S 11 KR 2823/15

Leitsatz: 1. Für eine ambulant durchzuführende Liposuktion - Fettabsaugung - als neue Behandlungsmethode gibt es noch keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Abs. 1 SGB 5. Daher kann sie ambulant zu Lasten der Krankenversicherung nicht durchgeführt werden.(Rn.30) 2. Auch für eine stationär durchzuführende Liposuktion hat das Krankenhaus die Standards des § 2 Abs. 1 S. 3 und des § 12 Abs. 1 SGB 5 im Einzelfall zu überprüfen und einzuhalten.(Rn.31) 3. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Bewertung der Liposuktion bei Lipödem gemäß §§ 135 Abs. 1 und 137c SGB 5 ein Beratungsverfahren eingeleitet, aber noch nicht abgeschlossen. Damit unterfällt die Liposuktion als Behandlungsmethode im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung in den Anwendungsbereich des § 137c Abs. 3 SGB 5.(Rn.32) 4. Zur Qualität und Wirksamkeit der Liposuktion sind z. Zt. keine dem Wissenschaftlichkeitsgebot des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB 5 entsprechenden zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen möglich. Damit kommt auch im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung die Erbringung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Betracht.(Rn.37) Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die zulässige Klage ist in der Sache unbegründet. Der Bescheid vom 03.09.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.08.2015 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Gewährung einer stationären Liposuktion als Sachleistung. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u. a. die ärztliche Behandlung und die Krankenhausbehandlung (vergl. § 27 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 1 SGB V und § 27 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 5 SGB V). Danach umfasst ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Nach § 39 Abs. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, sie dürfen von den Leistungserbringern nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Bei der Klägerin besteht eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V. Sie leidet an einem Lipödem-Syndrom Stadium III und einem Lymphödem sowie unter einem chronischen Schmerzsyndrom. Weiterhin leidet sie unter einer aktivierten Gonarthrose beidseits sowie einer chronisch rezidivierenden Epicondylitis und einer Adipositas. Auf die begehrte Liposuktion zur Behandlung der vorliegenden oben genannten Krankheiten besteht jedoch kein Behandlungsanspruch gegen die Beklagte. Die Beklagte hat insoweit den Antrag der Klägerin zu Recht abgelehnt. Die Krankenkassen sind nämlich nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie nach eigener Einschätzung der Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Unter Berücksichtigung dieser rechtlichen Vorgaben ist vorliegend zunächst festzuhalten, dass die von der Klägerin beanspruchte Liposuktion zur Behandlung des Lipödems schulmedizinisch nicht anerkannt ist und somit eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt; denn diese Methode ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab, der Grundlage für die Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist, nicht gelistet (vergl. Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 24.02.2015 - L 11 KR 3297/14). Somit könnte eine ambulante Liposuktion zur Behandlung des Lipödems nach § 135 Abs. 1 SGB V im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann durchgeführt werden, wenn hierzu zumindest eine positive Empfehlung des GBA vorläge. Das gegenwärtig eingeleitete Beratungsverfahren des GBA ist jedoch noch nicht abgeschlossen. Daher können ambulante Liposuktionen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse durchgeführt werden. Auch wenn § 137c Abs. 1 SGB V für den stationären Bereich großzügiger ist und neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dort nur dann ausschließt, wenn hierzu eine negative Stellungnahme des GBA vorliegt, besteht für die Klägerin dennoch kein Anspruch auf Liposuktion als Sachleistung im stationären Bereich. Auch wenn eine stationäre Behandlung einen solchen Anerkennungsvorbehalt -wie in § 135 Abs. 1 SGB V formuliert- nicht kennt, bedeutet dies allerdings nicht, dass in der stationären Krankenbehandlung sämtliche in Betracht kommenden Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können. Vielmehr sind die Krankenhäuser nicht davon entbunden, die Standards des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und § 12 Abs. 1 SGB V im Einzelfall zu überprüfen und einzuhalten. Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung für Behandlungen im Rahmen einer zeitlich begrenzten Erprobung (§ 137e SGB V) sind somit auch im stationären Bereich nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Methoden grundsätzlich ausgeschlossen. Etwas anderes ergibt sich nicht aus der Änderung des § 137c SGB V durch Art. 64 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16. Juli 2015 (Bundesgesetzblatt I, Seite 1211), welches mit Wirkung vom 23. Juli 2015 in Kraft getreten ist. Nach dem eingefügten § 137c Abs. 3 SGB V dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung nach Abs. 1 getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Abs. 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Abs. 1 noch nicht abgeschlossen ist. Da der GBA ein Beratungsverfahren zur Bewertung der Liposuktion bei Lipödem gemäß §§ 135 Abs. 1 und 137c SGB V eingeleitet hat, das noch nicht abgeschlossen ist, unterfällt die Liposuktion als Behandlungsmethode im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung in den Anwendungsbereich des § 137c Abs. 3 SGB V. Nach der Regierungsbegründung -die der GBA inhaltsgleich in seine Verfahrensordnung übernommen hat (§ 14 Abs. 3, 2. Kapitel VerfO-GBA) kann sich ein Potential etwa daraus ergeben, dass die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass anderer aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreiche Methoden ersetzt werden können, die Methode weniger Nebenwirkungen hat, sie eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen kann. Dementsprechend wird angenommen, der Potentialbegriff erfordere jedenfalls ein Minimum an wissenschaftlich abgesicherten, klinischen Erkenntnissen über die Methode, die sich nicht bloß auf theoretische Überlegungen oder bloße Labordaten stützen können (vgl. Roters in Kasseler Kommentar, 85. EL 2015, § 137 c SGB V, Rdn. 6 ). Daher ist jedenfalls das Vorliegen von Tatsachenwissen über die Methode, welches ausgeprägt genug ist, um einen späteren Nutzenbeleg plausibel erscheinen zu lassen, erforderlich. Allerdings begnügt sich der GBA und ihm folgend das IQWiG nicht mit Unterlagen, die ein Potential in diesem Sinne begründen können, sondern formuliert -jedenfalls für die Erprobung nach § 137 e Abs. 7 SGB V- eine weitere Voraussetzung: Das Vorliegen von aussagefähigen wissenschaftlichen Unterlagen, auf deren Grundlage eine Studie mit hinreichend sicherem Erkenntnisniveau geplant werden kann. Nichts anderes kann für den Potentialbegriff in § 137 c Abs. 3 SGB V gelten. Daher steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass mit Einführung des § 137 c Abs. 3 SGB V keine anderen Anforderungen an das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot im System der gesetzlichen Krankenkassen bei stationären Behandlungsmethoden, welche noch nicht einer Prüfung durch den GBA unterlagen, gelten kann; so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil vom 25.01.2016, L 4 KR 3825/15 - dem sich das erkennende Gericht ausdrücklich anschließt. Dies bedeutet, dass die Prüfung anhand der bisherigen Maßstäbe des § 2 Abs. 1 Satz 3 und 12 Abs. 1 SGB V vorzunehmen ist. Die in diesen Vorschriften geregelten allgemeinen Grundsätze, die für den gesamten Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gelten, sind mit der Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V weder aufgehoben noch abgeschwächt worden. Wie in der Bundestagsdrucksache ausgeführt (Bundestagsdrucksache 18/4095, Seite 121), soll die Regelung das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 SGB V konkretisieren. Die Neuregelung führt deshalb nicht zu einer „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ dahingehend, dass alle Behandlungsmethoden in der Krankenhausbehandlung von den Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind, für welche keine negative Entscheidung des GBA vorhanden ist (vergl. LSG Baden-Württemberg, a.a.O.). Im Übrigen steht zur Überzeugung der Kammer auch fest, dass nicht jedwede stationäre Behandlung, welche Aussicht auf Erfolg bieten kann, unter den Potentialbegriff über § 137c Abs. 3 SGB V zu subsumieren ist. Gerade bei Behandlungsmethoden, welche -wenn auch nur in mehreren Einzelsitzungen- theoretisch auch ambulant erbracht werden können, und die gerade (noch) nicht vom GBA positiv bewertet wurden, kann ein Anspruch auf Behandlung auch nicht über § 137c Abs. 3 SGB V entstehen. Dies verbietet schon das System der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Institut des demokratisch legitimierten GBA, dessen Entscheidungskompetenz nicht derart umgangen werden kann, in dem eine -in der Regel- auch ambulant zu erbringende Leistung/Behandlung in den stationären Bereich verlagert wird. Gerade bei den Fällen der Liposuktion wird diese Verlagerung mit der Argumentation begründet, sie sei aufgrund der Menge des zu entfernenden Fettanteils nicht (mehr) ambulant durchführbar. Vielmehr muss nach Auffassung der Kammer der gesetzgeberische Wille dahingehend ausgelegt werden, als dass von einem Krankheitsbegriff im Rahmen des § 137c Abs. 3 SGB V ausgegangen werden muss, wonach die Krankheit speziell nur und einzig im Rahmen eines stationären Aufenthalts behandelbar ist und diese gleichzeitig eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Lebenssituation darstellt. Dies ist vorliegend gerade nicht der Fall. Insofern sieht das Gericht auch keine Vergleichbarkeit zu der von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 17.11.2015 -L 11 KR 1116/12. Hier hatte der Senat gerade die notwendige Voraussetzung einer „die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung mit lebensbedrohlichen Komplikationen“ angenommen. Im Ergebnis ist daher das Qualitäts- und Wirksamkeitsgebot auch nach Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V zu beachten. Zur Überzeugung der Kammer sind zur Qualität und Wirksamkeit der Liposuktion zur Zeit aber keine dem Wissenschaftlichkeitsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entsprechenden zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen möglich. Es fehlen bislang wissenschaftlich einwandfrei durchgeführte Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der streitigen Behandlungsmethode (so auch Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 16.01.2014, L 1 KR 229/10 sowie Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015, L 5 KR 228/13 sowie Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2013, L 4 KR 3515/11 und Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2016, L 4 KR 3825/15, zitiert nach Juris). Entsprechend der auch durch den GBA für seine Entscheidungen zugrunde gelegten Maßstäbe der evidenzbasierten Medizin ist dabei eine Sichtung und qualitative Bewertung der über eine Behandlungsmethode vorhandenen wissenschaftlichen Publikation und Expertisen vorzunehmen. Erforderlich ist mithin, dass der Erfolg der Behandlungsmethode objektivierbar ist, also in einer ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt ist. Die höchste Beweiskraft haben danach direkte Vergleichsstudien mit anderen Behandlungsmethoden, also Studien der Evidenzklasse I. Nur soweit derartige Studien nicht existieren, kann im Einzelfall auf andere, hinreichend aussage- und beweiskräftige Studien ausgewichen werden (vergl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2016, a.a.O.). Danach hat die Klägerin keinen Anspruch auf Liposuktion bei Lipödem. Dies ergibt sich aus dem Grundsatzgutachten „Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen“ der sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 06.10.2011. Nach eingehender Recherche der einschlägigen Publikation ist die Expertengruppe zu dem zusammenfassenden Ergebnis gelangt, dass die Methode der Liposuktion zur Therapie des Lipödems derzeit noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion ist und weitere randomisierte Studien erforderlich sind, um sie zu einer den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechenden Behandlungsmethode qualifizieren zu können. Soweit die durchgeführte Recherche der hierzu vorhandenen Publikationen ergab, sind insgesamt nur zwei relevante, diesen Qualitätsanforderungen entsprechende Studien vorhanden. Auch wenn diese Studien die Fälle eines Lymphödems nach Mamma-Karzinom sowie eine Liposuktion bei Lipomatosis dolorosa betreffen und damit nicht unmittelbar auf dasselbe Krankheitsbild abstellen, berichten auch im Hinblick auf die unter dem 15. Januar 2015 erfolgte Aktualisierung des Primärgutachtens der sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen vom 06. Oktober 2011 nur kleinere Publikationen von kleineren Fallserien zur Liposuktion bei Lipödem. Diese sind grundsätzlich nicht geeignet, einen patientenrelevanten Vorteil zu begründen (vergl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.02.2015, a.a.O.). Im Gegensatz hierzu hat die SEG 7 in seiner Aktualisierung des Primärgutachtens vom 15.01.2015 überzeugend dargelegt, dass die zwei zwischenzeitlich identifizierten kontrollierten Studien, welche die Liposuktion bei sekundärem Lymphödem der Arme nach Brustkrebstherapie bzw. zur Schmerztherapie bei Lipomatasis dolorsa betreffen, erhebliche methodische sowie zum Teil inhaltliche Limitationen haben und unzureichend über Langzeitergebnisse und Nebenwirkungen der Therapie berichten. Im weiteren Schluss ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass ein wissenschaftlicher Beleg der Wirksamkeit der Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems fehlt und daher auch im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung (jedenfalls derzeit) die Erbringung einer Liposuktion zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Betracht kommt. Darüber hinaus ist zur Überzeugung der Kammer bei der Klägerin das Vorliegen eines Lipödems durch Liposuktionsbehandlung nicht vorrangig indiziert. So wurde als weitere relevante Diagnose eine Adipositas per magna gestellt, die natürlich die Einordnung des Beschwerdebildes schwieriger macht und eine medizinische Indikation zur Liposuktion im Grundsatz nur sekundär in Betracht kommt. Dem allen kann die AWMF-Leitlinie 037/012 „Lipödem“, aktueller Stand: 10/2015 nicht entgegengehalten werden. Es handelt sich um eine sogenannte S1-Leitlinie. Eine solche S1-Leitlinie ist kein Beleg für Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode im Sinne der Kriterien der evidenzbasierten Medizin (vergl. LSG Hessen, Urteil vom 29.01.2015, a.a.O. sowie Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 25.01.2016, a.a.O.). Anhaltspunkte für einen Anspruch der Klägerin nach den Grundsätzen eines Systemversagens bestehen zur Überzeugung der Kammer nicht. Ein Systemversagen liegt nur vor, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethode durch den GBA darauf zurückzuführen ist, dass das erforderliche Verfahren beim GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist. Derzeit unterliegt die Behandlungsmethode einem Bewertungsverfahren. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die antragsberechtigten Stellen aus willkürlichen oder sachfremden Erwägungen nicht früher einen Antrag im Hinblick auf die Behandlung von Lipödem mittels Liposuktion gestellt haben. Zwar mag die Liposuktion von Ärzten großflächig angeboten werden und auch in der bereits genannten Leitlinie erwähnt worden sein. Gleichwohl erlauben die bisherigen Studien keine verlässliche Nutzen-Risiko-Abwägung. Nach alledem konnte die Klage keinen Erfolg haben und musste abgewiesen werden. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer stationären Liposuktion. Die am … geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Im August 2014 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines fachärztlichen Befundberichtes von Dr. aus sowie eines ärztlichen Attestes von Dr. vom Februar 2014 und der Vorlage einer Empfehlung von der Fachklinik vom Februar 2014 wegen eines Lipödems beider Beine und der Oberarme die Durchführung einer stationären Liposuktion. Zur Prüfung des Anspruchs beauftragte die Beklagte den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens. Dieser stellte in seinem Gutachten vom August 2014 die Diagnose Lipolymphödemsyndrom Stadium III beidseits. Er führte weiter aus, dass die stationäre Liposuktion eine neue, noch nicht anerkannte Behandlung darstelle und daher im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nur erbracht werden dürfe, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) zuvor den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit bewertet und ggfs. Maßnahmen zur Qualitätssicherung beschlossen habe. Im vorliegenden Fall würden konservative Behandlungsmethoden zur Behandlung des Lipödems, wie manuelle Lymphdrainage, Kompressionen und Bewegungstherapie empfohlen, und im Gegensatz hierzu würden Langzeituntersuchungen zur Liposuktion fehlen, die belegen könnten, dass die Liposuktion eine eigenständige und nachhaltige Therapie zur Behandlung der vorliegenden Krankheit darstelle. Da keine akut lebensbedrohliche notstandsähnliche Situation vorliege, wenn die Behandlungsmethode nicht gewährt werde und im Gegensatz dazu Standardtherapien zur Verfügung stünden, könne die begehrte Leistung nicht empfohlen werden. Mit Bescheid vom 03.09.2014 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Durchführung der stationären Liposuktion bzw. eine entsprechende Kostenübernahme ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch und legte zur Begründung eine gutachterliche Stellungnahme von Dr. Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie (ohne Datum, Blatt 25 bis 36 der Verwaltungsakte) vor. Mit einem weiteren Gutachten vom 10.12.2014 bekräftigte der MDK seine bisherigen Feststellungen und führte aus, dass im Leistungsrecht gerade, wenn Richtlinien des GBA zur Ermittlung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse nicht vorlägen, auch die Vorgaben des § 2 Abs. 1 Satz 1 und 3, § 12 SGB V zu berücksichtigen seien, wonach Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen müssten. Hierzu verwies er auf das Bundessozialgerichtsurteil vom 30.06.2009 (Az.: B 1 KR 5/09 R). Außerdem verwies er auf eine Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 27.04.2012 (L 4 KR 595/11), wonach die stationäre Liposuktion im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung mangels hinreichender wissenschaftlicher Studien derzeit nur im Rahmen einer klinischen Studie in Betracht käme. Auch wenn eine Lipomatose oder ein Lipödem durch reduzierte Kalorienzufuhr nur schwer beeinflussbar sein könne, wäre bei Übergewichtigen trotzdem zunächst das Normalgewicht anzustreben, da dieses einen eigenständigen Risikofaktor für die Progredienz der Erkrankung darstelle. Als konservative Maßnahmen stünden regelmäßige Bewegungstherapie und fettnormalisierte und kalorienreduzierte Kost zur Verfügung. Ergänzend könne eine endokrinologische Untersuchung sowie ein multidisziplinäres Therapiekonzept weiterhelfen Die Klägerin erklärte sich mit dem Ergebnis des MDK-Gutachtens nicht einverstanden und legte einen fachärztlichen Befundbericht vom 05.03.2015 durch Dr. (Facharzt für Allgemeinmedizin, Psychiatrie und Psychotherapie) vor, welcher zusammenfassend von einer anhaltenden, glaubhaft hochgradigen Beeinträchtigung durch das Lipolymphödemsyndrom und die konsekutiv bestehenden Schmerzen ausgeht. Langjährige intensivierte konservative Therapiemaßnahmen seien dauerhaft nicht hilfreich gewesen. Zuletzt wäre es durch die Cortisontherapie zu einer deutlichen Verschlechterung gekommen. Aus medizinischer Sicht sei zur Besserung der Lebensqualität und um eine Beschwerdebesserung zu erreichen eine operative Therapie anzuraten. Der MDK stellte in seiner hierauf ergangenen Stellungnahme vom 20.04.2015 die Diagnosen Lipödemsyndrom Typ IV bis V Stadium III, Lymphödem sowie chronisches Schmerzsyndrom und Adipositas, Gonarthrose beidseits sowie ein Verdacht auf affektive und somatoforme Störung. Im Ergebnis blieb Dr. vom MDK bei der Einschätzung der Vorgutachter und sprach keine Empfehlung für die Kostenübernahme aus. Unter dem 07.05.2015 begründete der Klägerbevollmächtigte, welcher im Januar 2015 die Vertretung der rechtlichen Interessen der Klägerin übernommen hatte, den Widerspruch. Entgegen der Darstellung der Beklagten leide die Klägerin aufgrund ihres Lipödems an vielfältigen Beschwerden, nämlich an Schmerzen in den Beinen, an Druck- und Berührungsschmerzen, an Spannungs- und Schwellungsgefühlen sowie an wiederkehrenden Hämatomen. Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Behandlung des Lipödems existiere für das Lipödem keine kausale Behandlung. Vielmehr ziele die leitliniengerechte Therapie alleine auf eine Beschwerdelinderung durch konservative Maßnahmen ab. Alternativ hierzu komme eine Reduktion des Fettgewebes mittels Liposuktion in Betracht. Die Liposuktion beim Lipödem sei als einziges Therapieverfahren in der Lage, die durch die Fettwulste erzeugte mechanische Behinderung des Gangbildes in der proxymalen Oberschenkelinnenseite zu beseitigen und damit dem drohenden frühzeitigen Gelenksverschleiß mit Arthrosen im Knie- und Sprunggelenk entgegenzuwirken. Bei der Klägerin seien in der Vergangenheit dauerhaft manuelle Lymphdrainagen zur Behandlung des bestehenden Krankheitsbildes durchgeführt worden, wobei kein nachhaltiger Erfolg zu verzeichnen gewesen sei. Aufgrund der Patiophysiologie des Lipödems seien Sport und Diäten zur Reduzierung der Fettmassen an den Beinen nicht zielführend. Es gehe der Klägerin auch nicht darum, ihre Adipositas zu behandeln, sondern die Schmerzen im Bereich der Beine durch die bestehenden Lipödeme zu beseitigen. Da in ihrer Situation die Liposuktion nicht ambulant, sondern nur stationär durchgeführt werden könne, wie Dr. eindeutig in seinem Gutachten ausgeführt habe, stelle sich letztlich die Frage einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht. Denn im stationären Bereich sei die Durchführung einer Therapie nur dann ausgeschlossen, wenn hierzu eine negative Stellungnahme des gemeinsamen Bundesausschusses vorliege (§ 137c SGB V). Dies sei vorliegend aber nicht der Fall. Auch in der weiteren Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 09.06.2015 befürwortete dieser die begehrte Behandlung nicht. Bei einer Adipositas per magna (109,5 kg bei 1,67 m und damit einem BMI von 39,2 kg/m² sei eine gezielte und nachhaltige Gewichtsabnahme ggfs. mittels bariatrischer Maßnahme vorrangig. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.08.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung davon abhänge, dass diese allein aus medizinischen Gründen erforderlich sei. In jedem Fall bedürfe es neben der generellen auch und gerade der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung einer Einzelfallprüfung. Zum einen könnten Liposuktionsbehandlungen auch ambulant durchgeführt werden, so dass eine stationäre Behandlung nicht allein aus medizinischen Gründen erforderlich sei. Aus den Gutachten des MDK sei zu entnehmen, dass geeignete Behandlungsmethoden ambulant zur Verfügung stünden und andere Maßnahmen empfohlen werden könnten. Die Fettabsaugung gehöre nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern sei als neue Behandlungsmaßnahme ohne bisherige Empfehlung des GBA eingestuft worden. Aus den vorstehenden Gründen bestehe somit kein Anspruch auf eine Liposuktionsbehandlung in einem Krankenhaus, weil eine stationäre Krankenhausbehandlung, wie in § 39 SGB V gefordert, nicht erforderlich sei. Für ein Systemversagen würden im vorliegenden Fall keine konkreten Anhaltspunkte bestehen. Ein Anspruch auf eine ambulante ärztliche Liposuktion scheitere daran, dass der GBA die neue Methode der Fettabsaugung noch nicht positiv empfohlen habe und kein Ausnahmefall vorliege, in welchem dies entbehrlich sei. Das Verfahren befinde sich noch im Stadium wissenschaftlicher Erprobung. Anhaltspunkte für eine hier gebotene grundrechtsorientierte Auslegung seien weder vorgebracht worden noch sonst ersichtlich. Eine lebensbedrohliche Erkrankung liege bei der Liposuktion nicht vor und könne daher auch nicht ausnahmsweise ohne Genehmigung des GBA zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung bewilligt werden. Am 17.09.2015 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht erhoben. Die Klägerin trägt vor, dass sie unter massiven Beschwerden, welche mehrfach ärztlich bestätigt worden seien, leide. In diesem Zusammenhang mache sie auf die Anlagen zur Widerspruchsbegründung aufmerksam. Zusätzlich zu den massiven Beschwerden könne sie auch noch ein aktuelles Schreiben des Orthopäden Dr. vom 24.11.2015 vorlegen, aus dem auch die Behandlungsdaten ersichtlich seien. Darüber hinaus habe sich der Grad der Behinderung von 70 auf 80 erhöht, zusätzlich liege nun das Merkzeichen G aufgrund der Gehbehinderung, die im Zusammenhang mit dem Lipödem stehe, vor. Auch beruflicherseits habe sich nun die Notwendigkeit eines speziellen Bürodrehstuhls aufgrund des Lipödems der Beine und der Kniegelenksbeschwerden betriebsärztlich bestätigt. In der Vergangenheit habe sie bereits zahlreiche konservative Maßnahmen gegen die Beschwerden ergriffen, welche jedoch zu keinem nachhaltigen Erfolg geführt hätten. Die Klägerin beantragt, unter Aufhebung des Bescheids vom 03.09.