S 12 KA 249/07, S 12 KA 252/07

Leitsatz: Anmerkung: Berufung eingelegt beim LSG Darmstadt unter dem Aktenzeichen L 4 KA 28/08, erledigt: 17.03.2010 Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz– SGG -). Die Klage ist zulässig. Sie ist im Hilfsantrag auch begründet. Der angefochtene Bescheid vom 25.09.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 und der Bescheid vom 08.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 sind rechtswidrig und waren daher aufzuheben. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Der Klage war daher im Hilfsantrag stattzugeben. Die Klage war aber im Hauptantrag abzuweisen. Die Klägerin hat keinen zwingenden Anspruch auf Anhebung des Regelleistungsvolumens ab dem Quartal II/05. Der angefochtene Bescheid vom 25.09.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 und der Bescheid vom 08.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 sind rechtswidrig. Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV) sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle Regelleistungsvolumen zu bilden, da der Kläger zu 1) und die Mitglieder der klagenden Gemeinschaftspraxis zu den entsprechenden Arztgruppen gehören. Im Einzelnen bestimmt Ziffer 6.3 HVV: „Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen. Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zu treffenden Fallpunktzahl als arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung: 130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte Richtlinien unterliegen, alternativ 30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt. Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben, richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw. dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach verstehender Vorgabe ermittelten arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen. Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen, Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung), Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist. Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal hinausgehenden Fall um 25% zu mindern. Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten. Für die Bildung des Regelleistungsvolumens einer Praxis im Abrechnungsquartal gilt im Übrigen eine Fallzahlobergrenze in Höhe von 200% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal. Überschreitet eine Praxis im aktuellen Abrechnungsquartal diese Fallzahlobergrenze, tritt diese anstelle der praxisindividuellen Fallzahl bei der Ermittlung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens. Dabei bestimmt sich im Falle von Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die keiner Leistungsbeschränkung unterliegen, die Fallzahlobergrenze aus den arztgruppenbezogenen durchschnittlichen Fallzahlen im entsprechenden Vorjahresquartal je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Art bzw. Psychotherapeuten. Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben, bestimmt sich die durchschnittliche Fallzahl im entsprechenden Vorjahresquartal für vorstehende Bewertungsvorgaben bzw. Fallzahlobergrenze aus der Honorar(unter)gruppe, zu der sie nach dem Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Soweit in der Anlage zu Ziffer 6.3 Arztgruppen nicht aufgeführt sind, gehen deren Fälle und Honoraranforderungen nicht in die Berechnung des praxisspezifischen Regelleistungsvolumens ein. Der Vorstand der KV Hessen ist ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen.“ Die Kammer hält diese Regelungen, soweit sie hier streitbefangen sind, grundsätzlich für rechtmäßig. Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477 in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum 29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen. Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass Regelleistungsvolumina gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind. Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV). Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1 genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag nachfolgende Regelleistungsvolumina zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt (III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den Regelleistungsvolumina (III.3.1 Abs. 4 BRLV). Die hier insbesondere strittigen proktologischen Leistungen nach den Ziffern 30600, 30610 und 30611 EBM 2005 gehören wie die übrigen Leistungen nach Kap. 30.6 EBM 2005 „Proktologie“ nicht zu den unter III.4 BRLV aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen. Gleiches gilt für die koloskopischen Leistungen. In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Chirurgie genannt und mit den Fachärzten für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie zusammengefasst. Entsprechend hat der HVV auch die Fach(unter)gruppe B.2.3 gefasst. Mit dem GMG hat der Gesetzgeber die bisher als Soll-Vorschrift ausgestaltete Regelung zu den Regelleistungsvolumina verbindlich vorgegeben. Dadurch soll erreicht werden, dass die von den Ärzten erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird. Leistungen, die den Grenzwert überschreiten, sollen mit abgestaffelten Punktwerten vergütet werden; damit soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen werden, zum anderen soll der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Mengenausweitung begrenzt werden (vgl. BT-Drs. 15/1170, S. 79). Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen (vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online-Ausgabe, Stand: 01.08.2007, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei insgesamt steigenden Leistungsanforderungen. Ausgehend von den Vorgaben im HVV hat die Beklagte das Regelleistungsvolumen und insbesondere die arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen zutreffend berechnet. Nach Ziffer 6.2 HVV gehören drei Mitglieder der Klägerin der Honorar(unter)gruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.3 an und ist die Praxis der Fachgruppe/Arztgruppe VfG 17 00 zugeordnet. Die Beklagte hat ferner berücksichtigt, dass ein Mitglied als Facharzt für Allgemeinmedizin fachärztlich tätig ist. Bei Gemeinschaftspraxen ist die Höhe der in den einzelnen Altersklassen zu treffenden Fallpunktzahlen als arithmetischer Mittelpunktwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte mit einem Zuschlag von 130 Punkten zu bilden. Auf der Grundlage der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV „Arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumen“ hat die Beklagte die Fallpunktzahlen zutreffend festgesetzt, was insoweit zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist. Im Ergebnis ergeben sich die Werte, von denen auch die Beklagte ausgegangen ist und die sie im angefochtenen Widerspruchsbescheid nochmals dargestellt hat. Diese Regelungen werden von der Klägerin letztlich nicht angegriffen. Sie macht vielmehr geltend, es liege ein Ausnahmefall vor und der Vorstand der KV Hessen habe von seiner Ermächtigung, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen, zu Unrecht keinen Gebrauch gemacht. Nach dieser Ermächtigung ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein Ermessen im Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte verkannt. Nach Auffassung der Kammer liegt ein Ausnahmefall vor und hat die Beklagte in Verkennung dieses Umstandes von ihrem Ermessen keinen Gebrauch gemacht. Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus für mehrere Quartale gleichbleibend festgelegt werden können, auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog. atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R– SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren spezialisierte Leistungen sogar 50 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung freigestellt werden, enthalte Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit scharfen Grenzziehungen einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt - hinzunehmen, solange sie nicht im Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R– aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur Anwendung kommen, wenn sich überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei. Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R– aaO. Rn. 23). Darauf reagierende Differenzierungen hinsichtlich der Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei denen die Anwendung der jeweils angegriffenen Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R– aaO. Rn. 25). Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM 1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA 48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R– SozR 3-2500 § 87 Nr. 31, juris Rn. 26 f.). Die Beurteilung, ob ein Ausnahmefall vorliegt, unterliegt der uneingeschränkten gerichtlichen Nachprüfung. Der Beklagten steht insoweit kein – der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher – Beurteilungsspielraum zu. Es gelten dieselben Erwägungen wie zu den Ausnahmen von der Teilbudgetierung nach Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung vom 7. August 1996 (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 26) und der Erweiterung der Praxis- und Zusatzbudgets (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31). Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnet. Der so ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen wird mit dem Faktor 0,8 malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im Ergebnis bedeutet dies, dass jeder Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe zuerkannt bekommt. Damit gehen die Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im Grundsatz, da auf die Fachgruppen abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis ein zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl. erfolgten Ausgleichszahlungen nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz kann dies bedeuten, dass Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können mit der weiteren Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch unter einer sog. gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren. Die Kammer verkennt nicht, dass aufgrund ihrer Rechtsprechung es zu „Verschiebungen“ zwischen und innerhalb der Honorartöpfe kommen kann, soweit Praxen Sonderregelungen aufgrund von Leistungen zugestanden werden müssen, die im Regelfall von Ärzten anderer Fachgebiete erbracht werden. Die Abgrenzung zwischen den Fachgebieten kann aber nur durch das Berufsrecht und z. T. weitergehend durch den EBM erfolgen. Kann der betreffende Arzt danach die Leistungen erbringen, so kann ihm auch eine Spezialisierung nicht verwehrt werden. Im Übrigen hält die Kammer solche „Verschiebungen“ angesichts der Größe der Honorargruppe und angesichts der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV für gering. Höhere Regelleistungsvolumina führen zu erhöhten Fallwerten, die wiederum eine Verminderung der Ausgleichzahlungen nach der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV bewirken. So ist der Kammer aus dem Verfahren mit Az.: S 12 KA 1271/05 bekannt, dass die Verdoppelung des zuvor bewilligten Regelleistungsvolumens aufgrund einer Sonderregelung der Beklagten bei einem bereits zuvor gewährten Ausgleichsbetrag nach Ziffer 7.5 HVV in Höhe von 17.279,43 Euro im Ergebnis zu einer Honorarerhöhung insgesamt um 843,53 Euro bzw. etwa 1,3 % führte. Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV-Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe abgerechnete Honorarvolumen für die hier streitigen Leistungen einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur maßgebend sein, ob hier eine vergleichbare Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis signifikant hiervon abweicht. Der Beklagten mag zwar zuzugestehen sein, dass im Ergebnis die Anwendung der Ziff. 7.5 HVV, deren Inhalt und Rechtmäßigkeit nicht Gegenstand dieses Verfahrens war, die Bedeutung des Umfangs des Regelleistungsvolumens verringern, da Ziff. 7.5 HVV wesentlich an den individuellen Fallwerten des Vorjahresquartals anknüpft und auf dieser Grundlage Honorarveränderungen im Bereich von mehr als 5 % nach oben oder unten weitgehend nivelliert. Die Ausnahmeregelung im HVV sieht aber eine solche Verknüpfung zur Regelung nach Ziff. 7.5 HVV nicht vor, sondern ist vielmehr gerade Ausdruck des Gleichbehandlungsgebots, nach dem Ungleiches nicht gleich behandelt werden darf. Im Übrigen verliert die Honorarverteilung an Transparenz und Akzeptanz, wenn Unterschiede im Leistungsgeschehen nicht mehr adäquat erfasst werden. Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es bei Feststellung der Sicherstellungsgründe nicht allein auf die Versorgung im Umkreis einer Praxis an. Dabei kann hier dahinstehen, ob solche Versorgungsgesichtspunkte generell anhand eines Umkreises von 50 km zu prüfen sind, wies es offensichtlich der Verwaltungspraxis der Beklagten entspricht und was jedenfalls im Rahmen bedarfsplanerischer Überlegungen in Zulassungssachen in dieser Allgemeinheit unzulässig ist (vgl. BSG, Urt. v. 19.07.2006 B 6 KA 14/05 R–SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 = GesR 2007, 71 = MedR 2007, 127, juris Rn. 19; SG Frankfurt a. M., Urt. v. 27.04.2005 – S 5/29 KA 966/04 – rechtskräftig; Pawlita in: jurisPK-SGB V, Online-Ausgabe, Stand: 01.08.2008, § 96, Rn. 68 ff.). Maßgebend für die hier strittige Ausnahmeregelung ist der Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen wird zunächst der Bedarf dokumentiert, soweit eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden kann. Der mit einer Spezialisierung einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern kann gerade auch Ausdruck der Qualität und des Rufs der Praxis sein. Allerdings ist andererseits zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen kann, da dann die Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erreichen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a SGB V gibt keine Vorgabe für differenzierte Ausnahmen und gibt insoweit die Tendenz der Nivellierung des