S 22 KR 256/06

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 34.583,73 € zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 21. Dezember 2006 auf 23.713,53 € und zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 29. November 2007 auf den Betrag von 10.870,20 € zu zahlen. 2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 4. Der Streitwert wird auf 34.583,74 € festgesetzt. Die Klage ist zulässig und auch begründet. Es handelt sich um eine nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Leistungsklage. Anspruchsgrundlage für die Klägerin ist der öffentlich rechtliche Erstattungsanspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) analog. Danach ist, wer etwas durch die Leistung eines anderen oder in sonstiger Weise auf dessen Kosten ohne rechtlichen Grund erlangt hat, demjenigen zur Herausgabe verpflichtet Die Beklagte hat die Zahlung der Behandlungskosten für die durchgeführte ESWT bei IPP bei den Versicherten der Klägerin ohne Rechtsgrund erhalten. Als Rechtsgrundlage für Vergütungsansprüche der Beklagten kommt allein § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit den gültigen Pflegesatzvereinbarungen der Beteiligten in Betracht. Danach ist eine Krankenkasse zur Zahlung der vereinbarten Entgelte nur dann verpflichtet, wenn die Versorgung im Krankenhaus im Sinne des § 39 SGB V erforderlich war. Erforderlichkeit ist nur dann gegeben, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden konnte. Der Aufenthalt im Krankenhaus muss einem Behandlungszweck dienen. Ob und wie lange einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, ist dabei nach medizinischen Erfordernissen zu beurteilen (Großer Senat des BSG, Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06). Die Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen ist gerichtlich uneingeschränkt nachzuprüfen. Dabei ist von dem zum Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Die stationären Krankenhausbehandlungen bei den betreffenden Versicherten wegen der Durchführung der ESWT bei IPP waren nicht erforderlich. Sämtliche der stationären Aufenthalte, für die die Klägerin nunmehr Rückforderungsansprüche geltend macht, dienten jeweils ausschließlich zur Durchführung der ESWT bei IPP. Für diese war jedoch keine stationäre Behandlung erforderlich. Alle Versicherten wurden ausschließlich stationär zur Durchführung der ESWT im behandelnden Krankenhaus der Beklagten aufgenommen und dort stationär behandelt. Grundsätzlich erfordert die Durchführung der ESWT zur Behandlung einer IPP keine stationäre Behandlung, denn es handelt sich bei ihr um ein nicht invasives und risikoarmes Behandlungsverfahren, bei dem regelmäßig die besonderen Mittel eines Krankenhauses, wie seine personelle oder operative Ausstattung oder die ständige ärztliche Präsenz, regelmäßig nicht notwendig sind (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 22. Juni 2011 - L 4 KR 60/06). So erfordert die IPP insbesondere keine stationären medizinischen Akutmaßnahmen oder unter stationären Bedingungen durchzuführende Beobachtungen oder Überwachungen. Es sind auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass bei den betreffenden Versicherten besondere individuelle Umstände vorhanden waren, die zu einer Notwendigkeit der Durchführung der Behandlung unter stationären Bedingungen geführt haben könnten. Gegen solche besonderen individuellen Umstände sprechen die Mitteilung der IPP als ausschließliche Diagnose sowie der Umstand, dass sämtliche Versicherte lediglich für eine Nacht stationär aufgenommen worden sind. Auch innerhalb des Klageverfahrens, in dem gerade die stationäre Behandlungsbedürftigkeit der Versicherten zwischen den Beteiligten streitgegenständlich gewesen ist, wurden von der Beklagten keine Anhaltspunkte dargelegt oder vorgetragen, die für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung sprechen. Die Beklagte hat vielmehr ausschließlich den Standpunkt vertreten, dass aufgrund des nach § 275 SGB V vorgesehen Verfahrens es an der Klägerin als Krankenkasse gewesen wäre, bei Zweifeln an der Notwendigkeit der stationären Behandlungsbedürftigkeit zeitnah den MDK einzuschalten, was unterblieben ist. Entgegen der Auffassung der Beklagten führt vorliegend die fehlende Einzelfallprüfung durch den MDK entsprechend dem Verfahren nach § 275 SGB V jedoch nicht dazu, dass in den streitgegenständlichen Behandlungsfällen die stationäre Behandlung als erforderlich anzusehen ist. Gemäß § 275 Abs. 1 Ziffer 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Wie oben bereits ausgeführt, handelt es sich bei der ESWT bei IPP um eine regelmäßig ambulant durchführbare Behandlung. Die stationäre Krankenhausbehandlung wird nicht bereits deshalb erforderlich, weil die ESWT bei IPP zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht ambulant zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet werden kann (BSG vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R). Sinn und Zweck der Regelung des § 135 SGB V ist es nicht, alle neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mangels entsprechender Empfehlung von der vertragsärztlichen Versorgung grundsätzlich ausgeschlossen sind, im Rahmen einer stationären Behandlung bereits bei geringerer wissenschaftlich belegter medizinischer Evidenz zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 22. Juni 2011 - L 4 KR 60/06). Zwar werden den Krankenhäusern im Bereich Neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden größere Freiheiten eingeräumt als den Vertragsärzten, dies entbindet das Krankenhaus aber nicht von der Prüfung, ob eine Krankenhausbehandlung unter stationären Bedingungen im Einzelfall allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 22. Juni 2011 - L 4 KR 60/06). Vorliegend hatte die klagende Krankenkasse aufgrund der ihr gegenüber gemachten Angaben zu den Behandlungsdaten keinen Anlass, den MDK einzuschalten. Nachdem aufgrund des vorliegenden MDK-Gutachtens von Dr. B... (andere Versicherte der Klägerin betreffend) und des vorliegenden Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkasse zur Frage der stationären Behandlungsbedürftigkeit von ESWT bei IPP die regelmäßige ambulante Durchführbarkeit der Behandlung dargelegt war, war die Klägerin ebenfalls nicht veranlasst, in die Einzelfallprüfung durch den MDK einzutreten. Denn in Fällen, denen ganz regelmäßig eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, sondern sich nur unter außergewöhnlichen Umständen eine solche Erforderlichkeit ergeben kann, ist es nicht an der Krankenkasse, die fehlende Erforderlichkeit der stationären Behandlung nachzuweisen, sondern von dem Krankenhausträger sind Anhaltspunkte dafür darzulegen, weshalb entgegen dem Grundsatz der ambulanten Durchführbarkeit der Behandlung in den konkreten Einzelfällen eine stationäre Behandlung erforderlich war. Genau dies hat die Beklagte zu keiner Zeit dargelegt, sondern vielmehr deutlich gemacht, dies abzulehnen, weil es ihrer Auffassung nach Sache der Klägerin sei, die fehlende Behandlungsbedürftigkeit nachzuweisen. Nach Überzeugung der Kammer ist bei Behandlungsmethoden, die ganz offensichtlich keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit erfordern, der Krankenhausträger zumindest insoweit darlegungspflichtig, als er Anhaltspunkte benennen muss, weshalb hier ein Ausnahmefall vorliegen soll, wenn solche Anhaltspunkte nicht bereits ohnehin aufgrund besonderer individueller Umstände ersichtlich sind. Lehnt der Krankenhausträger dies ab, so muss er sich an dem Grundsatz festhalten lassen, dass für die betreffende Behandlungsmaßnahme (hier ESWT bei IPP) eine stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen ist. Eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit folgt auch nicht aus dem Umstand, dass im Fall einer operativen Behandlung der IPP diese unstreitig stationär erforderlich gewesen wäre. Die Frage der stationären Behandlungsbedürftigkeit richtet sich allein nach der durchgeführten Behandlung. Ihre stationäre Behandlungsbedürftigkeit folgt nicht bereits daraus, dass eine andere Behandlungsmaßnahme (hier die Operation als ultima ratio) stationär durchzuführen gewesen wäre. Da die Beklagte die Vergütungen für die betreffenden Behandlungen der Versicherten somit ohne Vergütungsanspruch und somit ohne Rechtsgrund erhalten hat, war sie gemäß § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB analog zur Rückzahlung zu verurteilen. Der Zinsanspruch folgt aus § 291, 288 BGB; der jeweilige Zinszeitpunkt folgt aus dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit der jeweiligen Klageforderung. Die Beklagte war allerdings nur in Höhe von 4 % zur Verzinsung der Rückzahlungsansprüche zu verurteilen. Denn für Rückzahlungsansprüche kann kein anderer Zinssatz gelten, als für die Vergütungsansprüche des Krankenhausträgers nach der Budget- und Entgeltvereinbarung. Dies sind vorliegend 4 %. Die Klage war daher insoweit bzgl. der Zinsforderung teilweise abzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGB in Verbindung mit § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 Satz 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Rückzahlung bereits gewährter Behandlungskosten für verschiedene Versicherte der Klägerin für deren stationäre Behandlung mit einer extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) bei der Diagnose Induratio Penis Plastica (IPP, Penisverkrümmung) im Zeitraum 2001 bis 2003. Bei der IPP handelt es sich um eine chronische, zur Vernarbung führende Erkrankung der Erektionsschwellkörper. Diese führt zu Verhärtungen (Plaque), welche durch Bindegewebswucherungen ausgelöst werden. Zur Durchführung der ESWT wurden die betreffenden Versicherten der Klägerin jeweils stationär mit einer Übernachtung bei der Beklagten aufgenommen. Die Beklagte übermittelte der Klägerin im zeitlichen Zusammenhang die Aufnahmedaten. Diese gaben die Diagnose „N 48.6“ wieder, was der IPP entspricht. Die Daten enthielten keinen Hinweis auf die Art der Behandlung. Die Klägerin gab daraufhin die Kostenübernahmeerklärungen ab. Nach Abrechnung der einzelnen Behandlungen bezahlte die Klägerin die Behandlungskosten an die Beklagte. Später überprüfte die Klägerin durch einen von ihr gesetzten Computerfilter sogenannte „Kurzliegerfälle“ der Jahre 2001 bis 2003. Durch diese Filtersetzung stieß die Klägerin auf die streitgegenständlichen Rückforderungsfälle und bemerkte, dass es sich bei den Behandlungsfällen um die ESWT bei IPP handelt. Weitere diesbezüglich von der Beklagten eingereichten Rechnungen beglich die Klägerin daraufhin nicht mehr, sondern forderte die Beklagte vielmehr zur Rückzahlung der bereits bezahlten Behandlungskosten auf. Mit Schreiben vom 20. April 2004 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Rückforderung der gezahlten Behandlungskosten geltend. Unter dem 1. Dezember 2005 gab die Beklagte für die durchgeführten ESWT bei IPP im Jahr 2001 eine Verjährungsverzichtserklärung ab. Die Klägerin ließ zur Überprüfung der Notwendigkeit stationärer Behandlungen im Zusammenhang mit der Durchführung einer ESWT bei IPP eine Sozialmedizinische Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK), Frau Dr. B..., erstellen. Diese Stellungnahme betrifft die stationäre Behandlung von drei Versicherten, deren Behandlungskosten bzw. deren Rückforderung in diesem Verfahren nicht streitgegenständlich ist. In ihrem Gutachten vom 2. August 2004 führte Dr. B... aus: Eine kausale Therapie zur Behandlung der IPP sei nicht vorhanden. Möglich seien orale Medikamente, direkte Injektionen und die Strahlentherapie. Das Verfahren der ESWT beruhe darauf, dass energiereiche Schallwellen beim Einlaufen in den Grenzbereich zwischen zwei Medien unterschiedlicher Dichte und Schallleistungsgeschwindigkeit mechanische Energie freisetzen. Hierdurch sollen die Verhärtungen verkleinert, die Schmerzrezeptoren zerstört und die Deviation berichtigt werden. Bei der ESWT handele es sich um ein risikoarmes, aber kostspieliges Verfahren. Es sei nur eine kontrollierte Studie vorhanden. Für den ambulanten Bereich sei die Behandlung vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht anerkannt worden. Für den stationären Bereich sei die Durchführung der Behandlungsmethode erst dann eingeschränkt, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine negative Entscheidung getroffen habe. Diese liege für die ESWT bei IPP nicht vor. Jedoch sei eine stationäre Behandlung zur Durchführung der ESWT bei IPP nicht erforderlich. Die Behandlung könne unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Dies geschehe beispielsweise an der Urologischen Klinik der Universität G..., wo die ESWT bei IPP als individuelle Gesundheitsleistung erbracht werde. Des Weiteren nimmt die Klägerin Bezug auf ein im Verfahren S 16 KR 769/04 vom Gericht eingeholtes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 6. April 2005. In diesem wird ausgeführt, die ESWT sei grundsätzlich ambulant durchführbar. Die Behandlung könne vertragsärztlich nicht abgerechnet werden, da sie bislang nicht in den EBM aufgenommen worden ist. Ebenso sei eine Vergütungsvereinbarung nicht gegeben. Ein gesicherter Wirksamkeitsnachweis bestehe nicht. Nachdem die Beklagte die Rückzahlung der Behandlungskosten verweigerte, hat die Klägerin am 21. Dezember 2006 Klage vor dem Sozialgericht Magdeburg erhoben. Sie hat zunächst die Rückzahlung von Behandlungskosten in Höhe von 26.771,34 € eingeklagt und diesen Betrag später auf 23.713,53 € korrigiert. Mit einem am 29. November 2007 beim Sozialgericht eingegangenen Schriftsatz hat die Klägerin die Klage um den Betrag von 10.870,20 € erweitert. Die gesamtstreitgegenständliche Forderung beträgt daher 34.583,73 €. Mit Beschluss vom 9. September 2008 wurde das Klageverfahren im Hinblick auf das beim Landessozialgericht anhängige Berufungsverfahren L 4 KR 60/06 ruhend gestellt. Auf Antrag der Beteiligten wurde das Verfahren wieder aufgenommen. Klagebegründend hat die Klägerin vorgetragen: Sie verfolge mit ihrer Klage einen öffentlich rechtlichen Erstattungsanspruch. Die abgerechneten Behandlungen seien ambulant durchführbar gewesen. Die Versicherten seien ausschließlich für die Durchführung der ESWT stationär aufgenommen worden. Begleiterkrankungen haben nicht vorgelegen. Dies ergebe sich aus den Aufnahme-, Entlassungs- und Rechnungsdaten. Zudem handele es sich bei der ESWT bei IPP nicht um eine wirksame und zweckmäßige Behandlung, da die Behandlung nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach § 137 c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) keine generelle Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt darstelle, sondern vielmehr das Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch im stationären Bereich gelte, sei anzuwenden. Insoweit sei auf das MDK-Gutachten zu verweisen, wonach ausreichende wissenschaftliche Erkenntnisse für die Wirksamkeit nicht vorliegen. Zu beachten sei weiterhin, dass die Beklagte die streitgegenständliche Behandlung nicht mehr stationär durchführe. Durch die Kostenübernahmeerklärungen sei die Klägerin nicht mit ihren Einwendungen gegen die Behandlungskosten ausgeschlossen. Zum Zeitpunkt der Abgabe der Kostenübernahmeerklärungen sei nicht erkennbar gewesen, welche Behandlung die Beklagte durchgeführt hat. Die Klägerin habe jeden Einzelfall anhand der mitgeteilten Aufnahme- und Entlassungsdaten geprüft. Die Versicherten seien jeweils ausschließlich zur Durchführung der ESWT bei IPP aufgenommen worden. Relevante Nebendiagnosen seien nicht mitgeteilt worden. Dies sei auch im Klageverfahren nicht geschehen. Die Klägerin habe somit keinen Anlass gehabt, die einzelnen stationären Behandlungsfälle durch den MDK zu überprüfen, zumal die Krankenhausabrechnungen computergestützt maschinell bearbeitet werden. Anlass für eine solche Prüfung hätten allenfalls konkrete Angaben der Beklagten gegeben, die jedoch nicht vorgelegen haben. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 34.583,73 € zuzüglich 8 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 21. Dezember 2006 auf 23.713,53 € und zuzüglich 8 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 29. November 2007 auf den Betrag von 10.870,20 € zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Rückzahlung der Behandlungskosten. Sie habe das gesetzliche Verfahren nicht eingehalten, insbesondere nicht den MDK mit der Begutachtung der Einzelfälle beauftragt. Der Pauschalverweis auf MDK-Gutachten, welche andere Behandlungsfälle betreffen, sei unzulässig. Zwischenzeitlich sei die Klägerin mit ihren Einwendungen gegen die Erforderlichkeit der stationären Behandlung ausgeschlossen. Auch in dem vom Landessozialgericht Sachsen-Anhalt entschiedenen Rechtsstreit L 4 KR 60/06 sind Einzelgutachten zu den dort betreffenden Versicherten erstellt worden. Zudem ist der MDK zusätzlich vom LSG nach den Behandlungsalternativen und deren Ausschöpfung befragt worden. Es wäre an der Klägerin gewesen, durch eine zeitnahe Einschaltung des MDK in jedem Einzelfall Zweifel an der Erforderlichkeit der stationären Versorgung nachzuweisen. Dies ist jedoch entgegen der gesetzlich vorgesehenen Verfahrensweise nach § 275 SGB V unterblieben. Für die betreffenden Versicherten habe keine ambulante Behandlungsalternative zur stationären Durchführung der ESWT bestanden. Die ESWT sei jeweils erst nach frustan durchgeführter medikamentöser und konservativer Therapie und einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik durchgeführt worden. Die Beklagte habe die ESWT bei IPP mit gutem Behandlungserfolg bei einer Vielzahl von Patienten angewandt. Nach § 137 c SGB V seien neuartige Behandlungsmethoden im Krankenhaus nur dann ausgeschlossen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine negative Stellungnahme abgegeben habe. Eine solche liege für die ESWT bei IPP nicht vor. Solange die Methode nicht ausgeschlossen ist, sei ihre Erbringung im Umkehrschluss in der stationären Versorgung weder als unzweckmäßig noch als unwirtschaftlich einzustufen. Zudem bestehe keine Rechtsgrundlage für die Zinsforderung der Klägerin, da die Krankenkasse bei Rückforderungsansprüchen keinen höheren Zinssatz verlangen dürfe, als in der Budget- und Entgeltvereinbarung vorgesehen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Klägerin und die Gerichtsakte verwiesen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung der Kammer.