelungen zur Korrektur von Datensätzen nach § 5 Absatz 1 und § 7 Absatz 5 PrüfvV sowie die Aufrechnungsregeln nach § 10 PrüfvV weiterhin Anwendung.“ Das Bundessozialgericht hat am 28.08.2024 in mehreren Verfahren, unter anderem zum Aktenzeichen B 1 KR 18/23 R entschieden, dass diese in der PrüfvV Übergang 2020 enthaltene Möglichkeit der weiteren Aufrechnung grundsätzlich zulässig ist. Das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V steht auf Grund dieser Regelung unter Geltung der PrüfvV nicht entgegen. Die oben stehende Regelung gilt jedoch im vorliegenden Fall nicht. Zwar ist die Forderung der Behandlung der Versicherten G. im Jahr 2021 eine solche, die eine Aufnahme ab 01.01.2020 beinhaltet. Allerdings ist für die Frage, ob eine Aufrechnung zulässig ist, nicht auf die Forderung aus dem Behandlungsfall G. abzustellen, sondern auf die beiden unstreitigen Forderungen aus dem Jahr 2022 gegen welche die die Beklagte die Aufrechnung vorgenommen hat. Im Jahr 2022 war die Übergangsvereinbarung PrüfvV Übergang 2020 außer Kraft getreten und deshalb nicht mehr anwendbar. Nach Auffassung des Gerichts wird diese Rechtsauffassung durch die Entscheidung des BSG, Urteil vom 28.08.20124, B 1 KR 23/24 R, gestützt. Aus der Terminvorschau ergibt sich, dass es sich bei dem streitigen Behandlungsfall um einen solchen aus Mai 2019 handelte. Im Terminbericht führt das Bundessozialgericht aus, dass das bundesgesetzliche Aufrechnungsverbot wegen übergangsweise wirksamer vertraglicher Abbedingung in der Ergänzungs- und ÜbergangsprüfvV nicht entgegenstünde und im Übrigen „auf die Gründe der Entscheidung im Fall 6 verwiesen wird“. Im Fall 6, Urteil des BSG vom 28.08.2024, B 1 KR 18/23 R, führt das Bundessozialgericht im Terminbericht aus: „Die Revision der Beklagten hatte insoweit Erfolg, als der Senat das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat. Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung steht nicht das Aufrechnungsverbot nach § 109 Absatz 6 Satz 1 SGB V entgegen. Die in der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung für einen Übergangszeitraum geregelte Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 ist mit höherrangigem Recht vereinbar. § 109 Absatz 6 Satz 3 SGB V erlaubt nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot, sondern lässt abweichende Regelungen grundsätzlich zu. Damit überlässt der Gesetzgeber die Realisierung des Aufrechnungsverbots letztlich den Vereinbarungspartnern, stärkt aber durch die Normierung des Aufrechnungsverbots die Verhandlungsposition der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die Vereinbarung, das Aufrechnungsverbot übergangsweise zu suspendieren, überschreitet die Grenzen des den Vertragsparteien der Prüfverfahrensvereinbarung zugewiesenen normvertraglichen Gestaltungsspielraums jedenfalls nicht. Der Senat kann aber auf Grundlage der Feststellungen des Sozialgerichts nicht abschließend entscheiden, ob der Beklagten der aufgerechnete Erstattungsanspruch zustand.“ Auf Grund der Tatsache, dass das Bundessozialgericht auch in einem Fall, in welchem die streitige Forderung aus einem Jahr stammt, in welchem die Aufrechnungsmöglichkeit noch gegolten hat, mit der Wirksamkeit der Suspendierung des Aufrechnungsverbots durch die Übergangsprüfverfahrensvereinbarung 2020 befasst, ist zu schließen, dass auch das Bundessozialgericht für die Frage, ob eine Aufrechnung zulässig war, auf das Datum der unstreitigen Forderung(en) abstellt. Denn andernfalls hätte keine Befassung mit der Wirksamkeit des Aufrechnungsverbots erfolgen müssen. Diese war nur erforderlich, weil die unstreitige Forderung aus dem Behandlungsjahr 2021 stammte. Die hier vertretene Rechtsauffassung wird auch seitens des Sozialgerichts Freiburg geteilt (vgl. Urteil vom 17.10.2024, S 13 KR 1484/24). Ebenso führt Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 109 SGB V (Stand: 13.07.2023) aus: „Diese Vorschrift ist nach § 14 Abs. 1 HS. 1 PrüfvV 2021 am 01.01.2022 in Kraft getreten. Da § 11 Abs. 4 PrüfvV 2021 nicht das Prüfverfahren selbst betrifft, ist die Vorschrift nicht nach § 14 Abs. 1 HS. 2 PrüfvV 2021 erst auf Behandlungsfälle ab 01.01.2022 anwendbar.“ (Rn. 256, Fußnote 868). Die erklärte Aufrechnung ist daher unwirksam. Der Klage war bereits aus diesem Grund stattzugeben, so dass nicht mehr zu prüfen ist, ob der Beklagten ein Erstattungsanspruch zustand. Der Anspruch auf Verzinsung ergibt sich aus der Pflegesatzvereinbarung. Danach ist die Rechnung innerhalb von drei Wochen nach Rechnungseingang zu zahlen und sind ab Überschreitung der Zahlungsfrist Verzugszinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu entrichten. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG, § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 1 und 3, § 63 Abs. 2 GKG auf 5.494,06 Euro festgesetzt, da die Zahlung dieses Betrags hier streitig gewesen ist.