Leistungsgeschehens vor. Von daher ist es auch nicht zu beanstanden, dass weder der Bewertungsausschuss noch der HVV ein den die früheren Praxisbudgets ergänzenden Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsehen. Auch wird im Regelfall ein Ausnahmetatbestand nicht vorliegen, wenn generell in allen oder vielen Leistungsbereichen ein gegenüber der Fachgruppe erhöhtes Leistungsvolumen abgerechnet wird, da insoweit die Regelleistungsvolumina auch der Leistungsbegrenzung dienen. Eine generelle Festlegung, wann ein Ausnahmefall vorliegt, kann aber, da es sich um eine Regelung für atypische Einzelfälle handelt, nicht getroffen werden. Im vorliegenden Fall liegt jedoch eindeutig ein proktologisch-koloskopischer Schwerpunkt der klägerischen Praxis vor. Die Kammer hat mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung das Leistungsgeschehen der Praxis anhand der von ihr aufgrund der Honorarbescheide mit der Frequenzstatistik gefertigten nachfolgenden Übersicht erörtert: Es folgt eine Tabelle, die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Hieraus folgt, dass beispielhaft in den Quartalen III und IV/05 die klägerische Praxis von den Leistungen, die in das Regelleistungsvolumen einbezogen werden, 33,2 % bzw. 32,7 % im Bereich der Proktologie und weitere 31,9 % bzw. 34,5 % im Bereich der Koloskopie erbringt, bezogen auf alle im Regelleistungsvolumen angeforderten Leistungen und ohne Berücksichtigung der Ziffer 03331 EBM 2005. Zusammengenommen beträgt dieser Leistungsanteil 65,1 % bzw. 67,2 %. Bezogen auf das angeforderte Honorar insgesamt ergeben sich im Bereich der Proktologie Anteile von 23,8 % bzw. 22,0 % und im Bereich der Koloskopie von 22,8 bzw. 22,3 %, zusammen von 46,6 % bzw. 45,3 %. Für die hier im Einzelnen einbezogenen Leistungen wird ferner aus der Frequenzstatistik deutlich, dass die Vergleichsgruppe nicht annähernd dieses Leistungsspektrum aufweist. Ein ähnliches Bild ist auch in den übrigen Quartalen festzustellen. Aufgrund dieses Praxisschwerpunkts ist daher von einem Ausnahmefall auszugehen, da eine Unwirtschaftlichkeit bisher nicht festgestellt wurde, wenn auch der fachkundig mit zwei Ärzten besetzten Kammer auffällt, dass aufgrund der Häufung der Ziffern 30610 und 30611 EBM 2005, die statistisch zusammen bei über 110 mal auf 100 Behandlungsfälle abgerechnet werden, wobei die Kammer davon ausgeht, dass diese Leistungen nur im Ausnahmefall am selben Patienten erbracht werden können, von einer Patientenstruktur mit fast ausschließlichem proktologischen Krankheitsbildern auszugehen ist, andererseits an diesen Patienten vermehrt koloskopische Leistungen anfallen. Ausgehend von dem festgestellten Praxisschwerpunkt wird die Beklagte daher zu prüfen haben, ob und ggf. in welchem Umfang sie das Regelleistungsvolumen erhöht. Die Kammer kann aber, da es zunächst der Beklagten obliegt, ihr Ermessen auszuüben, zur Ermessensausübung keine konkreten Vorgaben machen. Sie kann nur allgemein darauf hinweisen, dass zunächst die auf der Grundlage des Schwerpunkts im einzelnen Behandlungsfall notwendigerweise zu erbringenden Leistungen zu erfassen und den Regelleistungsvolumina gegenüber zu stellen sind. Dabei kann die Beklagte weiter berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage, die dem Ausgleich anderer Regelungen, Stützungsmaßnahmen und von der Rechtsprechung geschütztem Wachstum sog. junger oder kleinen Praxen geschuldet ist, berechnet sind, d. h. dass Überschreitungswerte der Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise innewohnt und bereits von daher nicht zu einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens führen müssen. Die Beklagte kann aber auch entsprechend der Berechnung nach Anlage 2 zum Teil III BRLV den praxisspezifischen Leistungsbedarf der klägerischen Praxis in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnen und den so ermittelten Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 malnehmen. Wie die Fachgruppe würde der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis anhand der genannten Referenzquartale ermittelt werden. Aufgrund des besonderen Versorgungsbedarfs wäre dann aber der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis maßgebend. Im Rahmen der Gleichbehandlung wäre der so ermittelte Bedarf ebf. mit dem Faktor 0,8 malzunehmen, da auf diese Weise eine Punktwertstabilisierung erreicht werden soll. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe insgesamt weniger als 80 % der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung ebf. berücksichtigen. Die Kammer geht zunächst ferner davon aus, das die Ziffer 03331 EBM 2005, die von dem hausärztlich tätigen Mitglied der Klägerin erbracht wird, nicht zu berücksichtigen ist. Insofern steht es der Beklagten im Rahmen der Ermessensausübung aber frei, diese Leistung einzubeziehen. In diesem Fall ist wie auch generell aber zu berücksichtigen, ob und in welchem Umfang die klägerische Praxis überhaupt tatsächlich noch hausärztlich tätig ist. Kann dies ganz oder teilweise ausgeschlossen werden, sind bei der Neubewertung der Fallpunktzahlen typisch hausärztliche Leistungen ggf. entsprechend herauszurechen. Es kann jedenfalls berücksichtigt werden, dass nicht gleichzeitig eine Spezialisierung und allgemein-hausärztliche Tätigkeit nebeneinander für einen Arzt geltend gemacht werden kann. Nicht zu berücksichtigen war, dass die Beklagte Leistungen einer besonderen Inanspruchnahme nach Ziffern 01100 bis 01110 EBM 2005 und dringende Hausbesuche nach Ziffern 01411 und 01412 EBM 2005 entgegen den Vorgaben im BRLV in die Regelleistungsvolumen einbezieht, was die Kammer für rechtswidrig hält (vgl. SG Marburg, Urt. v. 30.01.2008 – S 12 KA 49/07 -). Die Berechnung der Fallpunktzahlen kann dadurch nicht zum Nachteil der Klägerin erfolgen. Bei Beachtung der Vorgaben im BRLV wird dadurch das Regelleistungsvolumen der Klägerin nicht erhöht. Die konkrete Berechnung des Regelleistungsvolumens ist aber nicht Gegenstand dieses Verfahrens. Von daher war im Ergebnis dem Hilfsantrag stattzugeben. Die Klage war aber im Hauptantrag abzuweisen. Die klägerische Praxis hat keinen zwingenden Anspruch auf eine Erhöhung ihres Regelleistungsvolumens. In diesem Sinne war der Hauptantrag zu verstehen, auch wenn er bestimmte Fallpunktzahlen nicht enthält. Aus den genannten Gründen geht die Kammer davon aus, dass im Falle eines Ausnahmetatbestandes eine Ermessensentscheidung seitens des Vorstands zu erfolgen hat. Eine Ermessensreduzierung im Sinne des Hauptantrags war der Kammer aber nicht ersichtlich. So kann durchaus berücksichtigt werden, dass die gesamte Fachgruppe von vornherein nur Regelleistungsvolumina erhält, die nur 80 % des in den Referenzquartalen angeforderten Honorarvolumens entspricht. Soweit die Beklagte ermittelt, dass in einem noch größeren Umfang Leistungen der Fachgruppe nur zu dem abgestaffelten Punktwert vergütet werden, kann sie dies im Rahmen ihrer Ermessensausübung ebenfalls berücksichtigen. Die Beklagte kann ferner berücksichtigen, inwieweit aufgrund der Spezialisierung, die den atypischen Ausnahmefall begründet, Leistungen in relevantem Umfang nicht anfallen, die von dem Ordinationskomplex erfasst und von der Vergleichsgruppe im Regelfall erbracht werden. Im Ergebnis kann sich ergeben, dass nicht jeder Ausnahmefall zwingend eines höheren Regelleistungsvolumens bedarf. Im Ergebnis war die Klage daher im Hauptantrag abzuweisen, im Hilfsantrag war ihr aber stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Die Beteiligten streiten um die Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen II/05 bis II/06. Die Klägerin ist eine seit dem 01.01.2003 bestehende Gemeinschaftspraxis in A-Stadt (X-zentrum Mittelhessen). Herr Dr. med. C war bis zum 28.04.2003 als Facharzt für Allgemeinmedizin hausärztlich tätig und ist gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses seit dem 29.04.2003 zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung für das Fachgebiet Chirurgie zugelassen. In diesem Zusammenhang wurde ihm die Abrechnungsgenehmigung u.a. für die Leistungen nach den Ziffern 01740 bis 01742 und 30600 und 30601 EBM 2005 erteilt. Herr Dr. med. D und Herr Dr. med. E sind als Fachärzte für Chirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie sind berechtigt, Leistungen aus Kapitel 30.6 EBM 2005 (Proktologie) abzurechnen. Herr Dr. med. E ist ferner berechtigt, Koloskopien abzurechnen. Herr. Dr. med. F ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zugelassen und nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil. Er ist berechtigt, Leistungen nach den Ziffern 30610 und 30611 EBM 2005 (Behandlung und Entfernung von Hämorrhoiden) und Prokto-/Rektoskopische Untersuchungen nach den Ziffern 03331 EBM 2005 sowie den Zuschlag zu dieser Leistung für die Polypenentfernung nach der Ziffer 03332 EBM 2005 abzurechnen, die im Leistungsinhalt der Ziffern 30600 und 30601 EBM 2005 entsprechen. Die Klägerin beantragte am 04.12.2006 für die Abrechnungsquartale ab dem Quartal III/05 die Erteilung eines gesonderten Fallpunktvolumens, welches im Rahmen der Sicherstellung proktologischer Leistungen auf das Regelleistungsvolumen aufgesattelt werden solle. Ein entsprechender Antrag werde von ihrem A-Kooperationspartner eingereicht. Der Umfang, in dem andere Leistungserbringer proktologische Leistungen abrechneten, sei eher als gering einzustufen. Der Aspekt der Sicherstellung habe auch einen quantitativen Aspekt. Die Indikationsstellung zur konservativen Therapie proktologischer Erkrankungen werde umso effizienter und vermeide Therapieverschleppungen, wenn im gleichen spezialisierten Zentrum auch das Spektrum der operativen Verfahren überblickt und bereitgestellt werde. Für die Therapiesicherheit spiele die Erfahrung in der Methode eine wesentliche Rolle. Das Sonderbudget Proktologie solle in Anlehnung an das qualifikationsgebundene gelbe Zusatzbudget des alten EBM (420 Fallpunkte) gestaltet werden. Mit Bescheid vom 08.01.2007 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, die Gemeinschaftspraxis sei abrechnungstechnisch den voll zugelassenen Chirurgen (VfG-VTG17-00) zugeordnet. In den vorangegangenen Quartalen III/03 bis II/04 sei auf der Grundlage des seinerzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstabes eine Sonderregelung gewährt worden. Die Leistungen des ehemaligen bedarfsabhängigen Zusatzbudgets „Proktologie“ seien für die Quartale III und IV/03 vollständig anerkannt worden. Diese Honorarforderung aus dem Quartal IV/03 sei für das Quartal I/04 und aus dem Quartal III/03 für das Quartal II/04 als Bemessungsgrundlage zugrunde gelegt worden. Für die Quartale III/04 bis I/05 sei diese Sonderregelung insoweit fortgeführt worden, als das Quartal III/03 als Vergleichsbasis für das Quartal III/04 und das Quartal IV/03 als Vergleichsbasis für das Quartal IV/04 und I/05 herangezogen worden sei. Der Antrag auf Erhöhung des Regelleistungsvolumens für das Quartal II/05 sei abgelehnt worden. Gemäß Ziffer 6.3 des Honorarverteilungsvertrages bestimme sich das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis im Grundsatz aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal ermittelten arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen. Bei Gemeinschaftspraxen bestimme sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zutreffenden Fallpunktzahl als arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte verbunden mit einer Zuschlagsregelung. Die Zuordnung zu einer der in der Anlage 6.3 des Honorarverteilungsvertrages aufgeführten Arzt-/Fachgruppe richte sich wiederum nach dem Fachgebiet, für das der Arzt vertragsärztlich zugelassen sei. Die praxisindividuellen Fallpunktzahlen für das Regelleistungsvolumen ergäben sich somit – unter Berücksichtigung der Anzahl der Mitglieder der Gemeinschaftspraxis – aus dem Mittelwert der arzt-/fachgruppenspezifischen RLV-Fallpunktzahlen der Allgemeinmediziner und Chirurgen, zuzüglich eines Zuschlages von 130 Punkten: Es folgt eine Tabelle, die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Die das Regelleistungsvolumen überschreitende Honoraranforderung werde noch zu einem unteren Punktwert vergütet. Der Vorstand habe in einem Grundsatzbeschluss festgelegt, dass Sonderregelungen nur aus Gründen einer absoluten Sicherstellungsproblematik gewährt werden könnten. Maßgeblich für die Beurteilung sei dabei, ob im Umkreis von 50 km zur Praxis ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die streitgegenständlichen Leistungen erbrächten und abrechneten. Entsprechend dieser Vorgaben seien in die Überprüfung alle Fachgruppen einzubeziehen, welche die entsprechenden proktologischen Leistungen berechtigterweise erbrächten und abrechneten. Eine Überprüfung der Versorgungssituation habe ergeben, dass im Planungsbereich des Landkreises GD. weitere Fachärzte niedergelassen seien, welche die streitgegenständlichen proktologischen Leistungen berechtigterweise abrechneten. Eine Sicherstellungsproblematik sei nicht festzustellen. Die Abrechnung der proktologischen Leistungen an sich rechtfertige keine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen. Die Honorarausstattung orientiere sich an den tatsächlichen in den jeweiligen Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen. Die proktologischen Leistungen seien berücksichtigt worden. Eine Prüfung der Praxis habe ergeben, dass die proktologischen Leistungen nach den Ziffern 30600 bis 30611 EBM 2005 sehr häufig erbracht würden. Der Vorstand habe allerdings beschlossen, dass Ausnahmeregelungen zum Regelleistungsvolumen nicht zugestimmt werden könne, wenn Honorarverwerfungen, bedingt durch die Einführung des EBM 2005, bereits durch einen Auffüllungsbetrag im Rahmen der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV Berücksichtigung gefunden hätten. In den Quartalen III und IV/05 sei es zu einem Auffüllungsbetrag gekommen, da die aktuellen Fallwerte mehr als 5% von den Referenzfallwerten der entsprechenden Quartale III und IV/04 nach unten abgewichen seien. Hiergegen