S 15 KR 3338/15

Leitsatz: 1. Die Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger Entscheidung über einen Kostenübernahmeantrag durch die gesetzliche Krankenversicherung kann nicht nur einen Kostenerstattungsanspruch begründen sondern auch einen Sachleistungsanspruch.(Rn.30) 2. Die Gewährung einer Schlauchmagenoperation durch die gesetzliche Krankenversicherung als Behandlungsmaßnahme bei starkem Übergewicht kann im Rahmen einer Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitig erfolgter Entscheidung der Krankenkasse über einen Kostenübernahmeantrag erfolgen.(Rn.29) 3. Eine nach Eintritt der Genehmigungsfiktion wegen nicht rechtzeitig erfolgter Entscheidung der Krankenkasse über einen Kostenübernahmeantrag erfolgte Ablehnung des Antrags berührt die Wirksamkeit der durch die Fiktion eingetretenen Genehmigung nicht mehr, so dass ein Anspruch auf Kostenübernahme bestehen bleibt.(Rn.33) 4. Der Anspruch auf Gewährung von Leistungen zur medizinischen Versorgung, der aufgrund einer Genehmigungsfiktion wegen nicht rechtzeitig erfolgter Entscheidung über den Sachleistungsantrag entstanden ist, kann im Wege einer Leistungsklage gerichtlich geltend gemacht werden.(Rn.18) 1. Der Bescheid vom 11. Mai 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. April 2016 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine stationäre Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu gewähren. 2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin. I. Das Gericht kann gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme hatten. II. Die Klage ist zulässig und begründet. Sie ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft. Die Klageänderung von einer Feststellungs- in eine Anfechtungs- und Leistungsklage ist zulässig, da sie - unabhängig von einer Einwilligung der Beklagten - zumindest sachdienlich ist, § 99 Abs. 1 SGG. Mit der echten Leistungsklage kann die Verurteilung zu einer Leistung begehrt werden, auf die ein Rechtsanspruch besteht, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Diese Prozesssituation ist vorliegend gegeben, da die Klägerin ihren Sachleistungsanspruch auf die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V stützt. Danach gilt eine Leistung nach Ablauf der in Satz 1 der Vorschrift genannten Frist als genehmigt, wenn keine schriftliche Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die verzögerte Bearbeitung erfolgt. Mit Eintritt der Fiktion besteht damit der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein gesonderter Bescheid zu erteilen wäre. Die Fiktion ersetzt somit den Genehmigungsbescheid (SG München, Gerichtsbescheid vom 20. Dezember 2016, S 17 KR 1485/15 m.w.N.). Die prozessuale Situation entspricht daher dem Fall, dass ein erteilter Bewilligungsbescheid von der Verwaltungsbehörde nicht vollzogen wird. Auch hier ist die echte Leistungsklage zulässig, da ein Verwaltungsakt nicht mehr zu ergehen braucht (§ 54 Abs. 5 SGG). Die allgemeine Leistungsklage konnte hier auch mit einer Anfechtungsklage verbunden werden, da der Klägerin gerichtlicher Rechtsschutz dafür zustehen muss, einen formellen Verwaltungsakt, zu dessen Erlass die Beklagte nicht befugt war, zu beseitigen, um sich nicht mit dem Risiko zu belasten, dass dieser später in anderen Zusammenhängen unzutreffend als bestandskräftiger Verwaltungsakt qualifiziert wird (BSG, Urteil vom 3. April 2003 - B 13 RJ 39/02 R; SG Augsburg, Urteil vom 3. Juni 2014 - S 6 KR 339/13 -, jeweils juris; vgl. auch Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 12. Aufl. 2017, Anhang § 54 Rdnr. 4). Die Klage erweist sich auch in der Sache als begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 11. Mai 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. April 2016 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die von der Klägerin als Sachleistung beantragte Versorgung mit der begehrten Schlauchmagen-Operation gilt als genehmigt. Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung (Satz 4). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). § 13 Abs. 3a SGB V beruht auf dem am 26. Februar 2013 in Kraft getretenen Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. Februar 2013 (Patientenrechtegesetz, BGBl. I 2013, 277). Die Norm verfolgt das Ziel, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Joussen in: Beck`scher Online-Kommentar Sozialrecht, Stand: 01.06.2017, § 13 SGB V, Rdnr. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (SG Mannheim, Urteil vom 3. Juni 2014 - S 9 KR 3174/13 -, juris-Rdnr. 20; SG Lüneburg, Urteil vom 17. Februar 2015 - S 16 KR 96/14 -, juris Rdnr. 15). Die Klägerin hat ihren Antrag bei der Beklagten am 2. April 2015 und damit nach Inkrafttreten der Vorschrift am 26. Februar 2013 gestellt. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion für die beantragte Sachleistung nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V liegen vor. Die von der Klägerin beantragte bariatrische Operation (Schlauchmagen-Operation) galt wegen des Fristablaufs als genehmigt. Denn die leistungsberechtigte Klägerin (1.) stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag (2.) auf Kostenübernahme für eine Schlauchmagen-Operation wegen langjähriger Adipositas, welche sie subjektiv für erforderlich halten durfte und welche nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (3.) liegt. Diesen Antrag beschied die Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V, ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen (4.) - zu den Voraussetzungen vgl. BSG, Urteil vom 8. März 2016, B 1 KR 25/15 R, Rdnr. 21 in juris. 1. Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. Leistungsberechtigter ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse. 2. Die Klägerin beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung einer Schlauchmagen-Operation zur Behandlung ihrer Adipositas. Damit die Leistung im Rechtssinne nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (BSG, Urteil vom 8. März 2016, a.a.O.) Entsprechend der allgemeinen, in § 42 a VwVfG normierten Grundsätze gilt eine beantragte Genehmigung nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt, wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil vom 8. März 2016, a.a.O.). Der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer bariatrischen Operation (Schlauchmagen-Operation) ist hinreichend bestimmt, insbesondere weil die Klägerin ausführt, welche von verschiedenen bariatrischen Operationen sie konkret begehrt. Der Antrag ist hinreichend bestimmt und fiktionsfähig. 3. Der Antrag der Klägerin betraf eine Leistung, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkung für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck an (BSG, Urteil vom 8. März 2016, a.a.O., Rdnr. 25 in juris). Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die Krankenkasse auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (SG München, Gerichtsbescheid vom 20. Dezember 2016, S 17 KR 1485/15 m.w.N.). Die beantragte Schlauchmagen-Operation unterfällt grundsätzlich dem Leistungskatalog der GKV, auch wenn die medizinische Erforderlichkeit insbesondere im Hinblick auf das Vorliegen einer ultima ratio Situation individuell bei jedem Versicherten konkret zu überprüfen ist. Die Klägerin durfte die Behandlung aufgrund der fachlichen Empfehlung durch das Universitätsklinikum … und vor allem auch im Hinblick auf ihren BMI von 46,6 kg/m² subjektiv für geeignet und erforderlich halten (zur Frage, ob eine Schlauchmagen-Operation von der Genehmigungsfiktion umfasst wird siehe auch SG Mainz, Urteil vom 21. Februar 2017, S 12 KR 112/16). Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V begründet auch einen entsprechenden Sachleistungsanspruch. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 8. März 2016, a.a.O.) begründet die Genehmigungsfiktion zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspricht. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren. Eine einschränkende Auslegung des § 13 Abs. 3 a S. 6 SGB V ist zur Überzeugung des Gerichts daher nicht veranlasst. 4. Die Klägerin hat ihren Antrag am 2. April 2015 bei der Beklagten gestellt. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 11. Mai 2015 entschieden, also zweifellos zumindest nach Ablauf der 5-wöchigen Frist am 7. Mai 2015 (§ 26 Abs. 1 und 3 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) i.V.m. §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)). Vorliegend ist weiter zu berücksichtigen, dass eine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V nicht erfolgte. Vorliegend hat die Beklagte die Klägerin noch nicht einmal über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK unterrichtet (gemäß der vorgelegten Verwaltungsakte erhielt die Klägerin erst mit dem Bescheid vom 11. Mai 2015 eine Reaktion auf ihren Antrag), so dass daher bereits die Frist von drei Wochen des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V maßgebend ist (vgl. hierzu auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23. Juni 2017, L 1 KR 247/16), die hier am 23. April 2015 abgelaufen ist. Durch die Genehmigungsfiktion gilt die Genehmigung der beantragten Leistungen durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Dieser fingierte Verwaltungsakt ist auch nicht konkludent durch den von der Beklagten erlassenen Bescheid vom 11. Mai 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26. April 2016 zurückgenommen oder widerrufen worden. Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs. Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten lassen die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion unberührt; die Ablehnung der Leistung regelt weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf der fingierten Genehmigung (so BSG, Urteil vom 8. März 2016, a.a.O., Rdnr. 32 in juris). Die von der Beklagten außerhalb des durch die Genehmigungsfiktion abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens erlassenen und angefochtenen Bescheide waren mithin rechtswidrig und daher aufgrund ihrer Rechtsscheinwirkung aufzuheben. III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis des Rechtsstreits in der Hauptsache. Streitig ist die Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin auf ihren Antrag vom 2. April 2015 hin mit einer Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu versorgen. Die am … geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie beantragte am 2. April 2015 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Adipositas-Chirurgische Maßnahme (Schlauchmagen). Zur Begründung führte sie aus, dass zur Behandlung ihrer Adipositas Grad III eine operative Therapie notwendig sei. Seit 20 Jahren sei sie extrem übergewichtig. Alle bisherigen Abnehmversuche seien gescheitert und ohne längerfristigen Erfolg geblieben. Dem Antrag beigefügt war u.a. ein Ärztliches Gutachten des Universitätsklinikums Heidelberg vom 16. Dezember 2014. Hieraus geht hervor, dass die Klägerin an Adipositas Grad III (aufgrund eines BMI von aktuell 46,6 kg/m²) leide. Zudem bestünden ein chronisches multikausales Lymphödem der Beine, ein Varicosis cruris v. saphena magna Insuffizienz, ein Lipödem des Beckengürtels, eine lavierte Depression, Zustand nach Choleszystektomie 2000, Fibromyalgie und eine pathologische Glukosetoleranz. Aufgrund der mehrfach durchgeführten und gescheiterten Versuche zur Gewichtsreduktion sei gemäß den Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft einstimmig die Indikation zum operativen Vorgehen gestellt worden. Die Beklagte beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Erstellung eines Sozialmedizinischen Gutachtens im Hinblick auf die von der Klägerin beantragte Kostenübernahme für einen bariatrisch/chirurgischen Eingriff. Eine Mitteilung hierüber gegenüber der Klägerin erfolgte nicht. Nachdem der MDK der Beklagten das Gutachten vom 6. Mai 2015 am 7. Mai 2015 vorlegte und ausführte, dass die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Maßnahme nicht erfüllt seien, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 11. Mai 2015 den Antrag der Klägerin ab. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 10. Juni 2015 Widerspruch ein. Auf Anforderung des MDK legte die Klägerin Aufzeichnungen ihre Ernährung betreffend vor. In dem sozialmedizinischen Gutachten vom 8. September 2015 hielt Dr. … an der bisherigen Beurteilung des MDK fest. Am 4. November 2015 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Mannheim erhoben, die zunächst gerichtet war auf Feststellung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zur Klagebegründung führte die Klägerin im Wesentlichen aus, dass die Beklagte die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V nicht eingehalten habe. Eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung der Beklagten an die Klägerin, man könne die Fünf-Wochen-Frist nicht einhalten, wie sie § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V zwingend vorschreibt, sei gerade nicht erfolgt. Als Folge hiervon trete die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ein. Eine Prüfung der medizinischen Notwendigkeit finde dann - wie nach dem Erlass eines positiven Bewilligungsbescheides - nicht mehr statt. Die Norm gelte nicht nur im Bereich der Erstattungsansprüche, sondern auch im Bereich der Sachleistungsansprüche. Läuft die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V ab, ohne dass die Krankenkasse eine rechtzeitige Mitteilung im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gemacht hat, gelte der Antrag als genehmigt. Die Krankenkasse sei nach dem Eintritt der Genehmigungsfiktion mit allen Einwendungen, insbesondere der Einwendung der fehlenden medizinischen Notwendigkeit, ausgeschlossen. Hierin liege der Sanktionscharakter der Norm. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 26. April 2016 zurück. Sie bezog sich auf die Stellungnahmen des MDK, der nach Überzeugung der Widerspruchsstelle in schlüssiger Weise bestätigt habe, dass die Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer Magenverkleinerung als letztes Mittel („ultima ratio“) gegenwärtig nicht vorlägen. Die Klägerin habe bisher nicht alle möglichen konservativen Therapien durchgeführt. Die bisherigen Anstrengungen seien sowohl von der Dauer als auch von der Art und Weise unzureichend gewesen. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat die Feststellungsklage mit Schriftsatz vom 3. Mai 2016 in eine Leistungsklage umgestellt. Die Klägerin beantragt zuletzt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11. Mai 2015 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 26. April 2016 zu verurteilen, ihr eine stationäre Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und verweist zunächst auf die Ausführungen im Rahmen des Widerspruchsbescheides. Ergänzend führt sie aus, dass die Genehmigungsfiktion nicht alle denkbar möglichen Leistungen umfasse. So führe auch das BSG in seiner Entscheidung vom 8. März 2016 aus, dass die Genehmigungsfiktion auf solche Leistungen begrenzt sei, von denen der Berechtigte ausgehen durfte, dass sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Die begehrte Schlauchmagen-Operation stelle eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, die nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfe. Die Klägerin habe daher nicht davon ausgehen dürfen, dass die bariatrische Operation stets zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werde. Die beantragte Schlauchmagen-Operation sei daher nicht von der Genehmigungsfiktion umfasst. Das Gericht hat die Beteiligten auf seine Absicht, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, hingewiesen und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid einverstanden erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend Bezug genommen.