S 20 KA 164/20

Leitsatz: Haben beide Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) eine Genehmigung zur Abrechnung der GOP 30704, so ist der 75% Anteil an der Gesamtzahl der Patienten, vgl. Ziffer 6 der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM, auf die Behandlungsfälle jedes einzelnen Arztes in der Gemeinschaftspraxis zu beziehen. (Rn. 36) I. Der Bescheid der Beklagten vom 9.1.2020 über den Widerruf der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten in einer schmerztherapeutischen Einrichtung in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.6.2020 wird aufgehoben. II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die zulässige Klage erweist sich als begründet. Die Beklagte war nicht berechtigt, die mit Bescheid vom 7.4.2008 dem Kläger erteilte Genehmigung als schmerztherapeutische Einrichtung zur Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wegen Nichterfüllung einer Auflage gem. § 47 Abs. 1 Nr. 2 SGB X zu widerrufen. Der Bescheid vom 9.10.2020 und der Widerspruchsbescheid vom 24.6.2020 waren deshalb aufzuheben. Der Genehmigungsbescheid vom 7.4.2008 war in Ziffer III mit mehreren Auflagen erteilt worden. Allein streitig war vorliegend, ob der Kläger die Auflage erfüllt, wonach der Anteil der Schmerzpatienten mindestens 75% an der Gesamtzahl der Patienten betragen muss. Die Erfüllung der übrigen Voraussetzungen zur Genehmigung als schmerztherapeutische Einrichtung durch den Kläger ist unter den Beteiligten nicht streitig. Zur Überzeugung des Gerichts hat der Kläger die Voraussetzung eines Anteils der Schmerzpatienten von mindestens 75% an der Gesamtzahl der Patienten nach der von der Beklagten vorgelegten Berechnung erfüllt. Von der Beklagten mit Schriftsatz vom 20.05.2021 vorgelegte Übersicht: Der Kläger legte – von der Beklagten unbestritten – dar, dass die aufgeführten Patienten, bei denen eine GOP 27211, 27212 vom Kläger angesetzt wurde, Patienten seien, für die von F2. die GOP 30700 abgerechnet wurde. Damit befanden sich in den Quartalen I/2018-IV/2018 zwischen 573 und 599 Patienten im Quartal in der Gemeinschaftspraxis, bei denen entweder vom Kläger oder von F2. die GOP 30700 abgerechnet worden war. Diese Schmerzpatienten teilten sich jeweils zu fast gleichen Teilen auf die beiden Ärzte auf. Hinzu kamen noch ganz vereinzelt andere Patienten. Der Kläger hatte also in den Quartalen I/2018-IV/2018 zwischen 284-307 Patienten im Quartal behandelt, bei denen die GOP 30700 für ihn abgerechnet wurde, zusätzlich 182-214 Patienten, bei denen die GOP 30700 bei F2 angesetzt worden war und beim Kläger die GOP 27211, 27212. Aus Sicht des Gerichts hat der Kläger damit die Voraussetzung eines Anteils der Schmerzpatienten von mindestens 75% an der Gesamtzahl der Patienten, vgl. Ziffer 6 der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM, erfüllt. Wie auch von der Beklagten dargelegt ist der Wortlaut in Ziffer 6 der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM für den hier gegebenen Fall einer Gemeinschaftspraxis mit Genehmigung zur Abrechnung der GOP 30704 für beide Ärzte nicht eindeutig. Die Ziffer 6 nennt zunächst Voraussetzungen, die in der schmerztherapeutischen Einrichtung zu erfüllen seien von regelmäßig mindestens 150 chronisch schmerzkranken Patienten im Quartal etc. Sodann folgt der Satz, nachdem der Anteil der schmerztherapeutisch betreuten Patienten an der Gesamtzahl der Patienten mindestens 75% betragen müsse. In einem weiteren Satz wird ausgeführt, dass die Gesamtzahl der schmerztherapeutisch betreuten Patienten die Höchstzahl von 300 Behandlungsfällen pro Vertragsarzt pro Quartal nicht überschreiten dürfe. Auch die Kommentierung im Kölner Kommentar zu GOP 30704 bringt keine Klarheit, da dort von hochspezialisierten schmerztherapeutischen Zentren die Rede ist mit Anteil von 75% schmerztherapeutischen Patienten bei einer Anzahl von maximal 300 Fälle pro Vertragsarzt im Quartal. Ebensowenig entsteht Klarheit durch das Schreiben der KBV vom 16.2.2009, dort ist der Anteil der schmerztherapeutischen Patienten an der Gesamtzahl der betreuten Patienten unter Ziffer 2 und die Höchstzahl von 300 schmerztherapeutischen Behandlungsfällen pro Vertragsarzt pro Quartal unter Ziffer 3 genannt. Auch § 11 Abs. 2a BMV-Ä hilft nicht weiter; Satz 1 der Regelung bezieht sich auf eine zu erteilende Genehmigung, Satz 2 der Regelung (angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder MVZ) ist vorliegend nicht gegeben. Eindeutig ist im Zusammenhang mit Ziffer 6 der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM danach aus Sicht des Gerichts lediglich, dass die Voraussetzung einer Höchstzahl von 300 Behandlungsfällen pro Vertragsarzt pro Quartal auf den einzelnen Vertragsarzt zu beziehen ist. Der Kläger hatte diese Zahl zwar in den Quartalen II/2018-IV/2018 leicht überschritten, ein Widerruf einer Genehmigung allein aus diesem Grund würde sich jedoch aus Sicht des Gerichts als unverhältnismäßig darstellen. Für die Frage, worauf sich der 75% Anteil zu beziehen hat, ist aus Sicht des Gerichts zu berücksichtigen, dass hier eine Gemeinschaftspraxis, also Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), des Klägers mit F2. besteht. Wie vom Bundessozialgericht im Urteil vom 20.10.2004, Az. B 6 KA 41/03 R, Rz. 37, ausgeführt ist eine Gemeinschaftspraxis berechtigt, Leistungen unter einer einzigen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen und dieser gegenüber dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit aufzutreten. Wie das Bundessozialgericht weiter ausführt stellt die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der Gemeinschaftspraxis einen Behandlungsfall dar. Die Beklagte hatte hier für beide Mitglieder der Gemeinschaftspraxis getrennt Genehmigungen zur Abrechnung der GOP 30704 erteilt. Wie vom Klägerbevollmächtigten zutreffend zitiert waren dabei in Ziff. 5.1 und 5.2 des verwendeten Antragsformulars Auflagen angeführt, die durch den Arzt selbst (Ziffer 5.1) bzw. von der Einrichtung (Ziffer 5.2, hier auch aufgeführt der 75% Anteil) zu erfüllen seien. Im Bescheid vom 7.4.2008 selbst wird sodann die Formulierung aus Ziffer 6 der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM übernommen mit getrennten Sätzen bzgl. 75%-Anteil und Höchstzahl 300 Schmerzpatienten pro Vertragsarzt. Weder Ziffer 6 der Präambel zu Kapitel 30.7 EBM noch die Formulierung im Bescheid vom 7.4.2008 stellt sich damit bezüglich der Frage, auf was der 75% Anteil zu beziehen ist, als eindeutig dar. Schmerzpatienten im Sinne des Kapitels 30.7 EBM sind nach Auffassung des Gerichts ausschließlich Patienten, bei denen die GOP 30700 abgerechnet wird. Nachdem die hier in Rede stehende Genehmigung zur Berechnung der GOP 30704 einen Zuschlag zur GOP 30702 darstellt und auch diese GOP nur neben der GOP 30700 berechnungsfähig ist, sind also als Schmerzpatienten nur diejenigen Patienten einzubeziehen, bei denen die GOP 30700 abgerechnet wird. Nicht zu beanstanden und sogar erforderlich ist, dass von der Beklagten Genehmigungen bzgl. Abrechnung GOP 30704 im Falle einer Gemeinschaftspraxis für jeden Arzt/jede Ärztin einzeln erteilt werden. Es liegt eben kein Fall des § 11 Abs. 2a BMV-Ä, angestellter Arzt bei Vertragsarzt (mit einer solchen Konstellation beschäftigten sich die Urteile der 38. Kammer des SG A-Stadt vom 25.07.2012, S 38 KA 1079/11, S 38 KA 1270/11) oder MVZ, vor, mit Erteilung der Genehmigung nur für den qualifizierten Arzt, sondern die Genehmigung muss für jeden Vertragsarzt der BAG separat erteilt werden. Im Übrigen würde – könnte eine Gemeinschaftspraxis nur einheitlich eine Genehmigung beantragen – dies dazu führen, dass ein Arzt/eine Ärztin mit schmerztherapeutischer Ausrichtung in einer Gemeinschaftspraxis mit anderen Ärzten ohne diese Ausrichtung ggf. keine solche Genehmigung erwirken könnte. Offen bleiben kann aus Sicht des Gerichts, ob im Falle einer Genehmigung zur Abrechnung der GOP 30704 für jeden der Vertragsärzte einer Gemeinschaftspraxis sodann insgesamt von einem einheitlichen schmerztherapeutischen Zentrum auszugehen ist. Haben jedoch wie vorliegend beide Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis eine Genehmigung zur Abrechnung der GOP 30704, so ist aus Sicht des Gerichts der 75% Anteil an der Gesamtzahl der Patienten im Ergebnis auf die Behandlungsfälle jedes einzelnen Arztes in der Gemeinschaftspraxis zu beziehen. Wie oben ausgeführt geht das Bundessozialgericht, aaO, davon aus, dass die Gemeinschaftspraxis als einheitliche Rechtspersönlichkeit auftritt und die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der Gemeinschaftspraxis einen Behandlungsfall darstellt. Ausgehend von diesen Grundsätzen gab es somit etwa im Quartal I/2018 573 Behandlungsfälle in der Gemeinschaftspraxis, bei allen abgerechnet: GOP 30700. Die 284 Behandlungsfälle des Klägers erfüllen damit eine 100% Quote bzgl. des Anteils von Schmerzpatienten, bei denen durch den Kläger in der Gemeinschaftspraxis die GOP 30700 abgerechnet wurde. Die Mitbehandlung der weiteren 204 Patienten, für die bei F2. die GOP 30700 angesetzt worden war, fallen nicht ins Gewicht, da es sich wie eben ausgeführt um einen Behandlungsfall der Gemeinschaftspraxis (hier einen Behandlungsfall, für den die GOP 30700 von F2 .angesetzt wurde) handelt. Diese Betrachtung entspricht auch Sinn und Zweck der hohen Anforderungen für hochspezialisiert schmerztherapeutisch tätige Ärzte als Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungsposition 30704. Der Kläger hatte nämlich letztlich (fast) nur Patienten behandelt, bei denen im Rahmen der Gemeinschaftspraxis von einem der beiden Ärzte die GOP 30700 angesetzt worden war. Auch ein Verstoß gegen Art. 3 Grundgesetz wegen Bevorzugung einer Gemeinschaftspraxis etwa gegenüber einer Einzelpraxis sieht das Gericht nicht. Bezieht man den 75% Anteil auf die Behandlungsfälle des Klägers in der Gemeinschaftspraxis, so kann auch eine Gemeinschaftspraxis wie hier mit zwei Ärzten bei Einhaltung des 75% Anteils insgesamt nicht mehr als 800 Patienten (max. 600 Schmerzpatienten plus max. 200 weitere Patienten) behandeln. Für den Einzelarzt mit einer solchen Genehmigung gilt, dass er maximal 300 Schmerzpatienten plus maximal 100 weitere Patienten behandeln kann. Bereits dargelegt wurde, dass aus Sicht des Gerichts die Voraussetzung einer Höchstzahl von 300 Behandlungsfällen von Schmerzpatienten pro Vertragsarzt pro Quartal auch im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis auf den einzelnen Vertragsarzt zu beziehen ist. Damit ergeben sich aus Sicht des Gerichts keine Vorteile für eine Gemeinschaftspraxis durch die hier vorgenommene Berechnung. Die hier erfolgte Mitbehandlung des Klägers auf seinem Fachgebiet stellt im Übrigen gerade eine nach der QSV erwünschte interdisziplinäre Herangehensweise dar, vergleiche § 5 Nummer 3 QSV: verpflichtende Teilnahme an interdisziplinären Schmerzkonferenzen. Der Klage war nach alledem stattzugeben. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO.