S 2 KA 563/01

Tenor 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Juni 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. September 2001 verpflichtet, dem Kläger die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungsziffer 728 EBM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen. 2. Die Beklagte hat dem Kläger dessen Aufwendungen zu erstatten. Tatbestand 1 Der Kläger begehrt die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungsziffer (im Folgenden: GOZ) 728 EBM im Rahmen der Leistungserbringung von Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe. 2 Der Kläger ist leitender Arzt der HNO-Abteilung des St. V und E -Hospitals in M . Zugleich ist er als Facharzt für HNO-Heilkunde in M niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. 3 Unter Vorlage verschiedener Zeugnisse und Bescheinigungen beantragte der Kläger mit Schreiben vom 14. Oktober 1998 bei der Beklagten die Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe. 4 Mit Bescheid vom 28. Juni 2000 bestätigte die Beklagte, dass der Kläger über die nach den einschlägigen BUB-Richtlinien geforderte vergleichbare fachliche Qualifikation besitze. Die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für die beantragte Leistungserbringung nach GOZ 728 EBM müsse hingegen abgelehnt werden. Zur Begründung war auf ein Urteil des Landessozialgerichts Stuttgart vom 24. März 1999 (Az.: L 5 KA 506/98) hingewiesen, wonach zwar Leistungen der Schlafapnoe-Diagnostik für HNO-Ärzte mit entsprechenden Zusatzqualifikationen, über die auch der Kläger verfüge, nicht fachfremd seien. Jedoch sei die hierfür vorgesehene Abrechnungsziffer gemäß GOZ 728 EBM von HNO-Ärzten nicht vollständig erbringbar, da insbesondere die Messung des Sauerstoffgehaltes des Blutes und die Messung der Herzfrequenz insoweit als fachfremde Leistungsanteile anzusehen seien. 5 Der hiergegen erhobene Widerspruch des Klägers wurde mit im Wesentlichen gleichlautender Begründung durch Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 25. September 2001 zurückgewiesen. 6 Mit seiner am 25. Oktober 2001 erhobenen Klage begehrt der Kläger die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen entsprechend der GOZ 728 EBM. 7 Er vertritt im Wesentlichen die Auffassung, dass die Registrierung des Sauerstoffgehaltes des Blutes und der Herzfrequenz als Leistungsinhalte der Abrechnungsziffer GOZ 728 EBM nicht als fachfremd einzustufen seien. Vielmehr zählten diese Leistungen zum medizinisch-studentischen Allgemeinwissen und könnten schlechterdings nicht einer bestimmten Fachgruppe im Rahmen des Weiterbildungsrechts zugeordnet werden. 8 Im Verlaufe der mündlichen Verhandlung des erkennenden Gerichts vom 11. September 2002 hat die Beklagte klargestellt, dass sich die ablehnende Entscheidung der Beklagten lediglich auf die Genehmigung der Abrechnung von Leistungen nach der GOZ 728 EBM beziehe. Die grundsätzliche Qualifikation zur Erbringung von Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe werde dem Kläger zuerkannt. Überdies hat das Gericht von Amts wegen zur Frage, inwieweit die Messung der Herzfrequenz und die Bestimmung des Sauerstoffgehaltes im Blut zum allgemeinen Standard einer Arztausbildung gehöre oder nicht, eine Auskunft der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz eingeholt, welche diese unter dem 1. bzw 15. Oktober 2002 erstellt hat. Darin wird das Erbringen von Leistungen gemäß der GOZ 728 EBM für HNO-Fachärzte als fachfremd eingestuft, weil insbesondere bei der Weiterbildung zum HNO-Arzt keine Kenntnisse der verschiedenen Herzrhythmusstörungen oder der Störungen des Blutsauerstoffgehaltes gefordert würden. Der Prozessbevollmächtigte des Klägers hat zu dieser Auskunft der Landesärztekammer eine Stellungnahme des Direktors der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Universitätsklinikums H Herrn Prof. Dr. H vom 29. April 2003 eingeholt und zur Gerichtsakte gereicht. Prof. Dr. H hat darauf hingewiesen, dass es sich bei den zur Abrechnung der GOZ 728 EBM eingesetzten Screeninggeräten ausschließlich um computergestützte Verfahren handeln würde, die den Untersucher im automatisierten Befund auf entsprechende Störungen hinweisen würden. Für einen differentialdiagnostischen Einsatz etwa in Bezug auf Herzrhythmusstörungen seien diese Screeninggeräte nicht geeignet und nicht einsetzbar. 9 Der Kläger beantragt, 10 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Juni 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. September 2001 die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungsziffer 728 EBM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen. 11 Die Beklagte beantragt, 12 die Klage abzuweisen. 13 Sie hat im Wesentlichen an dem bereits in den angegriffenen Bescheiden dargelegten Rechtsstandpunkt festgehalten und gestützt auf die gerichtlicherseits eingeholte Stellungnahme der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz hierzu ergänzende Ausführungen gemacht. 14 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitgegenstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der beigezogenen und zum Verhandlungsgegenstand gemachten Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Entscheidungsgründe 15 Die zulässige Klage führt auch in der Sache zum Erfolg. 16 Die Beklagte ist über die bereits erteilte generelle Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe hinaus verpflichtet, dem Kläger im Rahmen der vertragärztlichen Versorgung die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungsziffer (im Folgenden: GOZ) 728 EBM zu erteilen. Insbesondere kann diesem vom Kläger geltend gemachten Anspruch nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, dass der Kläger als Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde diese Leistung deshalb nicht erbringen und abrechnen dürfe, weil sie mit der Registrierung zum einen des Sauerstoffgehaltes des Blutes und zum anderen der Herzfrequenz Untersuchungsbestandteile enthalte, die nicht dem Gebiet der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, sondern dem Gebiet der Inneren Medizin zuzuordnen seien. Mithin stellten sich die beiden in der Abrechnungsziffer GOZ 728 EBM mit enthaltenen Untersuchungen für den Kläger als fachfremde und von daher für ihn nicht abrechenbare Leistungen dar. 17 Zwar entspricht es der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl etwa BSG, Urteil vom 2.4.2003; Az.: B 6 KA 30/02 R mwN), dass Vertragsärzte nicht in ihr Fachgebiet fallende Leistungen grundsätzlich nicht abrechnen können. Dabei sind für die Abgrenzung der einzelnen Fachgebiete die in den auf der Grundlage von Ermächtigungen in den Heilberuf- bzw Kammergesetzen der Länder von der jeweiligen Ärztekammer erlassenen Weiterbildungsordnungen umschriebenen Gebietsbezeichnungen maßgeblich, wobei die vorgenannten Rechtsgrundlagen auch die Verpflichtung derjenigen Ärzte, die - wie der Kläger - Gebietsbezeichnungen führen, normieren, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu begrenzen (vgl insoweit § 22 der Weiterbildungsordnung für Rheinland-Pfalz). Verfassungsrechtliche Bedenken dagegen, dass der Tätigkeitsbereich eines Gebietsarztes durch landesrechtliche Regelungen bestimmt und begrenzt wird, bestehen dabei nicht. Aus der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz vom 2. Februar 1996 - vgl dort Abschnitt I Nr 10 (Definition) - ist abzuleiten, dass zum Gebiet der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde vorrangig Erkrankungen der oberen Luftwege gehören, mithin die Diagnose und Therapie der Schlafapnoe, die zwar einerseits durch Veränderungen der oberen Atemwege, jedoch andererseits auch durch Herz-, Kreislauferkrankungen oder neurologische und psychiatrische Erkrankungen hervorgerufen werden kann, weder ausschließlich dem Fachgebiet der HNO-Heilkunde noch eindeutig einem anderen Fachgebiet zugeordnet werden kann. 18 Die Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe und dabei vor allem die nach den so genannten BUB-Richtlinien in der hier maßgeblichen Änderungsfassung vom 3. März 2001 unter Anlage A Abschnitt 3.4 mit der 3. Stufe in der Stufendiagnostik der Hypersomnie geregelte und sich mit der umstrittenen Abrechnungsziffer gemäß GOZ 728 EBM weitgehend deckende Registrierung von Atmung, Sauerstoffgehalt des Blutes, Herzfrequenz und der Körperlage für die HNO-Ärzte als fachfremd anzusehen, erscheint der Kammer indes nicht sachgerecht. 19 Hierbei wird vor allem der Zweck der vorstehend umschriebenen Fachgebietsbindung, nämlich die Sicherung der Qualität der ärztlichen Behandlung und eine möglichst große Transparenz der ärztlichen Qualifikation gerade gegenüber den Patienten zu erreichen, nicht gebührend in Rechnung gestellt. Was den Aspekt der Qualitätssicherung angeht, ist vertiefend anzuführen, dass die Begrenzung der Leistungserbringung auf das Fachgebiet auf die Absicherung gebietsärztlicher Spezialisierung zielt. Sie soll der Bevölkerung wie den in der gebietsärztlichen Arbeitsteilung zusammenarbeitenden Ärzten die Gewähr dafür bieten, dass Gebietsärzte sich auf die Spezialgebiete beschränken, deren Bezeichnung sie führen und keine Leistung an sich ziehen, zu denen andere Gebietsärzte besser qualifiziert sind. 20 Der in dieser Weise umschriebenen Qualitätssicherung dienen aber gleichermaßen auch die auf der Grundlage des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V von den Bundesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen konzipierten Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (so genannte BUB-Richtlinien). Sie enthalten speziell für die in Rede stehende Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe unter Anlage A Abschnitt 3.1 unter dem Aspekt der Sicherung eines hohen Qualitätsstandards der vertragsärztlichen Versorgung besondere Vorgaben über Qualifikationsanforderungen für die ärztlichen Leistungserbringer. Dabei hat der Bundesausschuss unter Satz 3 des Abschnittes 3.1 der Anlage A deutlich gemacht, dass der erforderliche Qualitätsnachweis zwar bei Lungenfachärzten und bei Internisten mit der Teilgebietsbezeichnung Lungen- und Bronchialheilkunde (Pneumologie) unterstellt werden kann, in gleicher Weise jedoch auch bei Ärzten mit vergleichbaren Qualifikationen gegeben sein kann. Aus diesen Regelungszusammenhängen wird aber deutlich, dass die besonderen Qualifikationsanforderungen an die leistungserbringenden Ärzte nicht entscheidend an den durch landesrechtliche Grundlagen vorgegebenen Tätigkeitsrahmen eines Gebietsarztes festzumachen ist, sondern die leistungserbringenden Ärzte kraft gesetzlicher Bestimmung bei Nachweis der geforderten beruflichen Qualifikationen zugleich auch (ausnahmsweise) von den Beschränkungen der ärztlichen Tätigkeit auf das jeweilige Fachgebiet freigestellt sind. Mithin ist die Ausführung von Leistungen der Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe und dabei auch die dritte Stufe der Stufendiagnostik der Hypersomnie zuzuordnende und mit der umstrittenen Vergütungsregelung gemäß GOZ 728 EBM nahezu identische kontinuierliche Registrierung von Atmung, Sauerstoffgehalt des Blutes, Herzfrequenz und der Körperlage während einer mindestens 6-stündigen Schlafphase gerade nicht einer bestimmten Facharztgruppe, sondern vielmehr den über eine entsprechende spezifische Sachkunde verfügenden Ärzten vorbehalten. Dabei gehen die auf einer bundesrechtlichen Ermächtigung gemäß § 135 Abs 1 SGB V beruhenden so genannten BUB-Richtlinien in der Wertigkeit gerade auch den eingangs umschriebenen und auf landesgesetzlicher Grundlage beruhenden Regelungen der Weiterbildungsordnungen für Ärzte vor. Demzufolge darf dem Kläger die mit der Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe sachlich eng verknüpfte und als Ausschlussdiagnose unerlässliche Leistungserbringung und Abrechnung der GOZ 728 EBM, weil er - was hier unstreitig ist - über die in Anlage A Abschnitt 3.1 der so genannten BUB-Richtlinien geforderte besondere fachliche Qualifikation verfügt, nicht mit dem Hinweis auf die Fachfremdheit dieser Leistungen versagt werden. 21 An dieser rechtlichen Einschätzung vermag auch die auf Bitten des Gerichts erteilte Stellungnahme der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz vom 1. Okto-ber/15. Oktober 2002 nichts zu ändern. Die Landesärztekammer hat sich darin auf den Standpunkt gestellt, dass es sich bei der Schlafapnoe-Diagnostik um ein Untersuchungsverfahren handelt, bei der der Untersuchende gerade auch umfangreiche Kenntnisse in der Beurteilung von Herzrhythmusstörungen besitzen müsse und darüber hinaus in der Lage sein, müsse Schwankungen im Sauerstoffgehalt des Blutes richtig zu werten. Indes würden in der maßgeblichen Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde hierzu keine Kenntnisse gefordert, so dass die umstrittene GOZ 728 EBM, die im Rahmen des darin geregelten Registrierungsvorganges sowohl den Sauerstoffgehalt des Blutes als auch die Herzfrequenz mit umfasse, für diese Facharztgruppe eine fachfremde Leistung darstellen würde. 22 Diesen Schlussfolgerungen vermag sich die Kammer nicht anzuschließen. Mit der vorgenannten Stellungnahme hat die Landesärztekammer insbesondere unberücksichtigt gelassen - und hierauf hat auch Prof. Dr. H , Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik beim Universitätsklinikum H in seiner zu den Akten gereichten fachlichen Einschätzung vom 29. April 2003 zutreffend hingewiesen -, dass es sich bei den zur Abrechnung der GOZ 728 EBM eingesetzten Screeninggeräten ausschließlich um computergestützte Verfahren handelt, die den Untersucher im automatisierten Befund im Sinne einer bloßen Ausschlussdiagnose auf diese Störungen hinweisen. In keinem Fall seien dabei die zur Abrechnung der GOZ 728 EBM eingesetzten Screeninggeräte auch als Instrumente für die Differentialdiagnostik von Herzrhythmusstörungen anzusehen, auch für die Beschreibung bzw differentialdiagnostische Beurteilung von Respirationsstörungen seien diese Geräte ungeeignet. 23 Auf diesen Aspekt, zu dem auch der Kläger im Verlaufe der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Gericht erläuternde Ausführungen gemacht hat, nämlich dass im Rahmen der Leistungserbringung gemäß GOZ 728 EBM eindeutig die bloße Registrierung der darin umschriebenen Bestandteile Atmung, Sauerstoffgehalt des Blutes, Herzfrequenz und Körperlage während einer mindestens 6-stündigen Schlafphase im Vordergrund steht und der Gewinnung von Erkenntnissen im Sinne einer bloßen Ausschlussdiagnose dient, ist die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz in ihrer Stellungnahme überhaupt nicht eingegangen. Abgesehen davon, dass die seitens des Gerichts mit der Anfrage aufgeworfenen Fragenkomplexe allenfalls beiläufig Beantwortung gefunden haben, kann der Stellungnahme der Landesärztekammer deshalb im vorliegenden Verfahren keine entscheidungserhebliche Bedeutung beigemessen werden. 24 Abschließend ist noch anzumerken, dass die bisherigen Darlegungen über den Vorrang der auf der bundesgesetzlichen Ermächtigung des § 135 Abs 1 SGB V beruhenden so genannten BUB-Richtlinien gegenüber den Vorgaben der Weiterbildungsverordnung nicht im Widerspruch zu den Darlegungen des Bundessozialgerichts (vgl etwas BSG, Urteil vom 2.4.2003; Az.: B 6 KA 30/02 R, dort Seite 6 der Entscheidungsgründe) stehen, wonach Qualifikationsanforderungen und Fachgebietsgrenzen grundsätzlich voneinander unabhängig zu sehen sind. Das Bundessozialgericht hat diese Aussage erkennbar (vgl BSG, Urteil vom 28.9.1999, Az.: B 6 KA 38/99 R, dort Seite 9 der Entscheidungsgründe) vor dem Hintergrund der Notwendigkeit gemacht, dass es bei der vertragsärztlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das Fachgebiet darum gehen muss, die ärztlichen Disziplinen sachgerecht und klar und deshalb auch unabhängig von individuellen Besonderheiten des betroffenen Arztes abzugrenzen. Daher sind nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in diesem Zusammenhang die persönliche Qualifikation für ein anderes Fachgebiet, die berufsrechtliche Berechtigung zur Führung von Zusatzbezeichnungen oder der Nachweis der fachlichen Qualifikation zur Abrechnung besonderer vertragsärztlicher Leistungen ohne Belang. 25 Umgekehrt hat das Bundessozialgericht (vgl BSG, Urteil vom 12.9.2001, Az.: B 6 KA 89/00 R) aber auch ausdrücklich betont, dass selbst dann, wenn die Weiterbildungsordnung positiv den Inhalt eines bestimmten Fachgebietes beschreibt, dadurch nicht ausgeschlossen wird, dass beim Zusammentreffen mit rein diagnostischen ärztlichen Fachdisziplinen einzelne ärztliche Aufgaben kraft expliziter Regelung gleichermaßen in die Zuständigkeit anderer Fachgebiete fallen können. Genau diese insoweit geforderte explizite gesetzliche Transformation von Zuständigkeiten ist aber mit dem hier in Rede stehenden Abschnitt 3 der Anlage A der so genannten BUB-Richtlinien für die Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe unter besonderer Berücksichtigung der damit verbundenen Zielsetzung einer Qualitätssicherung erfolgt. 26 Alles in allem war deshalb der Klage mit der sich aus § 193 SGG aF ergebenden Kostenfolge stattzugeben.