S 13 KR 26/12

1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. 3. Der Streitwert wird endgültig auf 84.297,00 € festgesetzt. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage gemäß § 54 Absatz 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Die Klage einer Krankenkasse auf Rückzahlung der Behandlungskosten für einen Versicherten gegen einen Krankenhausträger betrifft einen so genannten Parteienrechtsstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch einen Verwaltungsakt nicht ergehen muss und hier auch nicht ergangen ist. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, eine Klagefrist nicht einzuhalten (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Mai 2002 – BSGE 86, 166, 167; vom 13. Dezember 2001 – Az.: B 3 KR 11/01 R, B 3 KR 54/01 R, B 3 KR 31/01 R sowie vom 28. Mai 2003 – Az.: B 3 KR 10/02 R). Seitens der Klägerin ist die bei Zahlungsklagen grundsätzlich erforderliche Bezifferung des Anspruchs erfolgt. Betrifft ein Zahlungsanspruch einen abgeschlossenen Vorgang aus der Vergangenheit, ist er zur Vermeidung eines ansonsten im Raum stehenden zusätzlichen Streits über die Höhe des Anspruchs konkret zu beziffern (BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 zu Kostenerstattungsansprüchen); es muss also grundsätzlich ein bestimmter (bezifferter) Zahlungsantrag gestellt und dargelegt werden, wie sich dieser Betrag im Einzelnen zusammensetzt. Diese Voraussetzung ist vorliegend erfüllt. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Rückerstattungsanspruch bereits gezahlter Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 84.297,00 Euro für die Behandlung der Patientin S. zur Seite. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Streitig ist vielmehr welche Hauptdiagnose im Rahmen der Abrechnung zu verschlüsseln gewesen ist. Die Kammer ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme überzeugt, dass die Beklagte für die durchgeführte Krankenhausbehandlung zu recht unter Annahme der Hauptdiagnose J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz) die DRG A06B abgerechnet hat. Die Argumentation der Beklagten, die intrazerebrale Blutung sei allein ursächlich für die chronische respiratorische Insuffizienz und damit als Hauptdiagnose zu kodieren, geht fehl. Diesbezüglich nimmt die Kammer zunächst Bezug auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 21. April 2015, Az. B 1 KR 9/15, der sich die Kammer in eigener kritischer Würdigung vollumfänglich anschließt und die im Wesentlichen die vorliegende Entscheidung trägt. Die einem Krankenhaus zustehende Krankenhausvergütung bemisst sich danach nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V (in der Fassung durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser [Fallpauschalengesetz - FPG] vom 23.4.2002, BGBl I 1412) i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz ([KHEntgG]; in der Fassung durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften [Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz - 2. FPÄndG] vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ([KHG]; in der Fassung durch Art 1 Nr. 4 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Absatz 1 KHEntgG (in der Fassung durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser [Fallpauschalenänderungsgesetz - FPÄndG] vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der Krankenkassen (ab 1. Juli 2008: Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (in der Fassung durch Art. 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (in der Fassung durch Art. 2 Nr. 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (in der Fassung durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den in § 18 Absatz 1 Satz 2 KHG genannten Vertragsparteien mit Wirkung für die ("lokalen") Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 KHG (§ 10 KHEntgG in der Fassung durch Art. 2 Nr. 7 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429), Vereinbarungen zwischen den Krankenhausträgern und den Sozialleistungsträgern für das einzelne Krankenhaus (§§ 3 bis 6 KHEntgG, in der Fassung durch Art. 2 Nr. 1 bis 4 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429; § 11 KHEntgG) und vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V können den Vergütungsanspruch ebenfalls konkretisieren. Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien [DKR]) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl. näher dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 17). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zum Groupierungsvorgang unter Berücksichtigung von ICD-10-GM und OPS vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 19 ff). Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr. 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl. BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr. 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 27 mwN; siehe zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr. 12 ff mwN). Die Beklagte durfte die erfolgte stationäre Behandlung der Patientin - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben – zu Recht nach der DRG (2007) A06B, und nicht, wie die Klägerin meint, nach der niedriger vergüteten DRG (2007) B43Z abrechnen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht für die Kammer fest, dass als Hauptdiagnose ICD-10-GM (2007) die J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz) zu kodieren ist. Die dagegen von der Klägerin erhobenen Einwendungen greifen nicht durch. Nach der DRG-Entscheidungslogik steuert der Grouper aufgrund der Hauptdiagnose ICD-10-GM (2007) J96.1 die DRGA06B an. Die Hauptdiagnose ICD-10-GM (2007) J96.1 ist für die Kodierung der betroffenen Behandlung der Patientin zutreffend. Denn sie veranlasste objektiv nach dem Kenntnisstand am Ende der Krankenhausbehandlung die Aufnahme in das Haus der Beklagten. Hauptdiagnose im Sinne der DKR (2009) D002d als Teil der Allgemeinen Kodierrichtlinien ist die Diagnose, die bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis die Aufnahme zur stationären Behandlung erforderlich machte. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, wenn innerhalb eines abrechenbaren Behandlungsfalls nach der Aufnahme ins Krankenhaus weitere Krankheiten oder Beschwerden auftreten, die ebenfalls für sich genommen stationäre Behandlung bedingen, selbst wenn die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der ersten Diagnose wegfällt. Bestehen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, kommt es darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größten Ressourcenverbrauch. Dies folgt aus Wortlaut und System der DKR. Dabei kommt auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten. DKR (2007) D002d definiert die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Zentraler Begriff ist für die DKR (2007) D002d die "Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits - objektiv zutreffend - veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt Anmerkung 1 zu DKR (2007) D002d: "Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft." Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet. Die Hauptdiagnose - als Singular formuliert - impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose (vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 42). Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR (2007) D002d - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht." Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen – wie hier – nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl. zu den Grundsätzen auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr. 30 f). Ein anderes Verständnis widerspräche höherrangigem Recht. Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl. BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29), eine klare Absage erteilt. Nichts anderes gilt, wenn der Vergütungsanspruch nicht dem Grunde, sondern der Höhe nach streitig ist. Aus den Vorschriften, welche die Stellung und die Funktion der Krankenhäuser innerhalb des Versorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung regeln, lässt sich ein solcher Vorrang nicht herleiten. Die zugelassenen Krankenhäuser erbringen kraft gesetzlicher Aufgabenzuweisung die den Versicherten von den Krankenkassen als Naturalleistung geschuldete Krankenhausbehandlung; sie sind gemäß § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V im Rahmen ihres Versorgungsauftrags zur Behandlung der Versicherten nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet. Vereinbarungen in Normsetzungsverträgen können nicht bewirken, dass die Vergütungshöhe entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben festgelegt wird, sondern nach der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes. Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex post-Betrachtung. Dieser sich aus der Wortlautauslegung ergebende Regelungsgehalt der Definition der Hauptdiagnose steht auch in Einklang mit der Systematik. Denn DKR (2007) D003d definiert die Nebendiagnose als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Eine Diagnose, die sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt, ist ungeachtet des damit verbundenen Ressourcenverbrauchs zwingend keine Hauptdiagnose. Im Übrigen verweisen die Erläuterungen zur DKR (2007) D003d darauf, dass für Kodierungszwecke Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden müssen, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Sie erfordern einen solchen Ressourcenverbrauch. Eine Krankheit oder Beschwerde, die gleichzeitig mit anderen Krankheiten oder Beschwerden die Aufnahme in das Krankenhaus veranlasst, ist Nebendiagnose, wenn sie nicht für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Die Gleichsetzung des stationären Krankenhausaufenthalts mit einem abrechenbaren Behandlungsfall folgt aus der aufgezeigten Einordnung der DKR in das System der Ermittlung der Fallpauschale. Sie hat immer einen abrechenbaren Behandlungsfall im Sinne der FPV zum Gegenstand (vgl. BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 3 RdNr. 19). Gemäß der aufgezeigten Auslegung des Begriffs der Hauptdiagnose nach DKR (2007) D002d war ICD-10-GM [2007] J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz) zu kodieren. Dies ergibt sich zweifelsfrei aus dem Gutachten von Herrn K. vom 4. März 2014, dem sich die Kammer ohne Einschränkung anschließt. Dieser hat unter Berücksichtigung des hier vorliegenden Gesamtgeschehens ausführlich und für die Kammer in jeder Hinsicht nachvollziehbar ausgeführt, dass unter Gesamtbetrachtung des Behandlungsfalls festzuhalten ist, dass der wesentliche, aufwendige und sachlich gerechtfertigte Ressourcenaufwand für den gesamten stationären Aufenthalt durch die chronische respiratorische Insuffizienz, die bereits bei Aufnahme bestand. Dass die chronische respiratorische Insuffizienz bei Verlegung der Patientin vom Akutkrankenhaus in die Klinik der Beklagten bereits vorgelegen hat, bestreitet selbst die Klägerin nicht. Sie zieht im Ergebnis jedoch die falschen Schlussfolgerungen. Die Beklagte stellt ebenfalls nicht in Abrede, dass natürlich die intrazerebrale Blutung als Diagnose vorgelegen hat, sieht in der chronischen respiratorischen Insuffizienz aber – und das zu recht – nicht „bloß“ eine Folge der Hirnblutung, sondern eine eigenständige Erkrankung, die für sich allein schon Behandlungsbedürftigkeit bedingt und schlussendlich die meisten Ressourcen verbraucht hat, was denklogisch aufgrund der massiven Beatmungspflichtigkeit nachvollziehbar ist. Das medizinische Vorgehen der Beklagten und damit die Kodierung des ICD-Kodes J96.1 ist aus fachärztlicher Sicht einwandfrei nachvollziehbar, im Sinne der Patientin dringlich geboten gewesen und hat dem aktuellen Stand ärztlichen Handelns entsprochen. Die Klägerin meint über das Zueigenmachen der Ausführungen des MDK, dass es sich nicht um eine reine Beatmungs-Reha gehandelt habe. Dies ist insoweit richtig und wird von der Beklagten auch nicht in Abrede gestellt. Natürlich war die Patientin auch in das eigentliche frührehabilitative Programm zu integrieren, so dass – wie Herr K. ebenfalls ausführt – ein abgestimmtes physiotherapeutisches, ergotherapeutisches und logopädisches Behandlungsprogramm durchgeführt wurde. Dies bringt jedoch den Abrechnungsanspruch der Beklagten nicht zu Fall. Wesentlicher von Ressourcenverbrauch war die langwierige Beatmungspflichtigkeit einhergehend mit dem Wiedererlernen der Spontanatmung – wenn auch nur teilweise – und dem Umgang mit dem Heimbeatmungsgerät, was bei Entlassung gegeben war. Mangels Hauptforderung entfällt auch ein Anspruch auf die Zinsen. Die Klage war daher abzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wonach der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens zu tragen hat. Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Absatz 3 Gerichtskostengesetz (GK). Die Höhe des Streitwertes ergibt sich aus dem im Klageantrag bezifferten Geldleistungsbetrag – mithin der geltend gemachten Klageforderung in Höhe von 84.297,00 Euro. Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Rückerstattung bereits gezahlter Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von insgesamt 84.297,00 Euro. Das Rückforderungsbegehren der Klägerin betrifft die stationäre Behandlung im Hause der Beklagten der bei ihr Versicherten Patientin S., geboren am ... 1931, in der Zeit vom 15. Februar 2007 bis 28. Juni 2007. Die Beklagte legte seinerzeit im Rahmen der Abrechnung die DRG A06B (= Beatmung ] 1.799 Stunden mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma oder ohne mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung ] 3.680 Punkte) zu Grunde. Hierbei benannte sie die J96.1 – chronische respiratorische Insuffizienz als Hauptdiagnose. Die Klägerin leitete im Rahmen der Abrechnungsprüfung eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser kam anhand des zur Verfügung gestellten Entlassungsberichtes zu dem Ergebnis, dass als Hauptdiagnose die I 61.0 - intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal – hätte verschlüsselt werden müssen. Dieser Auffassung widersprach die Beklagte, worauf die Klägerin eine erneute Begutachtung durch den MDK veranlasste. Hierin heißt es, dass die Patientin aus einem vorangegangenen Krankenhausaufenthalt in das Haus der Beklagten aufgenommen worden sei zur Durchführung einer neurologischen Frührehabilitation bei Zustand nach operativ versorgter subkortikaler Blutung. Rehabilitationsziel sei dabei die Verbesserung der neurologischen und psychischen Funktionen gewesen. Für die Abrechnung seien die Umstände der Aufnahme entscheidend sowie die Tatsache, dass der Aufenthalt einschließlich der frührehabilitativen Weiterbehandlung durch die intrazerebrale Blutung veranlasst worden sei, so dass die vom MDK angenommene Hauptdiagnose I 61.0 korrekt sei. Nach erneutem Widerspruch durch die Beklagte verblieb der MDK gleichwohl bei seiner Auffassung. Die Klägerin forderte den sich aufgrund der durch die geänderte Hauptdiagnose sich ergebenden DRG (B43Z – Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als 27 Tage oder Beatmung ] 95 Stunden) entstandenen überzahlten Betrag in Höhe von 84.297,00 Euro von der Beklagten zurück. Außergerichtliche Einigungsversuche schlugen fehl, eine Zahlung der Beklagten an die Klägerin erfolgte nicht. Mit ihrer am 2. Februar 2012 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie meint, ein Fall konkurrierender Hauptdiagnosen liege hier nicht vor. Eine solche Konstellation sei nur in Ausnahmefällen möglich, wenn nämlich die Diagnosen gleichermaßen zum Aufnahmezeitpunkt bestanden hätten. Dies sei hier nicht der Fall. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 84.297,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält die Rückforderung für unberechtigt und meint, die Klägerin gebe die Allgemeinen Kodierrichtlinien nur unvollständig wieder. Die Diagnose der chronischen respiratorischen Insuffizienz habe gleichermaßen neben der der intrazerebralen Blutung bestanden. Die Patientin sei bereits maschinell beatmet am 15. Februar 2007 zur Durchführung der neurologischen Frührehabilitation auf der Intensivstation der Beklagten aufgenommen worden. Es habe ein Zustand mit neu aufgetretener Hemiparese bestanden. Zudem habe die Patienten 2.720 Stunden beatmet werden müssen aufgrund der chronisch bestehenden Ateminsuffizienz, welche von Anfang an bestanden habe. Der verantwortliche Arzt habe diese Diagnose dann als abrechnungsrelevante Hauptdiagnose ausgewählt, da diese schließlich die meisten Ressourcen verbraucht habe. Die Klägerin hat hierauf erneut den MDK beauftragt. In dessen Gutachten vom 16. November 2012 heißt es, dass es sich bei der respiratorischen Insuffizienz um ein Symptom handele, das auf die Grunderkrankung der intrazerebralen Blutung zurückzuführen sei. Es sei diese Grunderkrankung mitbehandelt worden und eben nicht ausschließlich das Symptom. Aus diesem Grund verbleibe man bei der Auffassung, dass die intrazerebrale Blutung die richtige Hauptdiagnose sei. Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens. Herr K. hat in seinem Gutachten vom 4. März 2014 ausgeführt, dass die Patientin bei am 23. Januar 2007 neu aufgetretener Hemiparese links in die Klinik für Neurologie aufgenommen und bei Progredienz auf die neurochirurgische Intensivstation verlegt worden sei. Die cCT-Kontrolle habe eine neu aufgetretene intrazerebrale Blutung rechts gezeigt. Am 13. Februar 2007 sei die Ableitung über einen ventrikulo-peritonealen Shunt erfolgt. Bei chronisch respiratorischer Insuffizienz und vorhersehbarer Langzeitbeatmung sei die Patientin tracheotomiert und am 15. Februar 2007 zur beatmeten Frührehabilitation auf die Intensivstation 2 der Beklagten übernommen worden. Als im Gesamtzeitraum behandlungsbedürftige Erkrankungen benannte der Sachverständige unter anderem die chronische respiratorische Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit, die Langzeitabhängigkeit vom Respirator sowie eine ausgedehnte intrazerebrale Blutung im Stammganglienbereich rechtsseitig mit Ausdehnung in das Mittelhirn und Einbruch in das Ventrikelsystem. Im Rahmen der Behandlung seien insgesamt 2.720 Beatmungsstunden erfolgt. Diese prolongierte Beatmung habe aufgrund der bestehenden chronischen respiratorischen Insuffizienz der Patientin erfolgen müssen. Es seien mehrfach Bronchoskopien durchgeführt, mehrere Röntgenaufnahmen gefertigt worden, eine PEG gelegt sowie ein abgestimmtes physiotherapeutisches, ergotherapeutisches und logopädisches Behandlungsprogramm durchgeführt worden. Die Patientin sei komplett auf Pflegepersonal angewiesen gewesen. Eine weitere tägliche Atemtherapie, Vertikalisation und krankengymnastische Verfahren habe man auch nach der Frührehabilitation fortsetzen müssen. Im Bereich der Beatmungssituation habe die Patientin bei Entlassung mehrere Stunden am Tag spontan atmen können und sei zur nächtlichen Beatmung mit einem Heimbeatmungsgerät entlassen worden. Der Sachverständige hat sodann ausgeführt, dass die Patientin als beatmungspflichtige Patientin im Haus der Beklagten aufgenommen worden sei zur Durchführung einer beatmungspflichtigen Rehabilitationsmaßnahme. Deshalb sei die Hauptdiagnose mit J96.1 (chronische respiratorische Insuffizienz) zu kodieren. Hätte diese nicht bestanden, hätte die Patientin nicht prolongiert beatmet werden müssen und hätte die Patientin auch nach über viermonatiger Rehabilitation nicht mit einem Heimbeatmungsgerät entlassen werden müssen. Abrechnungsrelevante Nebendiagnose sei die I61.0. Der stationäre Aufnahmegrund sei daher die durchzuführende Beatmung der Patientin und nicht die Gehirnblutung. Es sei schließlich auf die vier Verlängerungsanzeigen der Beklagten hinzuweisen, in denen die Verlängerung stets mit der Diagnose J96.9 (chronische respiratorische Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit) beantragt worden sei. Die Klägerin habe diesen stets stattgegeben, ohne dass die Diagnose jemals angezweifelt worden sei. Die Klägerin hat nach Vorliegen des Gutachtens nochmals ein MDK-Gutachten in Auftrag gegeben. In dem Gutachten vom 28. Oktober 2014 hat der MDK wiederum seine Aussage bekräftigt, dass die Patientin eine intrazerebrale Blutung erlitten habe, in deren Folge sie unter anderem wegen eines Ausfalls des Atemzentrums beatmungspflichtig gewesen sei. Die intrazerebrale Blutung sei damit die zugrunde liegende Erkrankung mit dem bestehenden Symptom der Ateminsuffizienz. Hätte die Patientin die Blutung nicht erlitten, wäre sie mit großer Wahrscheinlichkeit nicht beatmungspflichtig. Im Hirnstamm sei das Atemzentrum lokalisiert. Es könne also davon ausgegangen werden, dass bei vorliegender Blutung mit Ödem und Mittellinienverlagerung auch das Atemzentrum im Hirnstamm in Mitleidenschaft gezogen worden sei. Aus medizinischer Sicht sei davon auszugehen, dass die Ateminsuffizienz eine Folge der erlittenen intrazerebralen Blutung gewesen sei. Während der Rehabilitationsmaßnahme sei nicht nur hinsichtlich der Wiederherstellung der Atemfunktion rehabilitiert worden, sondern auch interdisziplinär. Die logische Denkkette sei insofern, dass die Patientin eine intrazerebrale Blutung erlitten habe aufgrund derer sie im Akutkrankenhaus habe behandelt werden müssen. Aufgrund der Atemstörung im Rahmen der Funktionsstörung des Gehirns habe sie beatmet werden müssen und sei in die neurologische Rehabilitationseinrichtung der Beklagten aufgenommen worden, um die Folgen des Schlaganfalls zu therapieren. Die Beatmungspflicht allein sei nicht der Grund zur Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme, es sei nicht nur eine „Beatmungs-Reha“ gewesen. Damit handele es sich nicht um zwei gleichberechtigte Diagnosen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Klägerin sowie die beigezogene Patientenakte ergänzend verwiesen. Diese haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.