legten die Kläger am 02.02.2007 Widerspruch ein. Sie trug vor, sie versorge in einem überregionalen Einzugsbereich eine spezielle Klientel mit Dickdarm- und Enddarmerkrankungen. Der nähere Einzugsbereich umfasse einen Umkreis von 50 km um die Standorte GD. und PK.. Eine überregionale Berufsausübungsgemeinschaft mit ihrem Kooperationspartner in PK. sei beabsichtigt. Die Vergütungsstruktur durch die gesetzliche Vorgabe von fachgruppenspezifischen Regelleistungsvolumen hätten sich deutlich geändert, da diese nicht mehr an den vorhergehenden praxisspezifischen Leistungsvolumina, die der Sondersituation der Praxis Rechnung getragen hätten, orientiert seien und die somit keinen Bezug auf die gewachsenen Versorgungsstrukturen nähmen. Die Regelleistungsvolumina bildeten den Durchschnitt der Fachgruppen, sie berücksichtigten keine Leistungsschwerpunkte. Sie führten keine D- oder H-Arztverfahren durch, was bei chirurgischen Praxen mehr als 40% des Gesamtumsatzes ausmache. Ihre Versorgung der gesamten konservativen Proktologie nach Ziffern 30600, 30610 und 30611 EBM 2005 sowie viele der kleinen ambulanten Notfallversorgungen seien im Regelleistungsvolumen subsummiert und führe in der Gesamtheit zur Honorierung von durchschnittlich 45-47% der Leistungen aus dem Kapitel 4.0 zum unteren Punktwert, was wirtschaftlich nicht durchzuhalten sei. Für den Ordinationskomplex nach 07211 oder 07212, den proktologischen Basiskomplex nach 30600 und Berichtspflicht nach 01601 als obligate Leistungen würden bereits 800 oder 825 Fallpunkte benötigt. Jede kleine operative Maßname außerhalb des Rahmenvertrages ambulantes Operieren oder jede konservative Behandlungsmaßnahme nach 30610 oder 306111 übersteige bereits das Regelleistungsvolumen mit durchschnittlich 939 oder 935 Punkten. Sie habe einen Anteil von proktologischen Leistungen zwischen 80 und 89 Prozent. Andere chirurgische Praxen hätten eine wesentlich geringere Zahl an spezifischen Leistungen pro Behandler. Sie behandelten Enddarmerkrankungen in allen Erscheinungsformen und Schweregraden, beginnend bei den konservativen Behandlungen über die kleinen chirurgischen Eingriffe, die ambulanten Operationen nach dem Strukturvertrag ambulantes Operieren bis hin zu vollstationären komplizierten Operationen in der Universitätsklinik GD./PK. im Rahmen eines Dienstleistungsvertrages. Dieses sehr spezialisierte Spektrum führe zu einer größeren Diagnose- und Therapiesicherheit für die Patienten, vermeide die Verschleppung notwendiger operativer Maßnahmen als Folge eines falschen Therapiekonzeptes. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.05.2007, der Klägerin am 11.05. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Ergänzend zu den Ausführungen im angefochtenen Ausgangsbescheid erläuterte sie im Einzelnen die Bildung der praxisindividuellen RLV-Fallpunktzahlen. Sie legt im Einzelnen dar, wie in den streitbefangenen Quartalen die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Punktzahlvolumen ermittelt wurden. Zum Abrechnungsumfang bezüglich der proktologischen Leistungen ermittelte sie die Abrechnungshäufigkeiten der Klägerin wie folgt: Es folgt eine Tabelle, die aus technischen Gründen nicht dargestellt werden kann. Sie führte weiter aus, der Honorarverteilungsvertrag sehe eine generelle Herausnahme der Leistungen nach den Ziffern 30600, 30610 und 30611 EBM 2005 nicht vor. Die Leistungsbereiche für extrabudgetär und vorab zu vergütende Leistungen seien abschließend definiert und könnten somit nicht mehr einseitig geändert werden. Die streitgegenständlichen Leistungen könnten von ihrer Berechnung her durchaus mit den für die Praxis ausgewiesenen Fallpunktzahlen durchgeführt werden. Ferner wies sie auf die Auffüllbeträge nach Ziffer 7.5 HVV hin. Hiergegen hat die Klägerin am 05.06.2007 zum Az.: S 12 KA 252/07 die Klage erhoben. Bereits zuvor hatte die Klägerin mit Schreiben vom 23.05.2005 und 30.01.2006 einen gleichlautenden Antrag für das Quartal II/05 gestellt, den die Beklagte mit Bescheid vom 25.09.2006 ablehnte. Hiergegen legte die Klägerin am 13.10.2006 Widerspruch ein, den die Beklagte mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 10.05.2007 als unbegründet zurückwies. Hiergegen hat die Klägerin am 05.06.2007 zum Aktenzeichen S 12 KA 249/07 die Klage erhoben. Die Kammer hat mit Beschluss vom 06.02.2008 beide Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden. Die Klägerin ist weiterhin der Auffassung, aufgrund ihrer Sondersituation bedürfe sie einer Ausnahmeregelung. Ihr spezifisches Leistungsspektrum finde in dem ihr zugewiesenen Regelleistungsvolumen keine Abbildung. Im Zulassungsbereich des Landkreises GD. erbringen sie die proktologischen Leistungen zu über 80%. Bereits dies belege ihre Ausnahmestellung bezüglich der proktologischen Tätigkeiten. Damit lägen die Voraussetzungen der Ermächtigungsgrundlage nach Ziffer 6.3 des HVV für „praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen“ vor. Die 5%-Regelung bei Honorarverwerfungen dürfe bezüglich des Regelleistungsvolumens nicht berücksichtigt werden. Auch handele es sich um eine Übergangsregelung. Sie trägt weiter vor, sie stelle nicht in Abrede, dass die Einordnung in die Fachgruppe der Chirurgen richtig sei und die Berechnung ohne Berücksichtigung der Sonderfallsituation korrekt sei. Zur Berechnung des proktologischen Anteils müssten die Ordinationsziffer oder Konsultationsziffer einbezogen werden, ferner die Ziffer 03331 durch ihr Mitglied Dr. F. Sie sei auf der hausärztlichen Seite das Pendant zu Ziffer 30600 im fachärztlichen Bereich. Die Ziffer 30600 sei notwendigerweise mit einem Arztbrief gekoppelt nach Ziffer 01601. So gerechnet ergebe sich für das Quartal III/05 ein Anteil von 35,18% für die Proktologie. Mit Einbeziehung der Endoskopie liege der Anteil weit über 60% des gesamten Leistungsvolumens. Unklar sei woher die Beklagte die 30%-Grenze nehme. Soweit es sich um eine Hilfsüberlegung im Rahmen der Ermessensausübung handele, erscheine es unzulässig, keine abwägende, den Einzelfall analysierende Betrachtung des Gesamttatbestandes vorzunehmen. Der Radius von 50 km sei ebenfalls willkürlich gewählt. Bei den genannten Praxen handele es sich nicht um vergleichbare proktologische Spezialisten. Vergleichbare Spezialisten seien in GD und in PK. ansässig. Die Proktologie sei nicht an eine bestimmte Fachgruppe gebunden. Der Bewertungsausschuss habe deshalb die Proktologie nicht als eigene Form der ärztlichen Betätigung bei der Festlegung bzw. Berechnung der RLV-Punktzahlen festlegen können. Aus diesem Grund bestehe die Möglichkeit, den besonderen Versorgungsbedarf im Rahmen des HVV Rechnung zu tragen. Die Klägerin beantragt, unter Aufhebung des Bescheides vom 25.09.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 und unter Aufhebung des Bescheides vom 08.01.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.05.2007 die Beklagte zu verpflichten, ihr eine Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen II/05 bis II/06 zuzuerkennen, hilfsweise, unter Aufhebung der genannten Bescheide die Beklagte zu verpflichten, sie über ihren Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen II/05 bis II/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Beklagten beantragt, die Klage abzuweisen. Sie trägt vor, sie habe die Honorarforderungen nach dem Regelleistungsvolumen aufgrund des Honorarverteilungsvertrages berechnet. Ein Sicherstellungsproblem bestehe nicht. In einer Entfernung von 22 km befinde sich eine Gemeinschaftspraxis mit mehreren Internisten, in einer Entfernung von rund 12 km ein Internist, in 48 km eine Gemeinschaftspraxis mit mehreren Internisten. Ein Facharzt für Chirurgie sei in einer Entfernung von rund 12 km, ein weiterer in einer Entfernung von 30 km und wiederum ein Chirurg in einer Entfernung von 38 km tätig. Zwei Chirurgen in einer Gemeinschaftspraxis seien in einer Entfernung von 43 km niedergelassen. Zwei Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten befänden sich in einer Entfernung von 32 km, eine weitere Gemeinschaftspraxis mit zwei Ärzten in einer Entfernung von rund 24 km, ein einzelner Arzt sei in einer Entfernung von 43 km tätig. Für eine Schwerpunkttätigkeit auf dem Gebiet der Proktologie wäre erforderlich, dass die proktologischen Leistungsziffern 30% an der Gesamtpunktzahlanforderung ausmacht. Tatsächlich liege der Anteil aber darunter. Auch sei es zu Auffüllungen mit Ausnahme des Quartals II/06 nach Ziffer 7.5 HVV gekommen. Die eigentlichen chirurgischen Leistungen seien auch punktzahlträchtiger als die proktologischen. Die Klägerin habe auch im Quartal II/05 im Schnitt etwa 15 % mehr Fälle abgerechnet als ein Facharztkollege, in den darauf folgenden Quartalen seien es sogar 20 % und mehr. Damit sei die Überschreitung der RLV-Fallpunktzahlen wohl auch auf diesen Umstand zurückzuführen. Wegen des geltend gemachten fachärztlichen Schwerpunktes seien hausärztliche Leistungen wie Ziffer 03331 EBM 2005 nicht zu berücksichtigen. Der Ordination- und Konsultationskomplex seien unabhängig von einem Schwerpunkt. Der Arztbrief nach Ziffer 01601 EBM 2005 falle nur bei Überweisungen an. Bei Reduzierung der proktologischen Leistungen sei eine Gefährdung der Sicherstellung nicht zu besorgen. Auf die Schwerpunktbildung kommt es insoweit nicht an. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.