S 3 KA 14/19

Leitsatz: 1. Die Gemeinsamen Prüfeinrichtungen haben bei ihren Entscheidungen die Gebote von Treu und Glauben zu berücksichtigen. (Rn.38) 2. Die Durchsetzung bestehender Regressansprüche kann sich nach Abwägung der widerstreitenden Interessen zwischen der antragstellenden Krankenkasse und dem in Anspruch genommenen Arzt im Einzelfall als rechtsmissbräuchlich darstellen. (Rn.44) 1. Der Bescheid vom 08.03.2019 wird aufgehoben, soweit ein Regress betreffend Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers festgesetzt wurde. Die Beklagte wird verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers vom 18.12.2017 gegen den Prüfbescheid vom 04.12.2017 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Kosten des Verfahrens tragen der Beklagte und die Beigeladene zu 2) jeweils zur Hälfte. I. Bei der Entscheidung war in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreise der Krankenkassen und der Vertragsärzte zu entscheiden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 S. 1 SGG). II. Gegenstand der gerichtlichen Nachprüfung von Entscheidungen der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist nur der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Beschwerdeausschusses. Eine gerichtliche Anfechtung und Aufhebung des im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung erlassenen Bescheides des Prüfungsausschusses scheidet – von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen – aus Rechtsgründen aus (vgl. BSG, Urt v 09.03.1994 – 6 RKa 5/92 – juris, Rn 16 ff). III. Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage iSd § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 und 2 SGG ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Soweit der Beklagte wegen Verordnungen, die vom Kläger nicht eigenhändig unterschrieben worden sind, einen Regress iHv 260.252,98 EUR festgesetzt hat, ist der Bescheid vom 08.03.2019 rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen subjektiven Rechten (hierzu 3). Der festgesetzte Regress iHv 14,34 EUR betreffend Verordnungen ohne Behandlungsschein ist rechtlich nicht zu beanstanden (4). 1. Rechtsgrundlage für den streitbefangenen Bescheid ist § 106 SGB V iVm § 48 Abs. 1 BMV-Ä. Nach dieser Vorschrift wird der sonstige durch einen Vertragsarzt verursachte Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, oder aus der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen entsteht, durch die Prüfungseinrichtungen nach § 106 SGB V festgestellt. Das BSG grenzt die für Verordnungsfehler in Betracht kommenden Prüfungen gemäß § 106 SGB V einerseits und § 48 BMV-Ä andererseits – in beiden Konstellationen sind die Prüfgremien zuständig – danach voneinander ab, ob geltend gemacht wird, die Verordnung selbst sei in ihrer inhaltlichen Ausrichtung fehlerhaft gewesen - z.B. fragwürdiger Off-Label-Use -; dann ist der Anwendungsbereich des § 106 SGB V eröffnet. Wird hingegen nur die Art und Weise der Ausstellung der Verordnung beanstandet, so steht ein "sonstiger Schaden" in Frage, der im Verfahren gemäß § 48 BMV-Ä geltend zu machen ist (BSG, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R – juris, Rn 19). Vorliegend macht der Beklagte geltend, dass verschiedene streitbefangenen Verordnungen nicht vom Kläger persönlich unterzeichnet worden sind. Bedenken hinsichtlich des Inhalts der Verordnungen werden hingegen nicht geäußert. Aus Sicht des Gerichts betrifft der Vorwurf der fehlenden eigenhändigen Unterschrift des ausstellenden Arztes die Art und Weise der Ausstellung der Verordnungen, so dass der Anwendungsbereich des § 48 BMV-Ä eröffnet ist. Auch der Vorwurf der fehlenden Abrechnungsscheine mit der Angabe einer der Verordnung zugrundeliegenden ärztlichen Behandlung betrifft die Verfahrensmodalitäten bei der Ausstellung der Verordnung bzw. die Art und Weise des Vorgehens bei deren Ausstellung (BSG, aaO, Rn 21). 2. Die Schadensfeststellung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä setzt anders als die Prüfung nach § 106 Abs. 2 SGB V einen Antrag der Krankenkasse, eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten, einen hieraus resultierenden Schaden sowie ein schuldhaftes – also zumindest fahrlässiges – Verhalten des Arztes voraus. Zudem darf die Bagatellgrenze iHv 25,60 € (§ 51 Satz 1 BMV-Ä) nicht unterschritten werden. Die Schadensfeststellung unterliegt einer vierjährigen Verjährungsfrist (BSG, aaO, Rn 20). 3. Dies zugrunde gelegt, lagen die Voraussetzungen für eine Schadensfeststellung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä dem Grunde nach vor. Dies hat der Beklagte im streitgegenständlichen Bescheid vom 08.03.2019 eingehend erläutert und begründet. Das Gericht erachtet diese Begründung für zutreffend und nimmt auf diese zur Vermeidung von Wiederholungen zunächst gemäß § 136 Abs. 3 S. 1 SGG Bezug. a) In einem obiter dictum hat das BSG ausdrücklich klargestellt, dass das Gebot persönlicher Leistungserbringung auch für die Verordnungstätigkeit eines ermächtigten Krankenhausarztes gilt. Ferner hat das BSG unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass das Gebot persönlicher Leistungserbringung nicht nur die ärztliche Entscheidung über das zu verordnende Medikament selbst, sondern auch die persönliche Ausstellung und Unterzeichnung der Verordnung voraussetzt (BSG, aaO, Rn 43). Die streitbefangenen Verordnungen wurden vom Kläger unstreitig nicht eigenhändig unterschrieben, sodass eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten nicht in Abrede gestellt werden kann. In Übereinstimmung mit der Beigeladene zu 2) und der Beklagte geht das Gericht davon aus, dass das eigenhändige Unterschreiben von Verordnungen kein Formalismus ist; diese Rechtsauffassung wurde vom BSG zumindest indirekt bestätigt, weil der – hier wie dort im Streit stehende Verstoß – nicht als Verletzung einer „bloße[n] Ordnungsvorschrift“ betrachtet wurde (BSG, aaO, Rn 37; unzutreffend daher auch der richterliche Hinweis in der mündlichen Verhandlung vom 04.05.2022). Klarstellend weist das Gericht ferner darauf hin, dass es nicht die Auffassung vertritt, dass dem Gebot persönlicher Leistungserbringung auf andere Weise – etwa durch das vom Kläger etablierte Vorgehen betreffend die Arzneimittel-Anforderung – hinreichend Rechnung getragen werden kann. b) Auch ein Verschulden des Klägers kann – die höchstrichterlich ergangene Rechtsprechung zugrunde gelegt – nicht in Abrede gestellt werden. Das BSG vertritt die Auffassung, dass jeder Vertragsarzt und ebenso jeder ermächtigte Arzt die Regelungen des BMV-Ä und der AMVV kennen müsse (BSG, aaO, Rn 45). Verstößt ein Arzt – wie vorliegend der Kläger – gegen im BMV-Ä und der AMVV normierte Vorgaben, sieht er sich also zumindest dem unwiderlegbaren Vorwurf der Fahrlässigkeit (§ 276 Abs. 2 BGB in entsprechender Anwendung) ausgesetzt. c) Die höchstrichterlich ergangene Rechtsprechung zugrunde gelegt, ist auch unzweifelhaft ein Schaden anzunehmen. Dem kann nicht ein hypothetischer alternativer Geschehensablauf entgegengehalten werden, weil andernfalls das vertragsarztrechtliche Ordnungssystem relativiert würde (BSG, aaO, Rn 36 f mwN). Mit dem Vorbringen, die streitbefangenen Verordnungen seien inhaltlich sachgerecht gewesen und bei sachgerechter Ausstellung der Verordnung wären der Beigeladenen zu 6) dieselben Kosten entstanden, vermag der Kläger daher nicht durchzudringen. d) Gleichwohl hätte der Beklagte den Antrag der Beigeladenen zu 2) in entsprechender Anwendung des § 242 BGB wegen unzulässiger Rechtsausübung ablehnen müssen, soweit ein Regress betreffend Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers beantragt worden ist. aa) Nach nahezu einhelliger Meinung finden die Gebote von Treu und Glauben (§ 242 BGB) im Bereich des öffentlichen Recht entsprechende Anwendung (BVerwGE 92, 8, 20; BSG NJW 2010, 1485, 1486; Schubert, in: MüKO BGB, § 242, Rn 114 ff mwN) und sind mithin auch vom Beklagten bei seiner Entscheidungsfindung zu berücksichtigen. Der Vortrag des Beklagte, eine entsprechende Anwendung der Gebote von Treu und Glauben komme im Bereich des Vertragsarztrecht nicht in Betracht, stellt eine apodiktische Behauptung dar, für die sich weder im Gesetz noch in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung entsprechende Anhaltspunkte finden lassen. Zu weiteren Ausführungen sieht sich die Kammer daher nicht veranlasst. bb) § 242 BGB stellt keine Rechtnorm mit feststehenden Tatbestandsvoraussetzungen und einer eindeutigen Rechtsfolgenaussage dar. Die Vorschrift übernimmt vielmehr die Funktion eines rechtsdogmatischen Einfallstors für die Korrektur gesetzlicher (oder vertraglicher) Regelungen, um anderen der Rechtsordnung immanenten Wertungen – aber auch überrechtlichen sozialethischen Prinzipien – im Einzelfall Rechnung tragen zu können. Die Gebote von Treu und Glauben sollen letztlich also der Verwirklichung einer – denklogisch (inter)subjektiven – „Einzelfallgerechtigkeit“ dienen (vgl. Schubert, in: MüKO BGB, § 242, Rn 1 ff; 24 ff), indem der Rechtsanwender zu einer umfassenden Abwägung zwischen den im Einzelfall widerstreitenden Interessen nach allgemein anerkannten methodischen Grundsätzen verpflichtet wird (Schubert, in: MüKO BGB, § 242 Rn 50 ff). Ob und in welchem Ausmaß auf Grundlage des § 242 eine Rechtsfortbildung erfolgen soll und darf, ist im Einzelnen umstritten. Einerseits gilt es untragbare Unzulänglichkeiten des materiellen Rechts nötigenfalls mittels anerkannter Methoden der Rechtsfortbildung auszugleichen (vgl. hierzu BVerfG NJW 1991, 2549, 2550); zugleich resultieren aus dem Rechtsstaatsprinzips einzuhaltende Grenzen. cc) Um eine effizientere Operationalisierbarkeit zu gewährleisten, wird der Grundsatz des Treu und Glaubens in der Rechtspraxis mittels der Bildung von mehrstufigen Fallgruppen „binnensystematisiert“. Als anerkannte (Ober-)Fallgruppe kommt vorliegend allein die Beschränkung oder gänzliche Verwehrung subjektiver Rechte wegen rechtsmissbräuchlichen Verhaltens in Betracht. Anders als im Unionsrecht (vgl. exemplarisch EuGH, Urteil vom 10.11.2011, EU:C:2011:718, Rn 50) setzt rechtsmissbräuchliches Verhalten – also die zu missbilligende Inanspruchnahme eines Rechts – nicht zwingend ein subjektives Element wie Vorsatz oder Verschulden voraus. Gleichwohl verdeutlicht ein Blick auf die allgemein anerkannten (Unter)Fallgruppen der unzulässigen Rechtsausübung, dass subjektive Momente – insbesondere das (frühere) Verhalten und die Motivation der Beteiligten – in die Interessenabwägung einzubeziehen und oftmals sogar entscheidungsleitend sind (vgl. Schubert, in: MüKo BGB, § 242 Rn 54 f, 214 ff). dd) Dies zugrunde gelegt, hätte der Beklagte den Antrag der Beigeladenen zu 2) nach den Grundsätzen der anerkannten Unterfallgruppe exceptio doli praesentis als rechtsmissbräuchlich ablehnen müssen, soweit ein Regress wegen Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers in Frage steht. Die zuvor benannte Unterfallgruppe greift ein, wenn die Rechtsausübung der Art oder den Begleitumständen nach ungehörig wäre oder kein schutzwürdiges Interesse an ihr besteht, so dass ihr einzig möglicher Zweck die Benachteiligung des Betroffenen ist. Das besondere Charakteristikum dieser Fallgruppe stellt eine wertende Missbilligung und ein daraus resultierende rechtlich-sittliche Vorwurf des gegenwärtigen Verhaltens des Rechtsausübenden (Schubert, in: MüKo BGB, § 242 Rn 243; siehe auch BSG NJW 2010, 1485, 1486) dar. Diesem Vorwurf sieht sich die Beigeladene zu 2) nach Auffassung der Kammer ausgesetzt. (1) Einleitend erlaubt sich die erkennende Kammer darauf hinzuweisen, dass eine Zurückweisung des Antrags der Beigeladenen zu 2) keineswegs eine Abweichung von der Rechtsprechung des BSG darstellt. Zutreffend ist der Beklagte davon ausgegangen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Schadensfeststellung dem Grunde nach zu bejahen sind. Erst dieses Ergebnis, also das grundsätzliche Bestehen eines Anspruchs – eröffnet den Anwendungsbereich der angenommenen Unterfallgruppe einer zu missbilligenden Rechtsausübung. (2) Ferner weist die Kammer darauf hin, dass der Regressantrag vom 16.10.2014 zunächst nicht zu missbilligen war. Zutreffend hat die Beigeladene zu 2) darauf hingewiesen, dass ihr nach dem Gesetz u.a. die Aufgabe zukommt, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen (vgl. § 106 Abs. 1 S. 1 SGB V) und nötigenfalls zugunsten der Solidargemeinschaft der Krankenversicherten ein Prüfverfahren einzuleiten. Anlass zu Letzterem hat der Kläger durch seine Verordnungsweise zweifelsohne gegeben. (3) In Ansehung der Ausführungen des Klägers in seiner Stellungnahme vom 27.01.2015 sowie dem Ergebnis der für notwendig erachteten und vorgenommenen Amtsermittlungen hätte der Beklagte dem Antrag des Beigeladenen zu 2) jedoch nicht stattgegeben dürfen. Nach Abwägung der widerstreitenden Interessen der Beteiligten stellt sich die Durchsetzung des bestehenden Regressanspruchs der Beigeladenen zu 2) iHv 260.252,98 EUR betreffend die streitbefangenen Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift als ungehörig dar. Zugunsten der antragstellenden Krankenkasse streitet in Konstellationen wie der vorliegenden zunächst das Interesse an der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Aufrechterhaltung des vertragsärztlichen Ordnungssystems. Welches Gewicht diesem Interesse bei der vorzunehmenden Abwägung zukommt, richtet sich danach, wie schwerwiegend sich der Verstoß bei wertender Betrachtung der Umstände des Einzelfalls darstellt. Zum anderen ist den Krankenkassen an einem verantwortungsvollen Umgang mit den finanziellen Mitteln ihrer Mitglieder gelegen. Welches Gewicht diesem Interesse zukommt, bemisst sich einerseits nach dem Umfang des in Frage stehenden Regresses sowie andererseits nach den beanstandeten Leistungen: Steht außer Frage, dass diese grundsätzliche zulasten der GKV erbracht bzw. verordnet werden können, ist dem Interesse ein geringeres Gewicht beizumessen, als wenn die erbrachte Leistung nach Art oder Umfang fragwürdig erscheint. Das Interesse des in Anspruch genommenen Arztes liegt zuvörderst in der Vermeidung finanzieller Einbußen. Je eher der beantragte Regress geeignet ist, gravierende finanzielle Auswirkungen auf die persönliche Lebensführung des Arztes zu haben, desto mehr Gewicht ist diesem Interesse beizumessen. Erzielte Einkünfte aus den streitbefangenen Leistungen sind hierbei kompensatorisch zu berücksichtigen. Wurden wegen desselben Verstoßes weitere Prüfverfahren beantragt, sind die im Streit stehenden Regresssummen zu addieren, da die drohenden finanziellen Belastungen des betroffenen Arztes nur auf diese Weise sachgerecht beurteilt werden kann. Zutreffend hat die Beigeladene zu 2) darauf hingewiesen, dass dies die Durchsetzung von Regressen mit zunehmendem Umfang erschwert. Entgegen ihrer Auffassung weckt dieser Umstand jedoch keine durchgreifenden Zweifel an der hier vertretenen Auffassung: Die Kammer erlaubt sich zunächst darauf hinzuweisen, dass sowohl die Anzahl der Pflichtverletzungen als auch die Höhe des Regresses keinen Rückschluss auf die Vehemenz und Qualität der Pflichtverletzung zulassen. Prüfanträge der Krankenkassen werden naturgemäß für Zeiträume aus der Vergangenheit – regelmäßig unter Ausreizung der vierjährigen Ausschlussfrist – gestellt. Wie häufig ein Arzt die ihm vorgeworfene Pflichtverletzung, mit der er regelhaft erstmalig infolge des Prüfantrags konfrontiert wird, in diesem Zeitraum – meist fahrlässig/unbewusst – begangen hat, bleibt dem Zufall überlassen. Gleiches gilt für die Höhe des Regresses, der im Wesentlichen von der Kostenintensität der streitbefangenen Leistung abhängig ist. Ferner erinnert die Kammer daran, dass die Gebote von Treu und Glauben der einzelfallbezogenen Durchsetzung von der Rechtsordnung immanenten Wertungen dient. Eine das öffentliche Recht prägende Wertung ist das Übermaßverbot. Je eher ein drohender Regress dazu geeignet ist, über das gesetzgeberische Ziel des Prüfverfahrens – namentlich die sanktionsbewährte Anhaltung der zugelassenen Leistungserbringer zu wirtschaftlichem Verhalten – hinauszuschießen und die Existenzgrundlage des Betroffenen zu gefährden, desto mehr drängt es sich auf, Billigkeitserwägungen gegenüber Gleichbehandlungsaspekten im Einzelfall vorrangige Bedeutung beizumessen. Dies zugrunde gelegt, überwiegt vorliegend das Interesse des Klägers. Die mit dem Regress einhergehenden finanziellen Belastungen sind immens und zweifelsohne geeignet, sich gravierend auf die Lebensverhältnisse des Klägers auszuwirken. Verfahrensübergreifend wurden wegen Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift des Klägers Regresse iHv insgesamt 286.535,52 EUR festgesetzt. Einkünfte hat der Kläger mit den streitbefangenen Verordnungen nicht erzielt. Den redlichen Interessen der Beigeladenen zu 2) kommt hingegen ein marginales Gewicht zu: Der Verstoß gegen das Gebot persönlicher Leistungserbringung beschränkt sich vorliegend auf die der Arzneimittel-Anforderung nachgelagerten fehlende Gegenzeichnung der Verordnungsblätter; dass der Kläger maßgeblich verantwortlich für die verordnete Therapieentscheidung war, steht außer Frage. Infolge der vom Kläger geschilderten Abläufe (Gegenzeichnung der Empfehlung des Tumorbords durch den Kläger; eigenhändige digitale Arzneimittel-Anforderung, die vom Kläger unterschrieben zur jeweiligen Patientenakte genommen wurde), die klinikintern dokumentiert und im Falle des Bestreitens vom Beklagten im Rahmen seiner Amtsermittlung zu überprüfen wären, kann ausgeschlossen werden, dass der Kläger bei seiner Verordnungstätigkeit unter Missachtung des Gebots persönlicher Leistungserbringung weitere ärztliche Leistungen an anderen Personen delegiert hat. Ferner bestehen keine Zweifel am Bestehen der grundsätzliche Kostentragungspflicht der Beigeladene zu 2) für die vom Kläger verordneten Arzneimittel. Der Regress betrifft ausschließlich zugelassene Standard-Therapeutika, die im Rahmen der jeweiligen Tumorerkrankung zu den leitliniengerechten Therapieregimen gehören und deren Sachdienlichkeit weder vom Beklagten noch von der Beigeladenen zu 2) in Abrede gestellt wurden. 4. Soweit der Beklagte betreffend Verordnungen ohne Behandlungsschein einen Regress iHv 14,34 EUR festgesetzt hat, ist der Bescheid vom 08.03.2019 rechtlich nicht zu beanstanden. Die Voraussetzungen für eine Schadensfeststellung nach § 48 Abs. 1 BMV-Ä liegen vor. Dies hat der Beklagte im streitgegenständlichen Bescheid vom 08.03.2019 eingehend erläutert und begründet. Das Gericht erachtet diese Begründung für zutreffend und nimmt auf diese zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 136 Abs. 3 S. 1 SGG Bezug. Das Festhalten der Beklagten an ihrem Regressanspruch stellt sich insoweit auch nicht als rechtsmissbräuchlich dar. Besonderheiten, in deren Ansehung sich der Verstoß des Klägers gegen seine vertragsärztlichen Pflichten als weniger gravierend darstellt, sind nicht ersichtlich und wurden auch nicht vorgetragen. Dem wirtschaftlichen Interesse der Beteiligten kommt in Ansehung des Umfangs des Regresses keine wesentliche Bedeutung zu. IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm §§ 154 Abs. 3, 155 Abs. 1 S. 3, 159 VwGO iVm § 100 Abs. 1 ZPO. Der Kläger wendet sich gegen die Festsetzung eines Regresses wegen fehlerhafter Ausstellung von Arzneiverordnungen betreffend die Quartale 1/2010 bis 4/2012. Der Kläger ist Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe und war in der Vergangenheit als Chefarzt der ... ermächtigt, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Im Rahmen der persönlichen Ermächtigung wurden von ihm vor allem onkologisch erkrankte Patientinnen behandelt. Mit Schreiben vom 16.10.2014 beantragte die Beigeladene zu 2) bei der Prüfungsstelle wegen unzulässiger Verordnungsweise in den Quartalen 1/2010 bis 4/2012 die Festsetzung eines sonstigen Schadens iHv 370.964,30 EUR. In einer Vielzahl von Fällen habe der Kläger Verordnungen nicht selbst unterschrieben und somit den Nachweis der persönlichen Leistungserbringung nicht erbracht. Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung sei in § 15 Abs. 1 SGB V niedergelegt und im Rahmen des vertragsärztlichen Normgefüges in den §§ 15 Abs. 1 BMV-Ä, 14 Abs. 1 EKV-Ä geregelt. Dieser Grundsatz gelte auch für Krankenhausärzte, die gemäß § 116 SGB V bzw. § 31a Ärzte-ZV zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind. Gemäß § 32a Satz 1 Ärzte-ZV habe der ermächtigte Arzt die in dem Ermächtigungsbeschluss bestimmte vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Die Ermächtigung sei nämlich aufgrund der persönlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und besonderen Qualifikationen der ermächtigten Person ergangen. Gemäß § 15 Abs. 1 BMV-Ä sei der ermächtigte Arzt verpflichtet, alle ärztlichen Leistungen selbst zu erbringen. Ausgenommen hiervon seien Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter bei ausreichender Überwachung und Qualifikation sowie angezeigte Vertretungsfälle iSd § 32a ÄrzteZV. Letztere seien in der Sammelerklärung nachvollziehbar anzuzeigen. Zur persönlichen Leistungserbringung gehöre insbesondere auch die Unterzeichnung von Verordnungen im Rahmen der Ermächtigung. Aus dem Wortlaut des § 15 Abs. 2 BMV-Ä gehe hervor, dass das Ausstellen einer Verordnung eine ärztlich nicht delegierbare Pflicht sei, denn der Arzt müsse sich grundsätzlich vom Krankheitszustand des Patienten persönlich überzeugen. Nach § 35 Abs. 2 BMV-Ä sowie den Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung (Nr. 5), auf die § 34 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä verweist, seien Vordrucke vollständig, sorgfältig und leserlich auszufüllen, vom Vertragsarzt mit einem Vertragsarztstempel zu versehen und persönlich zu unterzeichnen. Nicht ausreichend sei die ärztliche Entscheidung über das zu verordnende Medikament selbst (BSG, Urt v 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R – juris, Rn 43). Gleichwohl habe der Kläger eine Vielzahl von Verordnungen abgerechnet, die nicht seine Unterschrift tragen. In mehreren Fällen seien Verordnungen ausgestellt worden, während sich Patienten in stationärer Behandlung befunden hätten. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V; § 2 Bundespflegesatzverordnung seien die Kosten für Arzneimittel während eines stationären Aufenthaltes in den Tages- und Fallpauschalen enthalten. Eine Krankenhausbehandlung umfasse demnach alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses notwendig sind. Daher führe eine Verordnung, die während eines stationären Aufenthalts durch einen Vertragsarzt ausgestellt wird, zu zusätzlichen Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die nicht erforderlich wären, wenn der Vertragsarzt die Zuständigkeit des Krankenhauses beachtet hätte. Zuletzt habe der Kläger in vielen Fällen Verordnungen ohne vorliegenden Abrechnungs- oder Überweisungsschein ausgestellt. Verordnungen dürften nur dann ausgestellt werden, wenn ein entsprechender Abrechnungs- oder Überweisungsschein vorliegt. Dies sei dem Ermächtigungsbescheid zu entnehmen, wonach der ermächtigte Arzt befugt sei, „auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte“ einen bestimmten Personenkreis unter bestimmten Voraussetzungen zu behandeln. Es gehöre zum Verantwortungsbereich des Arztes, dass die Krankenversicherung nur mit Verordnungskosten für ordnungsgemäße Verordnungen belastet wird. Dazu gehöre bei einer Verordnung gemäß §§ 13 Abs. 1, 15 Abs. 2, 29 Abs. 8 BMV-Ä das Vorliegen eines Behandlungsscheins. Zur Substantiierung brachte die Beigeladene zu 2) die Rezeptimages nebst weiteren Dokumenten zur Verordnungstätigkeit des Klägers im streitgegenständlichen Zeitraum in Vorlage. Mit dem Kläger am 25.10.2014 zugestellten Schreiben informierte die Gemeinsame Prüfeinrichtung den Kläger über den Antrag der Beigeladenen zu 2) und forderte ihn zur Stellungnahme auf. Unter dem 27.01.2015 erwiderte der Kläger wie folgt: Bei den von der Beigeladenen zu 2) vorgelegten Verordnungen handele es sich durchweg um Medikamente, die im Rahmen einer chemotherapeutischen Behandlung von Tumorerkrankungen verabreicht wurden. Es handele sich um zugelassene Standard-Therapeutika, die im Rahmen der jeweiligen Tumorerkrankung zu den schulmedizinisch unstrittigen Therapieregimen gehöre. Alle Therapieentscheidungen zur onkologischen Systemtherapie würden unter seiner Beteiligung durch das Tumorbord getroffen. Jeder onkologische Patient werde persönlich vorgestellt. Das Fachexpertengremium treffe stets eine individuelle Therapieentscheidung. Das Konferenzprotokoll werde von allen Teilnehmern gegengezeichnet. Die Kommunikation der Therapieempfehlung mit der Patientin erfolge im Regelfall als poststationäre Behandlung. Die Therapien würden überwiegend ambulant durchgeführt. Die hier in Rede stehenden Verordnungen würden mithin an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Behandlung erfolgen und seien mit Verordnungen im niedergelassenen oder sonstigen Bereich insoweit nicht zu vergleichen. Die Arzneimittel-Anforderung müsse ausreichend weit im Vorfeld des ambulanten Therapietages erfolgen, damit der Apotheke genügend Zeit für die Beschaffung, Herstellung und den Transport der jeweiligen Infusionslösung zur Verfügung steht. Es sei daher nicht selten der Fall, dass die Arzneimittel-Anforderungen zu einem Zeitpunkt erfolgen, zu dem der Patient sich noch oder wieder in stationärer Behandlung befindet. Dies ändere aber nichts daran, dass die Verordnung die ambulante und nicht die stationäre Behandlung des Patienten betreffe. Zudem sei zu berücksichtigen, dass es sich bei den hier zur Diskussion stehenden Arzneimitteln um komplexe Kombinationstherapien handele, die gewichts- und statusadaptiert patientenbezogen individuell hergestellt werden müssten. Die Arzneimittel-Anforderung sei aufgrund der Vielzahl der jeweils zu berücksichtigenden Daten fehleranfällig. Aus diesem Grunde sei auf ein digitales System umgestellt worden, wodurch sich die Fehleranfälligkeit deutlich senken lasse. Die Verantwortlichkeit des ermächtigenden Arztes für die Therapiedurchführung sei zweifelsfrei gegeben und dokumentiert. Die Rezeptunterschrift sei im Rahmen der Therapieanforderung ein ergänzender formaler Akt, der zeitlich unabhängig von der maßgebenden digitalen Therapieanforderung erfolge. Die Unterschrift unter das Rezept und ihr Zeitpunkt seien daher weitgehend irrelevant. Das Anforderungssystem sei innovativ und qualitätsgesichert. Es sei sowohl vom TÜV Saarland als auch der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie zertifiziert. Der Kläger habe darauf vertrauen können, dass das System rechtlich unbedenklich genutzt werden könne. Ihn treffe somit kein Verschulden. Soweit ihm vorgeworfen werde, Verordnungen ohne Abrechnungs- und Überweisungsschein ausgestellt, sei angemerkt, dass diese ausweislich des Arztstempels von anderen Personen veranlasst worden sind. Zuletzt wies der Kläger darauf hin, dass eine Vielzahl der streitbefangenen Verordnungen während seiner Abwesenheit in Vertretung erfolgt seien. Insgesamt beträfe dies 129 Tage. Zur Substantiierung brachte der Kläger seine Sammelerklärungen aus dem streitgegenständlichen Zeitraum in Vorlage. Mit Bescheid vom 04.12.2017 gab die Prüfungsstelle dem Antrag der Beigeladenen zu 2) teilweise statt und setzte einen Regress iHv 267.755,17 EUR fest. Eine Überprüfung habe ergeben, dass in zwei Fällen Verordnungen ohne Behandlungs- bzw. Überweisungsschein ausgestellt worden seien. Dies stelle nach höchstrichterlicher Rechtsprechung einen fahrlässigen Verstoß des Klägers gegen die Vorschriften der §§ 13 Abs. 1, 15 Abs. 2 29 Abs. 8 BMV-Ä dar, der einen normativen Schaden verursacht habe. Insoweit sei ein Regress iHv 28,56 EUR festzusetzen. In einer Vielzahl von Fällen seien die Verordnungen nicht vom Kläger unterschrieben worden. Dies stelle einen Verstoß gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung dar. Gemäß § 1 der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) dürften Arzneimittel nur bei Vorliegen eines Rezeptes abgegeben werden. Gemäß § 2 AMVV müsse das Rezept das Datum der Ausfertigung enthalten. Eine Rückdatierung oder vorherige Abgabe sei nicht zulässig. Die Organisation der Rezeptaufstellung in der Praxis sei so zu gestalten, dass die Verordnung im Voraus vorgenommen wird. Damit werde sichergestellt, dass der Leistungsanspruch des Versicherten in der GKV aus der Sicht der Leistungsträger transparent bleibt und auch im Hinblick auf etwaige Wirtschaftlichkeitsprüfungen nachvollzogen werden könne. Insoweit sei ein Regress iHv 267.726,65 EUR festzusetzen. Im Übrigen werde der Antrag abgelehnt. Daraufhin leitete die Beigeladene zu 2) ein weitere Prüfverfahren gegen den Kläger betreffend den Verordnungszeitraum 1-4/2013 ein. Streitgegenständlich waren wiederum Verordnungen ohne eigenhändige Unterschrift sowie Verordnungen mit sog. Zuordnungsfehlern. Mit Schreiben vom 18.12.2017 legte der Kläger Widerspruch gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle ein. Zur Begründung wies der Kläger nochmals darauf hin, dass das von ihm verwendete Anforderungssystem ein DIN-zertifiziertes Verfahren darstelle. Der gesamte Prozessablauf sei von einem Prüfer begutachtet und nicht beanstandet worden. Der Kläger habe darauf vertrauen können, dass er sich ordnungsgemäß verhalte. Zur Substantiierung seines Vortrags brachte der Kläger die Zertifizierungsdokumente des TPV und der DKG aus den Jahren 2007 und 2008 in Vorlage. Dessen ungeachtet werde im Hinblick auf die hier einschlägige vierjährige Ausschlussfrist die Einrede der Verjährung erhoben. Abschließend werde darauf hingewiesen, dass die Regresszahlungen zu einer ungerechtfertigten Bereicherung der Beigeladenen zu 2) führen würden: In sämtlichen Fällen seien den Patienten qualitativ hochwertige und medizinisch notwendige Arzneimittel zur Verfügung gestellt worden. Dies wäre bei der Annahme eines Schadens für die Beigeladene zu 2) auf Kosten des Klägers erfolgt. Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2019 wies der Beklagten den Widerspruch des Klägers weit überwiegend zurück und setzte einen Regress iHv 260.267,32 EUR fest. Die Verordnungen betreffend das Quartal 4/2009 seien verjährt. Der Regress sei daher um 2.362,38 EUR zu kürzen. Die Ausschlussfrist betreffend die Quartale 1-4/2010 habe am 31.12.2014 geendet und sei durch die Zustellung des Antrags der Beigeladenen zu 2) gehemmt worden. Im Übrigen wiederholte und vertiefte der Beklagte zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen die Ausführungen der Prüfungsstelle. Taggleich setzte der Beklagte im Parallelverfahren betreffend den Verordnungszeitraum 1-4/2013 einen Regress iHv insgesamt 26.433,39 EUR fest. 26.282,54 EUR der Regresssumme gingen wiederum auf den Umstand zurück, dass eine Vielzahl von Verordnungen keine eigenhändige Unterschrift des Klägers aufwiesen. Mit beim Sozialgericht Mainz am 03.04.2019 eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger jeweils Klage erhoben (das Parallelverfahren wird unter dem Az. S 3 KA 15/19 geführt). Zur Begründung wiederholt er im Wesentlichen seinen bisherigen Vortrag und trägt ergänzend vor, dass ihm die Bedeutung der Unterschrift auf den Verordnungen als Chefarzt in einer Klinik nicht bekannt war; er ging davon aus, diese Aufgabe delegieren zu können. Im Übrigen habe er in Ansehung der durchgeführten Zertifizierungen auf die Ordnungsgemäßheit seines Handelns vertrauen dürfen. Der Beklagte mache es sich auch zu einfach, jeglichen Verstoß gegen vertragsärztliche Vorschriften mit einer verschuldeten Pflichtverletzung gleichzustellen. Zuletzt seien die Regressforderungen in Anwendung der Vorschrift des § 204 Abs. 3 S. 3 BGB partiell verjährt. Der Kläger beantragt, den Bescheid vom 08.03.2019 aufzuheben, soweit ein Regress festgesetzt wurde, und den Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch des Klägers vom 18.12.2017 gegen den Prüfbescheid vom 04.12.2017 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung wiederholt und vertieft der Beklagte seine bisherigen Ausführungen. Ergänzend trägt er vor, dass die Vorschrift des § 204 Abs. 3 S. 3 BGB aufgrund des Amtsermittlungsgrundsatzes vorliegend keine Anwendung finde. Hinsichtlich des Verschuldens-Begriffs sei die höchstrichterliche Rechtsprechung eindeutig. Jeder zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Leistungserbringer müsse die geltenden Bestimmungen kennen und anwenden. Dass er sich auf die Zertifizierungen verlassen habe, sei unbeachtlich. Diese Prüfinstitutionen seien schließlich nicht legitimiert, über die Einhaltung der vertragsärztlichen Pflichten zu entscheiden. In der mündlichen Verhandlung vom 04.05.2022 hat der Kläger auf Nachfrage des Gerichts den üblichen Ablauf der streitbefangenen Arzneimittel-Anforderung nochmals ausführlich geschildert: Die vom Tumorbord getroffene Entscheidung sei in jedem Einzelfall von ihm persönlich gegengezeichnet worden. Er habe die digitale Arzneimittel-Anforderung selbst vorgenommen, sie ausgedruckt und eigenhändig unterzeichnet zur Behandlungsakte des/der Patienten/in genommen. Infolge des genutzten Software-Systems seien die Rezept-Images an die Apotheke automatisiert übersendet, dort ausgedruckt und anschließend auf dem Postweg an ihn zurückgesendet worden. Er habe es dann versäumt, diese eigenhändig zu unterschreiben. Dies hielt er auch nicht mehr für notwendig, da die eigentliche Anforderung seiner Auffassung nach aus den zuvor dargelegten Gründen bereits persönlich durch ihn erfolgt sei. Mit gerichtlichem Schreiben vom 11.11.2022 hat der Kammervorsitzende auf Zweifel an der Rechtmäßigkeit des streitbefangenen Bescheides hingewiesen. Wenngleich die fehlende Unterschrift des Klägers auf den streitgegenständlichen Verordnungen – die höchstrichterlich ergangene Rechtsprechung zugrunde gelegt – grundsätzlich einen Regressanspruch der Beigeladenen zu 2) begründet, könne sich dessen Durchsetzung in Ansehung der Umstände des Einzelfalls als treuwidrig darstellen (§ 242 BGB in entsprechender Anwendung). Zu dem gerichtlichen Hinweis nahmen die Beteiligten wie folgt Stellung: Die Beigeladene zu 1) hat sich den Erwägungen des Kammervorsitzenden vollumfänglich angeschlossen. Dessen ungeachtet könne schon kein Verschulden des Klägers angenommen werden. Zuletzt verstoße der Regress gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. In vergleichbaren Fällen habe die Beigeladene zu 2) in der Vergangenheit aus den vom Vorsitzenden aufgezeigten Gründen die Schadensersatzforderungen erheblich reduziert. Der Beklagte hat zu dem gerichtlichen Hinweis wie folgt Stellung genommen: Für ein Abweichen von der höchstrichterlich ergangenen Rechtsprechung werde kein Raum gesehen. Die dargelegten Zweifel seien nicht nachvollziehbar. Besonderheiten, die eine abweichende Beurteilung des vorliegenden Falls rechtfertigen könnten lägen nicht vor. Auch bei Verordnungen ambulanter Chemotherapien handele es sich um Arzneimittelverordnungen, die auf Grundlage eines ordnungsgemäß ausgestellten vertragsärztlichen Verordnungsblattes zu erfolgen hätten. Letzteres könne nicht angenommen, da die Verordnungsblätter vom Kläger nicht eigenhändig unterschrieben worden seien. Die Verordnung sei nicht lediglich als formale Grundlage für die Abrechenbarkeit von Arzneimitteln, sondern Grundlage dafür, dass überhaupt Arzneimittel an Versicherte abgegeben werden dürfen. Im Ergebnis fehle es an der arzneimittelrechtlich gebotenen Übernahme ärztlicher Verantwortung – keinesfalls könne von reinem Formalismus die Rede sein. Es reiche auch nicht aus, dass die digitale Anforderung vom Kläger persönlich erstellt, unterzeichnet und zur Patientenakte genommen wurde. Denn erst im Nachgang zur Anforderung von Zytostatika erfolge die auf den einzelnen Versicherten bezogene konkrete Berechnung der Dosierung mit anschließender Plausibilitätsprüfung und Erstellung einer Herstellungsanweisung für die Infusion und Zubereitung. Für diese Konkretisierung sei die abschließende Übernahme ärztlicher Verantwortung mittels Unterschrift erforderlich. Die mit der Antragstellung ausgeübte Rechtsausübung der Beigeladenen zu 2) entspreche der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und könne insofern keinesfalls als rechtsmissbräuchlich bezeichnet und bewertet werden. Der Beigeladenen zu 2) sei auch unzweifelhaft ein Schaden entstanden. Im Vertragsarztrecht sei kein Raum, einen Verstoß gegen Gebote und Verbote, die nicht bloße Ordnungsvorschriften betreffen, durch Berücksichtigung eines hypothetischen alternativen Geschehensablaufs als unbeachtlich anzusehen; denn damit würde das vertragsärztliche Ordnungssystem relativiert (BSG, Urt v 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R – juris, Rn 37 mwN). Die Beigeladene zu 2) hat zu dem gerichtlichen Hinweis wie folgt Stellung genommen: Die vom Beklagten vertretene Rechtsauffassung verdiene Zustimmung. Ergänzend werde darauf hingewiesen, dass das Verordnungsblatt das einzige Dokument sei, das die Verordnungsentscheidung und damit auch die dafür verantwortliche Person nach außen transparent dokumentiert. Es möge zutreffend sein, dass der Kläger tatsächlich die Person war, die die Therapieentscheidung getroffen hat und dass dies in klinikinternen EDV-Systemen dokumentiert wurde; derartige Vorgänge seien jedoch für außenstehenden Parteien (wie dem Beklagten und ihr selbst) nicht nachvollziehbar. Würde man die vorliegend geschilderte Vorgehensweise als zulässig – oder zumindest nicht sanktionierbar – erachten, wäre für die Krankenkassen, die Prüfeinrichtungen und beliefernde Apotheken nicht mehr erkennbar, wer tatsächlich Urheber einer Verordnung ist. Zudem sei zu beachten, dass erst durch die vertragsärztliche Verordnung eine Zahlungspflicht der Krankenkasse ausgelöst werde. Dies könne nicht durch eine irgendwie geartete Dokumentation in klinikinternen EDV-Systemen ersetzt werden. Eine eigenhändige Ausstellung und Unterzeichnung der Verordnung sei daher weit mehr als nur eine reine Förmlichkeit, da hieran weitergehende, zum Teil grundlegende, Folgen geknüpft seien. Zuletzt sei darauf hingewiesen, dass auch in dem vom BSG entschiedenen Fall (BSG, Urt v 20.03.2013 – B 6 KA 17/12 R) der Arzt angegeben habe, die Therapieentscheidung persönlich getroffen und nur die nachgelagerte Unterzeichnung der Verordnung delegiert habe. Ein solches Vorgehen sei vom BSG ausdrücklich als rechtswidrig bezeichnet worden; eine richterliche Korrektur der Rechtslage habe das BSG nicht für notwendig erachtet. Soweit der Kammervorsitzende die Höhe des Regresses für bedenklich halte, sei diese Argumentation nicht nachvollziehbar. Konsequent weitergedacht hätte dies zur Folge, dass Regresse stets dann zu hinterfragen wären, wenn eine Vielzahl von Verstößen gegen vertragsärztliches Recht begangen wurde. Auch die Anzahl der Verstöße falle in den Verantwortungsbereich des verordnenden Arztes und könne daher kein Indiz für ein treuwidriges Verhalten der Beigeladenen zu 2) sein. Man erwehre sich gegen den Vorwurf, treuwidrig oder gar rechtsmissbräuchlich gehandelt zu haben. Als Körperschaft des öffentlichen Rechts sei die Beigeladene zu 2) zugunsten der Solidargemeinschaft der Krankenversicherten verpflichtet, bei Verstößen gegen vertragsärztliche Pflichten tätig zu werden und entsprechende Anträge zu stellen. Verstöße gegen diese Pflicht könnten durch die Aufsichtsbehörden geprüft und beanstandet werden und gegebenenfalls sogar zu strafrechtlichen Sanktionen gegenüber den verantwortlichen Personen führen; die Annahme eines treuwidrigen oder gar rechtsmissbräuchlichen Verhaltens wäre vor diesem Hintergrund nicht tragfähig. Zudem sei es keinesfalls so, dass die Geltendmachung des Regresses lediglich den Zweck habe, dem Kläger zu schaden. Vielmehr gehe es der Beigeladenen zu 2) darum, ihrer bestehenden Pflicht zur ordnungsgemäßen Verwaltung der ihr anvertrauten Versichertengelder nachzukommen, indem begründete und von der höchstrichterlichen Rechtsprechung bestätigte Regresse durchgesetzt und damit zugleich auch die Einhaltung vertragsärztlicher Vorschriften gefördert wird. Die Beigeladene zu 2) beantragt, die Klage abzuweisen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend gemäß § 136 Abs. 2 S. 1 SGG auf den Inhalt der Schriftsätze der Beteiligten und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.