S 26 KR 213/07

Keine Kostenerstattung für privat abgerechnete ambulante Krebstherapie bei fehlender wirksamer Honorarvereinbarung • Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass dem Versicherten Kosten entstanden sind oder er einer berechtigten Honorarforderung ausgesetzt ist. • Privatärztliche Honorarvereinbarungen sind nichtig, wenn ein ermächtigter Krankenhausarzt für die streitige Leistung bereits eine vertragsärztliche Ermächtigung hatte und der Versicherte sich als Kassenpatient ausgewiesen hat. • Fehlende oder unzureichende Aufklärung über Risiko, Alternativen und Kosten führt dazu, dass kein wirksamer privatärztlicher Behandlungsvertrag zustande kommt; der Versicherte kann die geleisteten Zahlungen vom Leistungserbringer zurückfordern. Die Klägerin verlangt als Alleinerbin Erstattung von 9.267,36 Euro für ambulante Krebstherapien, die ihr 2007 verstorbener Ehemann privat bei einem Professor an der Universitätsklinik Frankfurt erhielt. Der Ehemann war bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und hatte Überweisungen seines Onkologen vorgelegt. Die Klinik ließ ihn jedoch Honorarvereinbarungen unterschreiben und stellte privatärztliche Rechnungen; die Beklagte lehnte Kostenerstattung ab mit der Begründung, der Ehemann habe keine Kostenerstattung gewählt und es liege eine Privatbehandlung vor. Die Beklagte wies darauf hin, dass der Professor eine Ermächtigung für die streitigen Leistungen hatte und diese auch über die Krankenkarte hätten abgerechnet werden können. Der Ehemann bzw. die Klägerin rügen, es habe keine hinreichende Aufklärung bzw. wirksame Vereinbarung über private Vergütung gegeben; die Behandlungen seien medizinisch notwendig gewesen und die Überweisungen hätten zunächst akzeptiert worden. • Anspruchsgrundlage ist allein § 13 Abs. 3 SGB V; Erstattung verlangt Ersatz von selbstbeschafften Leistungen bei Unaufschiebbarkeit oder unrechtmäßiger Ablehnung durch die Kasse. • Erstattung setzt zumindest die Existenz einer berechtigten Honorarforderung oder tatsächlich entstandener Kosten voraus; § 13 Abs. 3 SGB V umfasst auch einen Freistellungsanspruch. • Zwischen dem Ehemann und dem Professor sind keine wirksamen privatärztlichen Behandlungsverträge zustande gekommen, weil erforderliche Aufklärungspflichten über Behandlung, Risiken, Alternativen (insbesondere stationäre Behandlung) und Kosten nicht erfüllt wurden. • