S 5 KR 2580/16

Leitsatz: 1. Eine wirksame Verlängerung der Frist zur Bearbeitung eines Antrags auf Übernahme von Heilbehandlungskosten in der gesetzlichen Krankenversicherung (hier: Hautstraffungsoperationen nach Gewichtsreduzierung) setzt voraus, dass die Krankenkasse eine taggenaue Prognose über den Verlängerungszeitraum mitteilt. Fehlt diese, tritt die gesetzliche Genehmigungsfiktion ein.(Rn.24) 2. Darf eine Leistung durch die gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich erbracht werden (hier: Hautstraffungsoperationen), so besteht bei Eintritt der Genehmigungsfiktion wegen nicht rechtzeitig erfolgter Entscheidung über eine Leistungsgewährung ein Leistungsanspruch ungeachtet der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes.(Rn.28) Es wird festgestellt, dass der Antrag auf Durchführung von Operationen zur Bauchfettschürzenresektion, Mastopexie sowie Straffung der Haut im Bereich der Oberarme und Oberschenkel bei der Klägerin als genehmigt gilt. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten. Die Klage ist zulässig. Gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 Fallgruppe 1 SGG kann mit der Klage die Feststellung eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn die Klägerin ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Zur Vermeidung überflüssiger Klagen und im Interesse eines effektiven Rechtschutzes setzt die Zulässigkeit einer Feststellungsklage weiter voraus, dass aus der beanspruchten Feststellung zu erwarten ist, dass der Streitfall mit der gerichtlichen Feststellung endgültig geklärt ist (Keller in Meyer-Ladewig, 11. Auflage, Anm. 19c zu § 55 m.w.N.). Diese Voraussetzungen liegen vor. Es ist davon auszugehen, dass sich die Beklagte als Körperschaft des öffentlichen Rechts auch ohne vollstreckbares Leistungsurteil an eine gegenüber ihr gerichtlich festgestellte Fiktion genehmigter Sachleistungen im Sinne des Klageantrages halten und die darin genannten Leistungen erbringen wird; auch ein berechtigtes Interesse an einer baldigen Feststellung ist für die Klägerin gegeben, denn ohne Feststellung der Genehmigungsfiktion hätte sie das Widerspruchsverfahren gegen den Bescheid vom 01.08.2016 durchzuführen, um den aufwändigen Nachweis der materiellen Voraussetzungen eines Behandlungsanspruchs im Einzelfall zu führen. Die Klage ist auch begründet. Der streitbefangene Leistungsanspruch der Klägerin ergibt sich bereits aus der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Nach § 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V). Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablauf der Frist noch nicht als genehmigt gilt; stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller die hinreichenden Gründe mit einer geänderten taggenauen Prognose erneut -ggfs. wiederholt- mitteilen (Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R-, zitiert nach Juris, Rdnr. 20). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Nach diesen Grundsätzen ist die Genehmigungsfiktion am 16.07.2016, fünf Wochen nach Eingang des Leistungsantrags am 10.06.2016 eingetreten. Eine Verlängerung dieser Frist über eine Mitteilung eines wichtigen Grundes im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V ist mit dem Schreiben der Beklagten vom 12.07.2016 nicht eingetreten, denn eine taggenaue Prognose des Fortbestandes eines hinreichenden Grundes ist der Klägerin dabei nicht genannt worden. Die streitbefangenen Operationen sind auch von der Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V umfasst, denn der sich daraus ergebende Anspruch bezieht sich auf Leistungen, die von der Versicherten beantragt sind, grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählen und von der Versicherten subjektiv für erforderlich gehalten werden dürfen. Soweit der Berechtigte subjektiv die von ihm beanspruchten Leistungen für erforderlich hält, erstreckt sich die Genehmigungsfiktion auf diese Leistungen, soweit sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (BSG, a.a.O., Juris, Rdnr. 25). Jedenfalls erfasst von der Genehmigungsfiktion sind danach Leistungen, die eine gesetzliche Krankenversicherung in Abhängigkeit vom Einzelfall grundsätzlich erbringen darf; eine Grenze ist allenfalls dort zu ziehen, wo der Versicherte eine ihrer Natur nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Leistungen gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V begehrt (vgl. Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13.09.2016 - L 4 KR 320/16 -). Die von der Klägerin für erforderlich gehaltenen Hautstraffungsoperationen zur Behandlung ekzematöser Hautveränderungen können grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenkasse gemäß §§ 2, 27, 12 SGB V geschuldet sein, wenn im Einzelfall eine entsprechende Notwendigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 12 Abs. 1 SGB V) besteht. Dies wird auch von der Beklagten eingeräumt. Die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründet für die Klägerin jedoch einen Leistungsanspruch unabhängig vom Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 Abs. 1 SGB V. Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 6 soll Sanktionscharakter haben (vergl. Bundestagsdrucksache 17/10488, Seite 32 zu Art. 2 Nr. 1, weshalb gerade der Leistungsanspruch des Antragstellers unabhängig von den individuellen Leistungsvoraussetzungen im Einzelfall entstehen soll. Ansonsten hätte die Versäumung der Handlungsfristen durch den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung für den Versicherten, der aus finanziellen Gründen nicht eine Behandlungsleistung vorfinanzieren kann, keine Auswirkung. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Beteiligten streiten darüber, ob ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Operationen zur Hautstraffung festzustellen ist. Die am … 1988 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Nach Anlage eines Schlauchmagens nahm ihr Körpergewicht von 127 kg um ca. 50 kg ab. Der Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie Priv.-Doz. Dr. R. diagnostizierte in seinem Befundbericht vom 04.04.2016 eine generalisierte Cutis laxa mit rezidivierender intertriginöser Ekzembildung und rezidivierenden Abszessen an Bauch, Brust, Oberarmen und Beinen und; zur Behandlung empfahl er eine Bauchhautfettschürzen-Resektion, Mastopexie sowie eine Straffung der Oberarm- und Oberschenkelhaut. Am 10.06.2016 stellte die Klägerin bei der Beklagten „Antrag auf Kostenübernahme für eine Bauchhautfettschürzenresektion, Mastopexie, Oberschenkelstraffung und Oberarmstraffung aufgrund rezidivierender intertriginöser Ekzembildung und rezidivierenden Abszessen an Bauch, Brust, Oberschenkel und Oberarmen“. Mit Schreiben vom 22.06.2016 teilte ihr die Beklagte mit, sie beabsichtige, innerhalb der Fünf-Wochen-Frist zu entscheiden und es sei eine unabhängige gutachterliche Stellungnahme des MDK erforderlich. Im Schreiben vom 12.07.2016 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, das Gutachten des MDK stehe noch aus, weshalb bis zum Ablauf der Fünf-Wochen-Frist nicht entschieden werden könne. Mit Bescheid vom 01.08.2016 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten ab; das Gutachten des MDK ergebe, die beantragten Hautstraffungsoperationen seien medizinisch nicht notwendig, weil funktionelle Beeinträchtigungen und therapieresistente Hautveränderungen in den betroffenen Körperbereichen nicht vorlägen. Mit ihrer am 25.08.2016 erhobenen Klage beantragt die Klägerin sinngemäß die Feststellung, dass ihr Antrag auf Durchführung von Operationen zur Bauchhautfettschürzen-Resektion, Mastopexie sowie Straffung der Haut im Bereich der Oberarme und Oberschenkel als genehmigt gilt. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte vertritt die Ansicht, Operationen streitgegenständlicher Art könnten allenfalls als Einzelfallentscheidungen übernommen werden, seien aber von ihr im vorliegenden Fall nicht geschuldet, weil sie bei der Klägerin als unwirtschaftlich anzusehen seien. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die vorgelegten Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakten Bezug genommen. Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.