S 11 KR 933/17

Leitsatz: 1. Die Übernahme der Kosten einer Hautstraffungsoperationen kann Gegenstand einer Genehmigungsfiktion bei einer nicht rechtzeitigen Entscheidung über einen Antrag auf Leistungsgewährung im im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sein.(Rn.23) 2. Wurde auf einen Antrag auf Übernahme der medizinischen Behandlungskosten durch eine gesetzliche Krankenversicherung nicht innerhalb der gesetzlichen Frist entschieden, so kann auf Basis der dann eintretenden Genehmigungsfiktion nicht nur eine Erstattung von Kosten für die Behandlung geltend gemacht werden, sondern auch ein primärer Naturalleistungsanspruch.(Rn.25) 3. Bei Eintritt einer Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund einer Genehmigungsfiktion kann die zur Rücknahme berechtigende Rechtswidrigkeit der eingetretenen Genehmigung nicht an den Voraussetzungen des Leistungsanspruchs selbst geprüft werden, sondern allein in Bezug auf die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion.(Rn.28) Unter Aufhebung des Bescheids vom 12.09.2016 und des Änderungsbescheids vom 15.11.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.07.2017 wird die Beklagte verurteilt, der Klägerin drei Straffungsoperationen (Abdominalplastik, Bruststraffung beidseits, Oberschenkelstraffung beidseits) unter vollstationären Bedingungen als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat aufgrund des Eintritts der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) einen Anspruch auf Durchführung der begehrten Straffungsoperationen. Die Klage ist insbesondere rechtzeitig erhoben worden. Die Monatsfrist gemäß § 87 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist eingehalten. Die Klagefrist beginnt in den Fällen des § 87 Abs. 1 Satz 1 und 2 mit Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids. Der Widerspruchsbescheid vom 22.02.2017 gilt gemäß § 37 Absatz 2 Sozialgesetzbuch, 10. Buch (SGB X) mit dem dritten Tage nach Aufgabe zur Post, also mithin am 25.02.2017, als bekanntgegeben. Fristende war demnach der 25.03.2017. Da der 25.03.2017 auf einen Samstag fällt, gilt als Fristende gemäß § 202 SGG in Verbindung mit § 222 der Zivilprozessordnung in Verbindung mit §§ 188, 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches der nächste Werktag - mithin der Montag, der 27.03.2017. Die Klagefrist ist folglich eingehalten. Im Übrigen ist die Klage auch begründet. Als Klageart ist vorliegend die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 1. Alternative, Abs. 4, Abs. 5 SGG) und nicht nur die Feststellungsklage (§ 55 SGG) statthaft. Dadurch, dass die Beklagte im Hinblick auf das Begehren der Klägerin einen ablehnenden Bescheid nebst diesen bestätigenden Widerspruchsbescheid erlassen hat und die Genehmigungsfiktion gleichzeitig zurückgenommen hat, mussten selbst bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V diese Bescheide zumindest zur Vermeidung eines Rechtsscheins aufgehoben werden. Die Beklagte hat die Klägerin wegen Eintritts der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V mit der beantragten Hautstraffungsoperation am Bauch, den Brüsten und den Oberschenkeln zu versorgen. Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit, (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (Satz 9). Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R), der die Kammer folgt, dient die Genehmigungsfiktion dem Regelungszweck, Bewilligungsverfahren der Krankenkassen zu beschleunigen. Der Anspruch setzt nach dem inneren Zusammenhang mit der Mitteilungspflicht des Satz 5 und dem Eintritt der Fiktion des Satz 6 des § 13 Abs. 3 a SGB V voraus, dass die Krankenkasse keinen oder keinen hinreichenden Grund mitgeteilt hat. Weitere Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V ist die Erforderlichkeit der Leistung. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Im vorliegenden Fall hat die Klägerin einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt und es kann auch nicht bezweifelt werden, dass die von der Klägerin beantragte Leistung aus ihrer subjektiven Sicht innerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Es ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass solche Hautstraffungsoperationen durchaus genehmigungsfähig sind, wenn Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen und diese nicht auf andere Weise beseitigt werden können (vgl. Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 21.10.2015, L 2 KR 90/13). Hinsichtlich der übrigen tatbestandlichen Voraussetzungen ist festzuhalten, dass die Beklagte den Antrag nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von fünf Wochen beschieden hat, ohne der Klägerin hinreichende Gründe hierfür mitzuteilen; sie teilte ihr vielmehr keinerlei Gründe mit. Dies ist zwischen den Beteiligten insoweit auch unstreitig. Die Klägerin hat somit aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einen Anspruch auf die begehrte Leistung. § 13 Abs. 3a SGB V hat nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R nicht nur eine sekundäre Kostenerstattung zur Folge, sondern auch die Gewährung des primären Naturalleistungsanspruchs. Das BSG hat ausdrücklich ausgeführt, dass nur bei dieser Auslegung des Gesetzeswortlautes mittellosen Versicherten ermöglicht wird, ihren Anspruch selbst zu realisieren, und dass darüber hinaus der Sanktionscharakter der Genehmigungsfiktion für diese Auslegung spricht. Greift somit die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V zugunsten der Klägerin, ist es ohne Bedeutung, ob sie daneben auch einen Genehmigungsanspruch aus §§ 27 ff SGB V hat. Diese fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, wiederrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X). Als solches erledigendes Ereignis kann der Rücknahmebescheid der Beklagte in Form des Änderungsbescheids vom 15.11.2016 nicht gelten, denn diese auf § 45 SGB X gestützte Rücknahme war rechtswidrig. Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 45 SGB X liegen offensichtlich nicht vor. Die Beklagte durfte nämlich den fiktiven Bescheid nicht zurücknehmen, weil er nicht rechtswidrig war. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Entscheidung vom 08.03.2016, a.a.O.) beurteilt sich die Rechtmäßigkeit in Fällen einer fiktiven Genehmigung alleine nach den tatbestandlichen Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V und nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs. Weder hat sich im Fall der Klägerin etwas ergeben, was die Genehmigung ausschließen könnte, noch durfte die Beklagte nach dieser Rechtsprechung auf die materiell-rechtliche Situation abstellen, die sie im Falle der Klägerin auf der Grundlage der medizinischen Ausführungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen als nicht erfüllt ansieht. Entspricht somit die Genehmigungsfiktion der rechtlichen Grundlage des § 13 Abs. 3a SGB V, kommt es für die Rechtmäßigkeit der Fiktion nicht darauf an, wie der geltend gemachten Anspruch materiell-rechtlich zu beurteilen wäre (so auch Landessozialgericht für das Saarland, L 2 KR 24/15, Urteil vom 17.05.2017). Das Gericht hatte somit den Ausgangsbescheid vom 12.09.2016 und den Änderungsbescheid vom 15.11.2016 mit dem die Rücknahme der Fiktion ausgesprochen wurde in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.02.2017 klarstellend aufzuheben und die Beklagte zu der begehrten Leistung zu verurteilen. Der Klägerin steht mithin aus dargestellten Gründen ein Sachleistungsanspruch auf Durchführung der Straffungsoperationen im Bereich der Brust, Bauch und Beine zu. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Klägerin begehrt Straffungsoperationen nach einem Zustand nach Adipositas per magna und einem Gewichtsverlust von 57 kg. Am 18.05.2016 übermittelte Dr. … (Plastische Chirurgie) der Beklagten ein Gutachten vom 17.05.2016, nach dessen Inhalt eine medizinisch indizierte Bauchdeckenplastik, eine medizinisch indizierte Bruststraffung und Oberschenkelstraffung jeweils beidseits für die Klägerin empfohlen wurde. Unter dem 20.06.2016 (Posteingang bei der Beklagten am 07.07.2016) beantragte die Klägerin förmlich den empfohlenen Eingriff bei der Beklagten. Am 29.08.2016 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens. Dieser teilte im Gutachten vom 08.09.2016 mit, dass der Eingriff nicht empfohlen werden könne, da die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungen nicht erfüllt seien. Unter Berufung auf die Ausführungen des MDK lehnte die Beklagte infolgedessen den Antrag mit Bescheid vom 12.09.2016 ab. Der hiergegen erhobene Widerspruch vom 10.10.2016 wurde unter Hinweis auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Absatz 3a SGB V begründet. Am 15.11.2016 erließ die Beklagte sodann einen Änderungsbescheid mit folgenden Tenor: 1.) Die durch die Fiktion eingetretene Bewilligung der Bodylift Operation an Brust, Bauch und Oberschenkel bsd. wir aufgehoben. 2.) Dem Widerspruch vom 10.10.2016 wird abgeholfen. Der Ablehnungsbescheid vom 12.09.2016 wird aufgehoben. 3.) Soweit bisher Kosten im Widerspruchsverfahren entstanden sind, werden diese erstattet. 4.) Im Übrigen wird die beantragte Bodylift Operation an Brust, Bauch und Oberschenkel bds. abgelehnt. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die Genehmigungsfiktion zwar eingetreten sei, diese werde aber mangels Vorliegens der materiell-rechtlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf eine Bodylift-Operation wieder zurückgenommen. Hiergegen erhob die Klägerin wiederum mit Hinweis auf die eingetretene Genehmigungsfiktion Widerspruch (Eingang bei der Beklagten am 17.11.2016). Mit Widerspruchsbescheid vom 22.02.2017 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Da die gesetzlichen Voraussetzungen zur Bewilligung der von der Klägerin begehrten Leistung nicht vorliegen würden, habe der Antrag auf Straffungsoperationen abgelehnt werden müssen. Hiergegen richtet sich vorliegende Klage vom 27.03.2017. Die Klägerin beruft sich nach wie vor auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion und verweist insofern auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 12.09.2016 und des Änderungsbescheids vom 15.11.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.02.2017 zu verurteilen, ihr drei Straffungsoperationen (Abdominalplastik, Bruststraffung beidseits, Oberschenkelstraffung beidseits) unter vollstationären Bedingungen als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie beruft sich auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren und führt ergänzend aus, dass die Genehmigungsfiktion habe zurückgenommen werden müssen, da materiell-rechtlich kein Anspruch auf die Leistung bestehe. Bezüglich des weiteren Sachvortrags der Beteiligten und der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen.