S 14 KR 315/18

Leitsatz: Zur Zuständigkeit von Krankenkasse, Eingliederungshilfeträger und Jugendhilfeträger zur Unterstützung von Kindern mit Diabetes in der Kindertagesstätte. (Rn.30) 1. Der Bescheid vom 22. Juni 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. September 2018 wird aufgehoben und die Streitsache zur erneuten Entscheidung an die Beklagte zurück verwiesen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Beklagte und die Beigeladene haben der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten jeweils zur Hälfte zu erstatten. Die Kammer entscheidet nach § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu gehört worden. Auch im Falle des § 131 Abs. 5 SGG ist eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid möglich (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 4. Januar 2006 – L 6 SB 197/05 – juris Rn. 28; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 26. Januar 2017 – L 3 AS 41/14 – juris Rn. 22). Die erkennende Kammer legt die Klage in Abweichung vom Klageantrag unter Berücksichtigung des gesamten Klagevortrags als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage aus, wodurch sie zulässig wird. Die Klage war im Sinne des § 131 Abs. 5 SGG zu entscheiden. Nach § 131 Abs. 5 Satz 1 SGG kann das Gericht, wenn es eine weitere Sachaufklärung für erforderlich hält, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Vorliegend steht für das Gericht fest, dass die Beklagte und die Beigeladene (nicht nur als Sozialhilfeträger sondern auch als Jugendamt) im Wege der Teilhabeplanung nach §§ 15, 19 SGB IX oder der Teilhabekonferenz noch erhebliche Ermittlungen vorzunehmen, Festlegungen zu treffen und somit eine Entscheidung der Beklagten vorzubereiten haben. Insbesondere sind auch die angemessenen Beiträge der Kindertagesstätte selbst zu ermitteln und zu berücksichtigen und die vom MDK angesprochene Vermeidung einer Sonderrolle der Klägerin zu besprechen. Es ist sachdienlich, dass das Gericht dieses Verwaltungshandeln mehrerer Träger und der Kita nicht ersetzt. Ausgangspunkt ist vorliegend, dass die Beigeladene rechtswidrig den Antrag der Klägerin an die Beklagte weitergeleitet hat. Sie hat zutreffend erkannt, dass es sich vorliegend bei der beantragten Teilhabeleistung um eine Rehabilitationsleistung im Sinne des SGB IX handelt. Nach § 14 Abs. 2 S. 2 SGB IX durfte die Beigeladene den Antrag aber nicht an die Beklagte weiterleiten, da sie im Sinne dieser Vorschrift nicht davon ausgehen durfte, dass sie für die Leistung „insgesamt nicht zuständig“ ist. Davon durfte sie nicht ausgehen, da das Sozialgericht Mainz (vgl. etwa S 11 SO 99/17 ER; S 14 KR 237/18 ER) und das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (vgl. L 4 SO 158/17 B ER; L 5 KR 204/18 B ER) in ständiger Rechtsprechung sowohl in Sozialhilfe- als auch in Krankenversicherungssachen ausgesprochen haben, dass sowohl der Sozialhilfeträger als auch die Krankenkasse für die Unterstützung von an Diabetes erkrankten Kleinkinder in Bildungseinrichtungen zuständig sind. Die fristgerechte Weiterleitung hat – wenngleich rechtswidrig – bewirkt, dass nun die Beklagte unter allen denkbaren Gesichtspunkten des Sozialrechts und unter Nutzung der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 SGB IX binnen zwei Wochen nach Eingang des Gutachtens, zu deren Einholung die Beklagte bereits im Verwaltungsverfahren verpflichtet war (vgl. § 14 Abs. 2 ‚S. 4 i.V.m. S. 3 SGB IX, zu entscheiden hatte. Vorliegend besteht jedoch die Besonderheit, dass § 15 Abs. 2 SGB IX (nicht § 15 Abs. 1 SGB IX!) für die gleiche Leistung ein koordiniertes Vorgehen in Form der Teilhabeplanung (§ 19 SGB IX) vorsieht. Betroffen sind vorliegend, da es sich um Teilhabe am Ort einer Kita handelt, die Beklagte (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX), die Beigeladene als Eingliederungshilfeträger (§ 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB IX) und die Beigeladene als Jugendhilfeträger (§ 6 Abs. 1 Nr. 6 SGB IX). Dieses ebenfalls fristbezogene Vorgehen, das das Gericht von Rechtswegen als notwendige Ermittlungen ansieht, hat die Beklagte nicht in Gang gesetzt. Es ist sachdienlich, dass die Beklagte vor einer notwendigen, umfassenden Entscheidung dieses Verfahren durchführt. Sie wird dabei zu ermitteln und mit den anderen Trägern zu klären haben, wie die Öffnungszeiten der Kita sind, wie oft Bewegungszeiten erfolgen, wann das Essen erfolgt, in welchem Umfang die Jugendhilfe zur Erbringung der notwendigen Leistungen zuständig ist, in welchem Umfang die reine Behandlungspflege notwendig ist und in welchem Umfang echte Integrationshilfe. Sie wird zu prüfen haben, inwieweit die Kita selbst Unterstützung leisten kann. Sie wird auch zu prüfen haben, ob die Behandlungspflege und Integrationshilfe durch ein und dieselbe Person erbracht werden kann, wer dafür geeigneter Träger ist und wie die Kosten dafür erbracht werden. Alles dies steht nicht fest und ist – zumal es der gesetzlich vorgeschrieben Koordination zwischen Trägern bedarf - im Umfang auch erheblich. Seit Eingang der Verwaltungsakte sind auch noch nicht sechs Monate vergangen. Die Klage hatte daher insoweit Erfolg. Die Klage war, da die Klägerin weitergehend Leistungen beantragt hat, im Übrigen abzuweisen. Das Gericht weist zur Rechtslage ergänzend auf Folgendes hin: Für Blutzuckermessungen besteht grundsätzlich gemäß § 37 SGB V eine krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht. Solange die Klägerin dafür aber keine vertragsärztliche Verordnung nach Maßgabe der nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V beschlossenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinie) vorlegt, muss die Beklagte diese Leistung nicht erbringen. Sobald diese vorliegt, - so hat es die Beklagte im Ausgangsbescheid zutreffend in Aussicht gestellt – hat sie dies auf Grundlage der Feststellungen des MDK zu tun. Die Klägerin hat zwar keinen Anspruch auf Bewilligung von Eingliederungshilfe im Rahmen einer gebundenen Entscheidung nach § 53 Abs. 1 Satz 1 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) i.V.m. §§ 1 ff der Eingliederungshilfe-Verordnung (Eingliederungshilfe-VO). Ein Integrationshelfer wird aber nach § 53 Abs. 1 Satz 2 SGB XII als Ermessensleistung zu bewilligen sein. Bei der durch den MDK beschriebenen Situation der Klägerin, die ihre Behinderung aus eigener Einsicht altersbedingt nicht handhaben kann, liegt eine Ermessensreduktion auf Null sehr nahe. Erfahrungsgemäß wird sich an der eingeschränkten Teilhabe bis in die ersten Grundschulklassen nichts ändern. Sofern eine Entlastung durch Kita- oder Schulpersonal erfolgt oder durch gemeinsame Betreuung mehrerer Kinder ein sachgerechter Einsatz der Integrationshilfe möglich ist, kann dies bei der Teilhabeplanung berücksichtigt werden. Es ist dem Gericht aus Parallelverfahren bekannt, dass die Möglichkeiten der Kinder, die Krankheit selbständig zu handhaben, im Laufe der Grundschulzeit anwachsen. Ziel der Teilhabeplanung ist es daher mit der Zeit auch, hier die Selbständigkeit der Kinder orientiert am Entwicklungsstand des Kindes auch gegen die teilweise deutlich wahrnehmbaren Interessen der Einrichtungen auf Personalverstärkung schrittweise zu fördern. Diese Frage steht für ein Kita-Kind wie die Klägerin aber nicht im Fokus. Die Kostenentscheidung gemäß §§ 105 Abs. 1, 193 SGG folgt dem Ausgang des Verfahrens. Aufgrund der aktiven Rolle der Beigeladenen im Klageverfahren entspricht es der Billigkeit, diese bei der Kostenentscheidung hälftig zu berücksichtigen. Die Beteiligten streiten um die Kosten einer Integrationsfachkraft bei Diabetes. Die Klägerin (* 6. Februar 2013) ist bei der Beklagten im Wege der Familienversicherung über ihren Vater gegen das Risiko der Krankheit versichert. Seit September 2015 besucht die Klägerin die Delphin-Gruppe in der K.B. in W. Im Oktober 2017 wurde bei der Klägerin Diabetes mellitus Typ 1 diagnostiziert. Am 18. Februar 2018 stellte die Mutter der Klägerin bei der Beigeladenen einen Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe in Form eines Integrationshelfers in der Regelkindertagesstätte. Sie begründete die Notwendigkeit mit einem Diabetes Typ I, mit fehlender Wahrnehmung einer Hypoglykämie, mit altersbedingt fehlendem Verständnis für die Zusammenhänge zwischen Bewegung, Essen und Blutzucker. Die Klägerin benötige Unterstützung dabei, mit diesen Einschränkungen umzugehen und die Anleitung einer geschulten Fachkraft. Die Klägerin sei in Behandlung bei Frau Dr. K. (U.M.). Mit Schreiben vom 19. Februar 2018 leitete die Beigeladene den Antrag nach § 14 Abs. 1 SGB IX an die Beklagte weiter. Sie gab an, sie sei der Auffassung, dass die Beklagte der zuständige Träger sei, da hier häusliche Krankenpflege notwendig sei. Der Antrag ging bei der Beklagten am 22. Februar 2018 ein. Die Beklagte trat in die Amtsermittlung ein und forderte mit Schreiben vom 12. März 2018 weitere Informationen bei der Mutter der Klägerin an. Sie fragte an, wie und durch wen die Versorgung zur Zeit in der Kindertagesstätte sichergestellt werde und welche Tätigkeiten aufgrund Erkrankungen notwendig seien. Weiterhin forderten sie die Mutter der Klägerin zur Einreichung einer vertragsärztlichen Verordnung häusliche Krankenpflege auf. Sie bat um eine fachärztliche Stellungnahme mit Diagnosen und Befunden, aus der die notwendigen Therapien und Maßnahmen Umfang und Dauer ersichtlich seien. Die Mutter der Klägerin reichte am 16. Mai 2018 eine kinderärztlichen Stellungnahme sowie eine Stellungnahme der Kindertagesstätte ein. Herr Dr. K. (Kinderarztpraxis N.O.) teilte mit, bei der Klägerin bestehe aufgrund des Diabetes eine wesentliche Beeinträchtigung. Es komme eine Insulinpumpe zum Einsatz, die auch in der Kita kontrolliert und betreut werden müsse, um Blutzuckerentgleisungen zu vermeiden. Deshalb sei aus kinderärztlicher Sicht eine Integrationskraft in der Kindergartenbesuchszeit indiziert. Die Kindertagesstätte teilt, in bestimmten Situationen sei eine Erzieherin nötig, die sich intensiv und ausschließlich um die Klägerin kümmere. Dies sei der Fall vor, während und nach dem Frühstück, wenn Insulin gegeben und im Heft notiert werden müsse, bei Geburtstagsfeiern der Kinder, wenn Kinder des Essen für die Gruppen von zuhause mitbrächten oder alle zwei Wochen beim gemeinsamen Gruppenfrühstück (dann müssten Lebensmittel nachgeschlagen und Kohlenhydrate errechnet werden), mehrmals am Vormittag, da die Blutzuckerwerte bei der Klägerin stark schwankten und man bei ihr nur schwer eine Tendenz erkennen könne, ob sie sich gut oder schlecht fühle. Bei der Bewegungserziehung und beim Spielen im Freien müsse eine Erzieherin die Klägerin genau beobachten und in regelmäßigen Abständen die Puppe kontrollieren. Darüber hinaus müssten Pausen mit Essen durchgeführt werden. Bei einem Ausfall des Sensors oder unerklärlichen Blutzuckerwerte müsse blutig gemessen werden. Dazu müssen die Hände außerhalb des Raumes gewaschen werden. Dies komme bei der Klägerin fast täglich vor. Die Klägerin benötige auch eine Assistenz beim an- und ausziehen, um sich den Katheter nicht unbeabsichtigt zu ziehen und um die Pumpe sicher zu verstauen. Die Klägervertreterin verursache täglich Absprachen im Kollegium, wer sich um die Klägerin kümmere und Rücksprache mit dem Elternhaus. Sie binde die Aufmerksamkeit einer Erzieherin voll. Mit Bescheid vom 22. Juni 2018 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Allgemeine Krankenbeobachtung/Betreuung sei keine alleinige Leistung der häuslichen Krankenpflege. Aus diesem Grund könne sich die Beklagte nicht an den Kosten für eine Begleitpersonen während der Kindergartenzeit beteiligen. Wenn die Klägerin behandlungspflegerische Leistungen im Rahmen der allgemeinen Pflege gemäß § 37 SGB V benötige (z.B. Blutzuckermessung, intensivierte Insulintherapie) und ihr behandelnder Arzt diese verordne, könne man diese bei positivem Ergebnis als Sachleistung zur Verfügung stellen. Dies bedeute, dass ein Pflegedienst in den Kindergarten komme, um die verordneten Maßnahmen zu erbringen. Hiergegen richtete die Mutter der Klägerin ihren Widerspruch vom 29. Juni 2018. Beigefügt war ein Schreiben von Frau K., psychosoziale Beratung in den Spezialambulanzen des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsmedizin Mainz. Sie teilte mit, dass bei der Klägerin als Grad der Behinderung 50 anerkannt und das Merkzeichen H festgestellt sei. Sie gehe davon aus, dass sich aus § 53 Abs. 1 S. 1, 54 SGB XII ein Leistungsanspruch ergebe. Die Kosten für die persönliche Assistenz seien nicht von der Krankenkasse zu übernehmen. Das regelmäßige Messen der Blutzuckerwerte, die Einhaltung der angepassten Ernährung sowie Erkennen von Anzeichen einer Unterzuckerungen seien Aufgaben, die die Klägerin aufgrund des Alters nicht selbstständig übernehmen könne. Ebenso wenig könnten diese durch die Erzieherinnen abgedeckt werden, die bis zu 20 Kinder zu betreuen hätten, so dass eine intensive Betreuung des Kindes schon aus Zeitgründen ausgeschlossen sei. Bis die Klägerin verantwortlich selbstständig mit ihrer Erkrankung umgehen könne, benötige sie Begleitung durch einen geschulten Erwachsenen im gesamten Alltag. Die Blutzuckermessungen seien nur eine Kontrolle. Die eigentliche Therapie des Diabetes sei die verantwortungsbewusste und fürsorgliche Lebensführung der Betroffenen selbst. Hier ginge es darum, dass die Klägerin wie andere Kinder an dem Gemeinschaftsleben und dem Tagesablauf innerhalb des Kindergartens teilnehmen könne. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) mit der Prüfung des Sachverhalts und einer Stellungnahme. Der MDK teilte in einem Gutachten vom 13. Juli 2018 mit: Ein Kind mit Diabetes unterscheide sich in der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit nicht von einem Kind ohne Diabetes. Es solle in der Kita keine Sonderrolle einnehmen müssen. Diabetische Kinder und deren Eltern bedürften aufgrund des Wachstums und der sich dadurch ständig verändernden Insulin- und Kohlenhydratzufuhr einer kontinuierlichen Schulung zum Selbstmanagement der Erkrankung. Diese solle durch die Kinderklinik der Universität hergestellt werden oder durch einen niedergelassenen Kinderdiabetologen. Zu diesem Wissensstand lägen keine detaillierten Angaben vor. Bei dem Lebensalter von 5 Jahren bestehe ein fehlendes Verständnis für den Zahlenraum bis 100, welches für die Insulintherapie unabdingbar sei. Der altersentsprechende kognitive Entwicklungsstand schließe somit ein eigenständiges Diabetes Management derzeit noch aus. Bei einer vierstündigen Betreuungszeit seien in der Regel im Durchschnitt zwei bis drei Glucose-Kontrollen ausreichend. Diese hätten vor den Zwischenmahlzeiten, Hauptmahlzeiten, vor außergewöhnlicher körperlicher Betätigung und danach sowie gegebenenfalls bei klinischer Symptomatik zu erfolgen. Blutige Kontrollen seien – bei Eichung der Pumpe zu Hause - nur im hypoglykämischen oder hyperglykämischen Bereich gefordert. In Problemfällen könnten die Eltern zur telefonischen Beratung hinzugezogen werden. Erzieherinnen könnten helfend zur Seite stehen (Hinweis auf eine Fortbildungsveranstaltung des Bildungsministeriums). Hilfe einer fachkundigen Personen würde bei der Interpretation der Glucosewerte, Essenseinnahme und Umsetzung/Anpassung der Insulingabe benötigt. Der Schulungsstand der Erzieherinnen diesbezüglich sei nicht bekannt. Notwendig sei eine gemeinsame Einweisung und Therapieabsprechung der Erzieherin durch die Eltern, Diabetologin und Diabetesberaterin. Bei entsprechendem Schulungsstand des Kinder und der Eltern sei die Behandlungspflege durch die Blutzuckermessungen mit Insulinanpassungen und ggf. Nahrungsanpassung medizinisch ausreichend. Aktuell könne die Notwendigkeit zur Überwachung der Glucose Kontrollen, Insulingaben und Kontrolle der Nahrungsmittel bei gemeinsamen Frühstücken Rahmen von häuslicher Krankenpflege für drei- bis viermal täglich während der Kindergartenzeit dem fünfjährigen Kind nachvollzogen werden. Eine Indikation für eine „spezielle Krankenbeobachtung“ im Rahmen der Behandlungspflege durch einen Intensivpflegedienst läge nicht vor. Eine ständige Anwesenheit von medizinisch ausgebildetem Fachpersonal sei nicht erforderlich. Eine allgemeine Krankenbeobachtung im Rahmen der Behandlungspflege sei ausreichend. Aufgrund der Diabetesdauer und zusätzlich bestehender Sprachentwicklungsstörung könne die Notwendigkeit einer Unterstützung zur Zeit nachvollzogen werden. Die Kinderärztin, Diabetesberaterin, Eltern, Erzieher sowie zeitweise Hilfen durch Pflegekräfte sollten versuchen, die Diabetes nicht in den Vordergrund zu rücken und das Kind in seiner Selbstständigkeit zu fördern. Der Klägerinvertreter wies in einem Schreiben vom 8. August 2018 nochmals darauf hin, dass die Beklagte nicht berechtigt gewesen sei, ihre Zuständigkeit zu verneinen. Sie habe auch über einen Anspruch auf Eingliederungshilfe nach dem SGB XII zu entscheiden. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 7. September 2018 zurück. Die Kostenübernahme für eine Begleitperson im Kindergarten falle nicht in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Klägerin hat am 26. September 2018 Klage erhoben. Die Klägerin beantragt schriftsätzlich, die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine Integrationshilfe im Kindergarten für die Klägerin im Umfang von 20 Stunden wöchentlich zu übernehmen. Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Die könne das Verhalten der Beigeladenen nicht nachvollziehen. Sie verweist auf die Ausführungen der Universitätsmedizin Mainz. Das Gericht hat die Kreisverwaltung Alzey Worms zum Verfahren beigeladen. Die Beigeladene beantragt, die Beklagte zur Übernahme der Kosten für eine Integrationshilfe in der Kindertagesstätte für die Dauer des gesamten Kindertagesstättenbesuches gemäß § 37 SGB V zu verpflichten. Die Beigeladene teilt mit, sie gehe davon aus dass es sich bei der beantragten Leistung um eine vorrangige Leistung der Krankenkasse handele. Bedarfe nach SGB XII im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen könne man hier nicht erkennen. Man verweise auf die im Bericht der Kindertagesstätte beschriebenen Aufgaben; diese seien Gegenstand der Behandlungspflege. Das Gericht hat die Beteiligten im Erörterungstermin am 26. November 2018 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben.