S 20 KA 103/22

Leitsatz: 1. Antrag auf hälftige Sonderbedarfszulassung als Fachärztin für Innere Medizin (Hämatologie und Onkologie), § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. § 36 Bedarfsplanungsrichtlinie. (Rn. 98 – 100) 2. Entscheidung des Berufungsausschusses ist einer gerichtlich nur eingeschränkten Kontrolle zugänglich. (Rn. 97) 3. Unzureichend ermittelter Sachverhalt im Zusammenhang mit anderweitig offenen Kapazitäten. (Rn. 101 – 115) 4. Relevanz der Erreichbarkeit hier: andere Behandlungsangebote erreichbar innerhalb einer Fahrzeit von 45 Minuten mit dem PKW (vgl. BSG, Urteil vom 17.03.2021, Az. B 6 KA 2/20 R). (Rn. 103) 5. Unklarheit bzgl. Zahlen des Fachgruppendurchschnitts. (Rn. 108 – 112) 1. Eine Sonderbedarfsgenehmigung in demselben Planungsbezirk für dieselbe bedarfsplanerische Arztgruppe kann Indizwirkung dahingehend entfalten, dass die Zulassungsgremien einen hohen Versorgungsbedarf anerkennen und nicht generell von einer hinreichenden Versorgung durch die niedergelassenen, fachgleichen Kollegen des Antragstellers ausgehen. (redaktioneller Leitsatz) 2. Im Rahmen der Beurteilung einer Sonderbedarfszulassung ist ausgehend vom Praxisort, für den die Zulassung begehrt wird, zu beurteilen, in welchem Umkreis gegebenenfalls Kapazitäten zur Versorgung auf diesem Fachgebiet bestehen und hierbei zu würdigen, welche Verkehrsmittel hierbei repräsentativ sind. (redaktioneller Leitsatz) 3. Die Zulassungsgremien sind durch datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht gehindert, zur Beurteilung eines Sonderbedarfs die Fallzahlen von konkurrierenden Praxen, die freie Kapazitäten angegeben haben, auch ohne deren Einverständnis über die KV zu ermitteln, wenn nach Auswertung aller anderen Umstände ein Sonderbedarf weder offensichtlich vorliege noch offensichtlich ausscheidet. (Redaktionelle Leitsätze) (redaktioneller Leitsatz) I. Der Bescheid des Beklagten vom 13.04.2022 wird aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. II. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die zulässige Klage erweist sich als begründet. Es war die Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 13.04.2022 auszusprechen sowie Verpflichtung des Beklagten zur Neuverbescheidung der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verbescheidungsklage gemäß § 54 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Die Klagebefugnis liegt vor. Die Klage erweist sich auch als begründet. Die vom Beklagten getroffene Entscheidung bezüglich der Verneinung des Sonderbedarfs ist einer gerichtlich nur eingeschränkten Kontrolle zugänglich, vgl. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 11.01.2017, Az. L 12 KA 20/16, Rz. 24 mwN. Hierbei ist zu überprüfen, ob vom Beklagten ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde gelegt wurde, die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und angewandte Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar waren. Es sind wie im o.g. Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts, aaO, weiter ausgeführt bei Zulassungsbegehren die Grundsätze der Vornahmeklagen anzuwenden, d.h. alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz sind zu berücksichtigen. Das Gericht ist der Überzeugung, dass vorliegend vom Beklagten ein unzureichend ermittelter Sachverhalt zugrunde gelegt wurde und die zur Ermittlung des Sonderbedarfs, zuletzt beantragt hälftige Sonderbedarfszulassung, herangezogenen Erwägungen sowie die Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe nur teilweise nachvollziehbar sind. Der Bescheid, der auf der Rechtsgrundlage des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. der Bedarfsplanungsrichtlinie die Erteilung einer hälftigen Sonderbedarfszulassung ablehnte, war deshalb aufzuheben und der Beklagte zu