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.08.2015 die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Liposuktion (zwei stationäre Liposuktionssitzungen der Beine und zwei stationäre Liposuktionssitzungen der Arme) als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie beruft sich auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren. Das Gericht hat Dr. Dr., Dr. sowie Prof. Dr. Dr. als sachverständige Zeugen befragt. Dr. gab in seiner sachverständigen Zeugenauskunft vom 20.01.2016 bekannt, dass er die Klägerin seit 2011 regelmäßig behandle. Die Klägerin leide an einem chronischen Lipo-Lymphödem, bei dem eine Kombination von Lymphdrainage, apparativer Kompression, Bewegung, Ernährungsumstellung sowie weiterer Selbsthilfemaßnahmen notwendig seien. Jeweilige Besserungen der Symptomatik seien kurzfristig 2011, 2012 und 2015 eingetreten. Dr. teilte mit, dass er als Allgemeinmediziner die Behandlung hauptsächlich durch Spezialisten und Fachärzte veranlasst habe. Er folge jedoch der Ansicht der Fachkollegen, dass eine Liposuktion sinnvoll wäre. Dr. gab in seiner Auskunft vom 09.02.2016 bekannt, dass die Klägerin unter einer aktivierten Gonarthrose beidseits, Genu valga beidseits unter einem chronischen generalisierten Lipödem beider Ober- und Unterschenkel sowie einer chronisch rezidivierenden Epicondylitis links leide. Darüber hinaus sei ein lumbaler Bandscheibenprolaps L 5/S 1 mit Pseudoradikulopathie beidseits festgestellt worden. Die Klägerin führt unter Vorlage einer weiteren Stellungnahme von Dr. im April 2016 ergänzend aus, dass die obergerichtlich ablehnenden Entscheidungen der Liposuktion bei Lymphödem sich auf das Gutachten „Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen“ der SEG 7 (sozialmedizinischen Expertengruppe 7 „Methoden- und Produktbewertung“) vom 06.10.2011 stützen würden. Das SEG 7-Gutachten vom Januar 2015 komme bei einer Recherche zum Ergebnis, dass nur zwei kontrollierte (allerdings nicht randomisierte) Studien vorliegen würden. Von diesen zwei Studien befasse sich die eine mit dem sekundären „Arm-Lymphödem nach Mamma-Karzinom“ und sei daher bereits vom Anwendungsbereich bzw. von der zu behandelnden Erkrankung her auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar und die andere mit „Liposuktion bei Lipomatosis dolorsa“ und nicht mit Liposuktion bei Lipödem. Folglich handle es sich bei den Krankheitsbildern um eine vom Lipödem andersartige und abzugrenzende Erkrankung. Somit sei -entgegen der Ansicht der SEG 7- die Studie ebenfalls vom Anwendungsbereich bzw. von der zu behandelnden Erkrankung her nicht einschlägig für die Beantwortung der Frage, ob eine Liposuktion zur Behandlung des Lipödems wirksam sei. Wenn nun entsprechende Studien fehle würden, könne auf Expertenmeinungen bzw. beschreibende Studien etc. zurückgegriffen werden. Dies habe das LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 27.01.2012, Az.: L 4 KR 2272/10, entsprechend so auch ausgeführt. Somit sei hier mangels aussagekräftiger Studien zum Krankheitsbild der Klägerin auf die AWMF-Leitlinie „Lipödem der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie“ zurückzugreifen: Wie bereits ausgeführt, werde in der AWMF-Leitlinie „Lipödem der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie“ unter Punkt 9 als Therapie zur Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes ausschließlich die Liposuktion genannt. Folglich führe hier die Befürwortung der Liposuktion in der vorgenannten Leitlinie zur Leistungspflicht der Krankenkasse. Im Übrigen werde darauf hingewiesen, dass der Gesetzgeber mit Wirkung vom 23.07.2015 in § 137c SGB V einen neuen Abs. 3 eingefügt habe. Danach sei ein generelles Verbot bei Fehlen von Wirksamkeitsnachweisen durch Studien nicht haltbar. Im Gegensatz hierzu sei durch die gesetzgeberische Änderung gerade sichergestellt worden, dass typischerweise schwerer erkrankte Versicherte den besonderen Bedarf nach innovativen Behandlungsalternativen benötigen würden. Vielversprechende Heilungs- und Behandlungschancen seien auch außerhalb von Studien zu gewähren, auch wenn deren Nutzen noch nicht auf hohem Evidenzlevel belegt sei. Anders ausgesprochen werde im neuen Abs. 3 daher nun ausdrücklich geregelt, dass innovative Methoden, für die der GBA noch keine Entscheidung getroffen habe, im Rahmen einer nach § 39 erforderlichen Krankenhausbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden könnten. Bezüglich des weiteren Sachvortrags der Beteiligten und der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen.