S 38 KA 5094/20

Leitsatz: 1. Der Wortlaut der GOÄ 2701 bezieht sich auf das Anlegen von extraoralen Stütz-, Halte-oder Hilfsvorrichtungen, das Anlegen einer Verschlussplatte, einer Pelotte oder dergleichen. Erfasst von der Gebührenordnungsposition sind somit zunächst extraorale Maßnahmen, aber im Übrigen auch intraorale Maßnahmen (z.B. Umarbeiten einer Prothese zu einer Wundverbandsplatte). (Rn. 15 – 16) 2. Aus der Aufzählung bei der GOÄ 2701 ist zu schließen, dass der Ansatz der GOÄ 2701 einen deutlichen Mehraufwand gegenüber der GOÄ 2700 voraussetzt. Eine Maßnahme, subsumiert unter die Begrifflichkeit dergleichen, muss sich daher, was den Aufwand betrifft, in die Aufzählung von Verschlussplatte und Pelotte einreihen. (Rn. 19) 3. Ob ein Aufwand vorliegt, der den Ansatz der GOÄ 2701 rechtfertigt, ist wenn Zweifel bestehen vom Vertrags(zahn)arzt nachzuweisen (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2020, Az B 6 KA 6/19 R = BeckRS 2020, 17401; Landessozialgericht Schleswig-Holstein, Urteil vom 22.02.2022, Az L 4 KA 77/18 = BeckRS 2022, 17737). (Rn. 20) 4. Nicht der Vertrags(zahn)arzt, sondern die überprüfende Stelle bestimmt und legt fest, welche Unterlagen für eine sachlich-rechnerische Prüfung als notwendig erachtet werden. (Rn. 22) 5. Die Karteikartendokumentation gehört zu den am aussagekräftigsten und essenziellen Unterlagen, die zu einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit neben anderen Unterlagen (z.B. Op-Berichte und Röntgenaufnahmen) herangezogen werden können. (Rn. 22) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. III. Die Berufung zum Bayerischen Landesozialgericht wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig - es handelt sich um eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 SGG -, jedoch unbegründet. Die Befugnis der Beklagten KZVB zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung ergibt sich aus § 106a Abs. 1, 2 SGB V. Liegen die Voraussetzungen eine Gebührenordnungspositionen erweislich nicht vor oder lässt sich die Erfüllung der Voraussetzungen im Einzelfall nicht nachweisen, darf die kassenärztliche Vereinigung die Gebührenordnungspositionen im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung in vollem Umfang streichen (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 22.02.2022, Az L 4 KA 77/18). Die angefochtenen Bescheide sind als rechtmäßig anzusehen und der Kläger ist nicht in seinen Rechten verletzt. Strittig ist der Ansatz der GOÄ 2701 durch den Kläger. Im Bereich des Vertrags(-zahn) arztrechts ist maßgeblich der Wortlaut der Gebührenordnungspositionen. Zu beurteilen ist hier zwar keine Leistung nach der BEMA, sondern nach der GOÄ. Für die Auslegung der GOÄ-Ziffern kann nichts Anderes gelten. Nach dem maßgeblichen Wortlaut bezieht sich die GOÄ 2701 auf das Anlegen von extraoralen Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtungen, das Anlegen einer Verschlussplatte, einer Pelotte oder „dergleichen“. Erfasst von der Gebührenordnungsposition sind somit zunächst extraorale Maßnahmen. Das Adjektiv „extraoral“ bezieht sich jedoch nur auf Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtungen, nicht jedoch auf die sonstigen Maßnahmen. Insofern sind unter die Gebührenordnungspositionen auch „intraorale“ Maßnahmen zu subsumieren. Dafür sprechen auch die KZVB-Hinweise Nrn 1 und 2. Danach ist die GOÄ 2701 auch für das Herstellen und Eingliedern einer Wundverbandsplatte und für das Umarbeiten einer Prothese zur Wundverbandsplatte abrechenbar. Die vom Kläger abgerechneten Maßnahmen können allenfalls unter den Begriff „dergleichen“ subsumiert werden, der für sich genommen relativ weit gefasst ist. Dies hat zur Folge, dass - anders als teilweise vorgetragen - es nicht notwendig ist, dass die Prothese bereits vorhanden sein muss. Derartiges lässt sich dem Wortlaut nicht entnehmen. Auch eine Neuanfertigung einer Prothese wäre darunter zu subsumieren. Beim Patienten B. hat dieser die Prothese von der Hauszahnärztin mitgebracht (vgl. Niederschrift über die mündliche Verhandlung vom 28.09.2022). Zwischen den Beteiligten wurde die Frage erörtert, ob es sich um eine Interimsprothese oder eine Immediatprothese handelt. Die Interimsprothese stellt eine vorläufige Prothese zum Ersatz fehlender Zähne dar. Bei der Immediatprothese handelt es sich um eine Sofortprothese. Sie wird vor einem chirurgischen Eingriff auf einem Kiefermodell vom Zahntechniker hergestellt, wobei die zu entfernenden Zähne auf dem Gipsmodell radiert werden. Nach dem chirurgischen Eingriff wird sie unmittelbar eingegliedert. Bei der Interimsprothese gehört zur Herstellung der Interimsversorgung die Umarbeitung. Auch eine Nachbehandlung ist inkludiert. Die Beschreibung der Behandlung durch den Kläger spricht mehr für eine Interimsprothese, weniger für eine Immediatprothese. Denn die Prothese war bereits vorhanden. Der Patient hat diese von seiner Hauszahnärztin mitgebracht. Es handelt sich wohl auch um keine definitive Versorgung. Der Kläger trug vor, er habe für die Unterschichtung, nicht Unterfütterung ein Material namens „Kerr Fitt“ verwendet. Nach der Produktbeschreibung handelt es sich um „ein Langzeit-Funktionsabformmaterial, das weich genug bleibt, um eine funktionelle Abschirmung durchzuführen. Es kann mehrere Tage getragen werden, um die Wiederherstellung von verletztem Gewebe zu unterstützen und Korrekturen nach der Eingliederung zu vermeiden“. Wenn der Kläger, wie er vorträgt, die Prothese erst nach 3-6 Monaten Tragezeit zu einer endgültigen Prothese umformt, so ist fraglich, ob diese Verwendung den Gebrauchsangaben des Herstellers entspricht. Auf der anderen Seite besitzt „Kerr Fitt“ nach dem Vortrag des Klägers eine CE-Zertifizierung. Dies bedeutet, dass das Produkt geprüft wurde und alle EUweiten Anforderungen an Sicherheit, Gesundheitsschutz und Umweltschutz erfüllt sind. Daraus lässt sich der Schluss ziehen, dass eine längere Verwendung jedenfalls unter gesundheitlichen Aspekten unbedenklich erscheint. Letztendlich kann es aber dahinstehen, ob „Kerr Fitt“ geeignet ist, was die Beklagte bestreitet und, ob es sich um eine Interimsprothese oder eine Immediatprothese handelt. Denn die vom Kläger in Ansatz gebrachte Leistung nach der GOÄ 2701 ist im Rahmen der Auslegung abzugrenzen von der Leistung nach der GOÄ 2700. Die GOÄ 2700 (Anlegen von Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtungen) ist im Vergleich zur GOÄ 2701 (200 Punkte) mit lediglich 39 Punkten deutlich niedriger bewertet. Da der Wortlaut der GOÄ 2701 nicht eindeutig ist und eine Interpretation durch die Begrifflichkeit „dergleichen“ zulässt, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände (BSG, Urteil vom 06.05.2018, Az B 6 KA 16/17 R). Aus der Aufzählung bei der GOÄ 2701 ist zu schließen, dass der Ansatz der GOÄ 2701 einen deutlichen Mehraufwand voraussetzt. Eine Maßnahme, subsumiert unter die Begrifflichkeit „dergleichen“ muss sich daher, was den Aufwand betrifft, in die Aufzählung von Verschlussplatte und Pelotte einreihen. Ob ein Aufwand vorliegt, der den Ansatz der GOÄ 2701 rechtfertigt, ist - wenn Zweifel bestehen - vom Vertrags(zahn) arzt nachzuweisen. Ihm obliegt eine Feststellungslast. Kommt er dieser nicht oder nicht in dem erforderlichen Umfang nach, dann geht dies zu seinen Lasten mit der Folge, dass der Vergütungsanspruch entfällt (BSG, Urteil vom 13.05.2020, Az B 6 KA 6/19 R; Landessozialgericht Schleswig-Holstein, Urteil vom 22.02.2022, Az L 4 KA 77/18). Im angefochtenen Bescheid der Widerspruchsstelle wurde ausgeführt, der Kläger sei aufgefordert worden, Unterlagen vorzulegen. Er hat hierzu Fallbeschreibungen, OP-Berichte und Röntgenaufnahmen per E-Mail in eingescannter Version bei der Beklagten eingereicht. Der Kläger hat dieser Nachweispflicht und Mitwirkungspflicht nach Auffassung des Gerichts nicht genügt. Was die Röntgenaufnahmen betrifft, handelt es sich um einen bildlichen Ausdruck eines abfotografierten Röntgenbildes. Das Gericht geht auch davon aus, dass der Beklagten eine Datei, die per Mail zugesandt wurde, vorlag. Denn der Eingang der Mail, der als Anlage 5a bis 5c Röntgenaufnahmen angehängt waren, wurde von einer Mitarbeiterin der Beklagten bestätigt. Fraglich erscheint, ob die Bildqualität so ausreichend war, um anhand dieser Bildgebung eine Bewertung des Status und des notwendigen Aufwandes nach Extraktion vornehmen zu können, oder, wie die Beklagte meint, eine Übersendung eines analogen Röntgenbildes notwendig ist. Letztendlich kommt es aber darauf nicht an. Der Kläger wurde nach dem Vorbringen der Beklagten wiederholt aufgefordert, die Behandlungsdokumentation zu übersenden. Dem ist er aber nicht nachgekommen. Erst im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens wurden Behandlungsdokumentationen eingereicht. Hierzu hat sich die Klägerseite in der mündlichen Verhandlung am 28.09.2022 dahingehend geäußert, die bei der Beklagten eingereichten Unterlagen seien vollkommen ausreichend gewesen. In diesem Zusammenhang ist jedoch darauf hinzuweisen, dass nicht der Vertrags(zahn) arzt bestimmt und festlegt, sondern die überprüfende Stelle, welche Unterlagen für notwendig erachtet werden, es sei denn die Anforderung erscheint per se vollkommen unsinnig, was hier aber nicht der Fall ist. Die Karteikartendokumentation gehört zu den am aussagekräftigsten und essenziellen Unterlagen, die zu einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit neben anderen Unterlagen (z.B. Op-Berichte und Röntgenaufnahmen) herangezogen werden können. Denn sie ist mehr als andere Unterlagen geeignet, dass der Behandlungsverlauf nachvollzogen werden kann. Kommt der Kläger dem nicht nach, ist die Beklagte berechtigt, die Leistung sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Aus den genannten Gründen war zu entscheiden wie geschehen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 VwGO. Die Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht war wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 144 Abs. 2 Ziff. 1 SGG zuzulassen.