verpflichten, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu verbescheiden. Bei der vom Beklagten zu treffenden Entscheidung, ob für den Vertragsarztsitz der Klägerin wie zuletzt beantragt ein Sonderbedarf im Umfang des Antrags eines halben Vertragsarztsitzes vorliegt, kommt dem Beklagten gemäß § 36 Abs. 4 Satz 1 BedarfsplanungsRL bezüglich der entscheidungsrelevanten Tatsachen eine umfassende Ermittlungspflicht zu. Hierbei sind die für die zu klärende Frage des Bestehens eines Sonderbedarfs relevanten Tatsachen, die sich aus §§ 36 ff. BedarfsplanungsRL ergeben, aufzuklären. Der Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass erforderlich ist, dass die Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich für die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich ist, vgl. § 36 Abs. 1 S. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie. In diesem Zusammenhang ist es allerdings auffällig, dass seit 2020 offenkundig zwei hälftige Vertragsarztsitze als Sonderbedarfszulassungen im Umfeld der Klägerin genehmigt wurden, einmal für das MVZ D1-Stadt und einmal offensichtlich in F1-Stadt. Dies deutet aus Sicht des Gerichts darauf hin, dass auch der Beklagte einen hohen Bedarf an fachärztlicher Versorgung auf dem Gebiet der Hämatologie und Onkologie im Umfeld des Praxisstandorts der Klägerin in E2-Stadt anerkennt und nicht generell von der Argumentation einer guten Versorgung im Raum M-Stadt und zumutbarer Fahrt nach M-Stadt mit damit nicht notwendiger wohnortnaher Versorgung Gebrauch macht. Insbesondere in der Stellungnahme des Chefarzts des Klinikum F1-Stadt, Dr. S2., wird eindrücklich und für das Gericht nachvollziehbar der veränderte Standard der Krebsbehandlung mit je nach Erkrankung häufigen Besuchen bei niedergelassenen, hochspezialisierten Onkologen dargestellt und begründet. Der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 13.4.2022 war zur Überzeugung des Gerichts wegen unzureichend ermitteltem Sachverhalt im Zusammenhang mit nicht plausibler Ermittlung offener Kapazitäten in weiteren Praxen aufzuheben. Der Beklagte hatte mit der im Widerspruchsverfahren bei der Beigeladenen zu 1 in Auftrag gegebenen Umfrage die Arztgruppe der Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie im Planungsbereich Raumordnungsregion M-Stadt im Umkreis von 40 km zum geplanten Tätigkeitsort der Klägerin in E2-Stadt in der B-Straße sowie die Vertragsärzte im Landkreis E2-Stadt, die an der Onkologievereinbarung teilnehmen, benannt. Das Bundessozialgericht hat im Urteil vom 17.3.2021, Aktenzeichen B 6 KA 2/20 R, ausgesprochen, dass eine Sonderbedarfszulassung nur erteilt werden könne, wenn die Patienten Behandlungsangebote in anderen Praxen dieser Fachrichtung nicht innerhalb von 45 Minuten erreichen könnten. Das Bundessozialgericht hatte ausgeführt, dass es grundsätzlich bei der Beurteilung der zumutbaren Erreichbarkeit anderer Praxen im ländlichen Raum auf Entfernungen mit dem Pkw ankomme, vgl. BSG, aaO, Rn. 34. Zur Überzeugung des Gerichts ist dieser Maßstab auch auf die vorliegende Fallgestaltung anzuwenden. Die Klägerbevollmächtigte hatte eingewandt, dass der ländliche Bereich Nordhessen, für den vom BSG die relevante Frage beantwortet worden war, nicht mit A-Stadt vergleichbar sei. Vorliegend seien Fahrzeiten mit ÖPNV zu berücksichtigen, vgl. dazu § 6 Abs. 1, Nr. 2 Anlage 28 zum BMV-Ä, Terminservicegesetz, dort: 60 min bei spezialisierter fachärztlicher Versorgung. Dazu ist darauf zu verweisen, dass gem. § 6 Abs. 2 S. 1 Anlage 28 zum BMV-Ä die Zeitvorgaben nach Absatz 1 von der Kassenärztlichen Vereinigung auch durch geeignete Kilometerangaben bestimmt werden können und damit gegebenenfalls beispielsweise für Gebiete mit nicht ausgeprägtem ÖPNV auch nach dem Terminservicegesetz abweichend von der Benutzung des ÖPNV. Dabei ist nach § 6 Abs. 2 S. 2 sicherzustellen, dass die Zeitvorgaben nach Absatz 1 eingehalten werden. Die zumutbare Entfernung nach dem Terminservicegesetz für die Vermittlung eines Termins an einen Patienten und die Frage der bestehenden ausreichenden Versorgung im Zusammenhang mit der Beurteilung der Notwendigkeit einer Sonderbedarfszulassung sind aus Sicht des Gerichts jedoch voneinander zu trennende Fragen. Im Rahmen der Vergabe von Terminen nach dem Terminservicegesetz soll dabei erkennbar auch für Patienten, die abgelegen wohnen, eine Fahrzeit mit ÖPNV oder Pkw von 60 Minuten nicht überschritten werden. Im Rahmen der Beurteilung einer Sonderbedarfszulassung ist jedoch ausgehend vom Praxisort, für den die Zulassung begehrt wird, zu beurteilen, in welchem Umkreis gegebenenfalls Kapazitäten zur Versorgung auf diesem Fachgebiet bestehen. Für diese Frage bietet sich wie vom Bundessozialgericht, aaO, ausgeführt, die Erreichbarkeit innerhalb von 45 Minuten an. Zutreffend ist aus Sicht des Gerichts auch im vorliegenden Fall auf die Entfernung mit dem Pkw abzustellen. Zwar ist A-Stadt selbst als große Kreisstadt mit ca. 36.000 Einwohnern und regelmäßigen Zugverbindungen nach M-Stadt nicht im klassischen Sinn als ländlicher Raum zu bezeichnen, jedoch sind die Verbindungen des ÖPNV in andere Richtungen wie etwa F1-Stadt und D1-Stadt im Vergleich zur Kilometerentfernung und der Fahrzeit mit dem Pkw unverhältnismäßig lange: ausgehend vom Standort der Praxis der Klägerin beispielsweise nach F1-Stadt zum MVZ F1-Stadt: Fahrzeit ÖPNV: über 1 Stunde 30 Minuten, Fahrzeit PKW: ca. 30 Minuten, für 25 km. De facto wird bei einer gerichtsbekannt hohen Pkw-Dichte zur Erreichbarkeit einer onkologischen Behandlung typischerweise bei solchen Verhältnissen nicht der ÖPNV genutzt. Bei der neu vorzunehmenden Umfrage ist damit in Übereinstimmung mit dem Urteil des BSG, aaO, auf die Erreichbarkeit von Behandlungsangeboten in anderen Praxen dieser Fachrichtung innerhalb von 45 Minuten mit dem Pkw abzustellen. Es wurde vorliegend zwar mit Annahme der relevanten Entfernung von 40 km eine wohl weitgehend zutreffende Auswahl der zu befragenden hämatologisch-onkologischen Praxen vorgenommen, jedoch insbesondere die Angaben des MVZ F1-Stadt über offene Kapazitäten im Umfang von 400 Patienten im Quartal wurden übernommen, obwohl sich eine solche Angabe aus Sicht des Gerichts als implausibel erweist. Zunächst fällt auf, dass im Laufe des Verfahrens von unterschiedlichen Zahlen bzgl. des Fachgruppendurchschnitts ausgegangen wird, vergleiche Schreiben der Beigeladenen zu 1 vom 26.9.2023: 673-705 Fälle, Angaben im Honorarbescheid der Klägerin für das Quartal 1/2023: 292 Fälle für eine hälftige Zulassung, also 584 Fälle für eine ganze Zulassung. Hier besteht weiterer Aufklärungsbedarf, da dies wesentliche Abweichungen und letztendlich Verzerrungen bzgl. der Ermittlung noch offener Kapazitäten bedeutet. Bei zuletzt für das Quartal 1/2023 für das MVZ F1-Stadt angegebener Fallzahl von 686 Fällen und Annahme des Fachgruppendurchschnitts von 697 Fällen und damit Unterschreitung von 1,6% erscheint die Angabe einer Kapazität von 400 Patienten pro Quartal jedoch jedenfalls nicht haltbar. Ausgehend von einer Fachgruppendurchschnittszahl von 584 Patienten würde sich überdies bereits eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts durch die aktuelle Patientenzahl ergeben. Die Klägerbevollmächtigte hatte zu Recht darauf hingewiesen, dass bei zusätzlicher Aufnahme von 400 Patienten pro Quartal im MVZ F1-Stadt eben dann dort eine sehr stark überdurchschnittliche Auslastung mit über 150% im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt bestehen würde. Es ist somit eine neue Befragung der hämatologisch-onkologischen Praxen in PKW-Entfernung von 45 Minuten und wie vom Beklagten vorgesehen auch der Praxen aus dem Landkreis, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen, bezogen auf den Antrag einer hälftigen Sonderbedarfszulassung der Klägerin vorzunehmen und bei der Gewichtung der offenen Kapazitäten zu ermitteln, welche Zahlen den Fachgruppendurchschnitt zutreffend angeben. Eine wie vom Beklagtenvertreter angeregte Annahme im gerichtlichen Verfahren einer Reduktion der offenen Kapazität bzgl. des MVZ F1-Stadt auf beispielsweise 200 Patienten pro Quartal stellt sich aus Sicht des Gerichts als spekulativ dar. Im Übrigen kann wie ausgeführt die offene Kapazität insgesamt nur bei zutreffender Ermittlung der Zahl des Fachgruppendurchschnitts korrekt ermittelt werden. Es bietet sich an, bei einer neuen Umfrage diese Zahl für das aktuelle Quartal den Adressaten der Umfrage konkret zu nennen, damit diese besser einschätzen können, wieviel offene Kapazität gegebenenfalls noch besteht. Bei der neu vorzunehmenden Ermittlung offener Kapazitäten ist aus Sicht des Gerichts zudem zu berücksichtigen, welche Leistungen speziell von der Klägerin erbracht werden und welche Leistungen demgegenüber beispielsweise von einer gynäkologisch-onkologischen Praxis erbracht werden. Es ist also eine Differenzierung nach Patientengut bei der Neuverbescheidung vorzunehmen. Nur so kann eine sinnvolle Ermittlung wirklich bestehender Kapazitäten erfolgen. Die Klägerin hatte ausgeführt, dass nun nach Ende der Coronazeit und wieder stärkerer Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen die Zahlen für die Praxis Onkologie E2-Stadt, in der die Klägerin mit einem halben Vertragsarztsitz tätig ist und die insgesamt einen ganzen Vertragsarztsitz umfasst, im Quartal 1/2023 wieder auf 1001 Patienten pro Quartal bei anzunehmendem Fachgruppendurchschnitt von 584 Patienten für eine volle Zulassung gestiegen seien. Bei der Neuverbescheidung ist aus Sicht des Gerichts zu berücksichtigen, wie sich die Verteilung dieser sich derzeit in der Praxis der Klägerin versorgten Patienten auf andere Praxen konkret gestalten kann. Bei der Befragung bezüglich offener Kapazitäten bietet sich bei der erneuten Umfrage an die einschlägigen Praxen überdies der Hinweis an, dass die Beantwortung des Fragebogens im Rahmen der Rechte und Pflichten der Mitgliedschaft in der vertragsärztlichen Versorgung zu sehen ist und bei Nichtbeantwortung offene Kapazitäten vom Beklagten anhand der vorliegenden Fallzahlen geschätzt werden müssten, jedoch auch bei Beantwortung die Plausibilität der angegebenen Kapazitäten anhand von Fallzahlen überprüft werden muss. Hierzu hatte das Bundessozialgericht in seinem zweiten Leitsatz zum Urteil vom 17.3.2021, aaO, ausgeführt, dass Zulassungsgremien durch datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht gehindert seien, zur Beurteilung eines Sonderbedarfs die Fallzahlen von konkurrierenden Praxen, die freie Kapazitäten angegeben haben, auch ohne deren Einverständnis über die Kassenärztliche Vereinigung zu ermitteln, wenn nach Auswertung aller anderen Umstände ein Sonderbedarf weder offensichtlich vorliege noch offensichtlich ausscheide, dies wird in dem Urteil, aaO, Rn. 54 ff. sodann im Einzelnen unter Bezugnahme auf datenschutzrechtliche Bestimmungen ausgeführt. Ebenso ist bei der Neuverbescheidung die Frage einer ggf. erhöhten Inzidenz von Krebserkrankungen im Landkreis E2-Stadt zu berücksichtigen. Hierbei sind u.a. die Angaben der Klägerbevollmächtigten zu drastisch gestiegenen Behandlungsfällen im Klinikum E2-Stadt zu untersuchen. Nach alledem war der Bescheid des Beklagten vom 13.04.2022 aufzuheben und der Beklagte zur Neuverbescheidung unter Beachtung der Auffassung des Gerichts zu verurteilen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.