S 14 KR 427/14

Leitsatz: 1. Die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist zu zahlen, wenn die Verweildauer medizinisch nicht begründet war aber sich der Abrechnungsbetrag für Krankenhausbehandlung hierdurch nicht ändert. (Rn.15) Dies ergibt sich aus den Verweildauerkorridoren der Fallpauschalen. (Rn.17) 2. Die Krankenkasse kann sich nicht nachträglich darauf berufen, die Prüfung durch den MDK habe der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gegolten, wenn der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse in der Prüfanzeige mitteilt, dass es sich um eine Prüfung nach § 275 SGB V handele. Die Krankenkasse ist an den von ihr bestimmten Charakter des Prüfauftrags gebunden. (Rn.18) 1. Die Beklagte wird verurteilt, 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16. Oktober 2014 an die Klägerin zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage wird abgewiesen. 2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. 3. Der Streitwert wird auf 300,-- EUR festgesetzt. Das Gericht konnte in der Sache trotz entschuldigten Ausbleibens der Beklagten in der mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden, da es in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen hatte, nach Lage der Akten entscheiden, wenn in einem Termin keiner der Beteiligten erscheint oder beim Ausbleiben von Beteiligten die erschienenen Beteiligten es beantragen (§ 126 SGG). Die Klägerin hat einen solchen Antrag gestellt. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Die Klage ist auch begründet. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Zahlung der begehrten Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3SGB V. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V bestimmt: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ Die in Bezug genommene Prüfung ist in den Sätzen 1 und 2 des Absatzes geregelt. Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Nach Satz 2 ist die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst im Krankenhaus anzuzeigen. Die streitgegenständlichen Prüfung erfüllt die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Zunächst handelt es sich um eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V. Es wurde auf Veranlassung der Beklagten, einer Krankenkasse, durch den MDK die Schlussrechnung für eine stationäre Behandlung im Sinne des § 39 SGB V überprüft. Die Prüfung hat nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Auch ist der Klägerin durch die Anforderung ärztlicher Unterlagen durch den MDK und die Erörterung ein Verwaltungsaufwand entstanden. Die erkennende Kammer muss in dieser Sache nicht entscheiden, ob sie sich der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anschließt, dass der Anspruch auf die Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Kodierung der Hauptdiagnose zur Überprüfung veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten und sich im Ergebnis der Abrechnungsbetrag nicht verringert (vgl. BSGE 106, 214 und BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R, juris Rn. 11). Ein solcher Fall liegt nicht vor. Die 7. Kammer des Sozialgerichts Mainz hat diese Rechtsprechung auch auf Nebendiagnosen erstreckt (SG Mainz, Urteil vom 30. Mai 2011, Az. S 7 KR 194/08; Nichtzulassung der Beschwerde durch LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 19. April 2012, Az L 5 KR 248/11 NZB). Auch dieser Fall liegt hier nicht vor. Es verbleibt auch nach der Prüfung durch den MDK bei den kodierten Haupt- und Nebendiagnosen. Eine Anwendung dieser Rechtsprechung auf die Verweildauer ist unter keinem abrechnungssystemrationalen Gesichtspunkt geboten. Das bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung im 2013 geltende System der Fallpauschalen kennt Korridore für die Verweildauer. Innerhalb dieser Korridore, die von der unteren bis zur oberen Grenzverweildauer reichen, bleibt die Vergütung gleich. Das Risiko der nicht mehr als medizinisch notwendigen Aufwendungen insbesondere für Personaleinsatz und Verpflegung trägt allein das Krankenhaus. Das Gericht braucht daher in einem solchen Fall auch nicht zu ermitteln, ob die medizinische Einschätzung des MDK nach Aktenlage zutreffend war. Es kann vielmehr zu Gunsten des Krankenhauses annehmen, dass die behandelnden Ärzte, ihr den medizinischen Entscheidungen immer auch innewohnende Ermessen in Kenntnis der aktuellen Gesundheitssituation des Patienten zutreffend ausgeübt haben. Die Beklagte kann auch nicht mit der Behauptung durchdringen, es habe sich hier um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt. Eine solche Prüfung ist für die Beklagte als Körperschaft des öffentlichen Rechts nach den für sie geltenden haushaltsrechtlichen Vorschriften für jede Rechnung geboten. Die erkennende Kammer muss in dieser Sache nicht entscheiden, ob sie mit dem Bundessozialgericht annimmt, es gäbe ein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit neben § 275 SGB V (vgl. dazu grundlegend BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 23; SG Aachen, Urteil vom 04. August 2015 – S 13 KR 384/14), es gäbe ein solches überhaupt nicht (vgl. dazu SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, juris Rn. 22 ff.; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14) oder ob das haushaltsrechtliche Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch die Begrenzung auf anlassbezogene Überprüfungen nach § 275 SGB V sowie verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfungen nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch den Gesetzgeber besonders ausgestaltet wurde (in diesem Sinne zu verstehen: Deutscher Bundestag, Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100, S 171). Vorliegend spielen diese Fragen keine Rolle, da aus dem Anschreiben des MDK an die Klägerin eindeutig hervorgeht, dass es sich um eine Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V handelt. Da die Beklagte trotz Anforderung pflichtwidrig dem Gericht nicht ihre Verwaltungsakte eingereicht hat, geht das Gericht davon aus, dass der MDK dies auftragsgemäß mitgeteilt hat. Die Beklagte ist an diese Festlegung zu Beginn ihrer Prüftätigkeit für das gesamte Verfahren gebunden. Die Beklagte kann auch nicht mit der Behauptung durchdringen, die Beklagte sei ihrer Informationspflicht angesichts einer auch ambulant durchführbaren Behandlung nicht nachgekommen. Abgerechneten Prozeduren sind nicht in der Anlage zu § 3 AoP-Vertrag 2013, dem Katalog "Ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V“ mit Stand 1. Januar 2013 gelistet. Die Klägerin hat Anspruch auf Prozesszinsen in Höhe von 2 Prozent über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit am 16. Oktober 2014. Der von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 Rn. 27; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, Rn. 14, juris). ). Die Klägerin kann allein Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB geltend machen. Nach § 291 Satz 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Zinssatz beträgt gemäß §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Der erhöhte Zinssatz nach §§ 291 S. 2, 288 Abs. 2 BGB greift beim Anspruch auf Aufwandspauschale nicht ein (so auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14 –, Rn. 48, juris). Die Klägerin hat sich in ihrem Antrag auf lediglich 2 Prozent über dem Basiszinssatz beschränkt. Die Beklagte war demgemäß zur Zahlung von Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Oktober 2014 zu verurteilen. Soweit die Klägerin bei Klageerhebung Zinsen schon vor Rechtshängigkeit geltend gemacht hat, war die Klage abzuweisen. Die Entscheidung ist unanfechtbar, da es sich um eine Klage auf Geldleistung mit einem Beschwerdegegenstand von weniger als 750 Euro handelt. Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um die Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c SGB V. Die Klägerin hat der Beklagten für die Krankenhausbehandlung ihres Versicherten R.N. wegen Vorhofflimmern (ICD-10 I48.11) in der Zeit vom 11. bis 14. Dezember 2012 am 19. Dezember 2012 8.326,42 Euro in Rechnung gestellt. Maßgebliche DRG war F50B, Prozeduren waren u.a. OPS 1-274.3, 8-835.30, 8-835.33. Die Beklagte überwies diese Summe an die Klägerin, leitete aber eine Prüfung gemäß § 275 Abs. 1c des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, wie der MDK der Klägerin in der Prüfanzeige vom 14. Januar 2013 unter Bezugnahme auf § 275 Abs. 1c SGB V mitteilte. Im Prüfgutachten vom 24. Januar 2013 kam der MDK zum Ergebnis, dass die Verweildauer des Versicherten einen Tag hätte kürzer sein können. Dies ändere am Rechnungsbetrag jedoch nichts. Die Klägerin stellte der Beklagten mit Schreiben vom 28. Januar 2013 die Aufwandspauschale in Rechnung. Mit Schreiben vom 28. Januar 2013 verweigerte die Beklagte die Zahlung, da es sich nachweislich um eine fehlerhafte Rechnung gehandelt habe. Die Klägerin mahnte die Zahlung mit Schreiben vom 7. Juli 2014 an. Die Klägerin erhob am 16. Oktober 2014 Klage. Die Klägerin beantragt: Die Beklagte wird verurteilt, Euro 300 zuzüglich zwei von Hundert über dem jeweiligen Zinssatz Zinsen hieraus seit dem 16. Oktober 2014 an die Klägerin zu zahlen. Die Beklagte beantragte schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Sie trägt vor, es habe sich nicht um eine Prüfung nach § 275c Abs. 1 c SGB V sondern um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass die Klägerin ihr nicht mitgeteilt habe, warum eine stationäre und nicht ambulante Behandlung erfolgt sei. Die Verwaltungsakte legte die Beklagte dem Gericht trotz Aufforderung nicht vor. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.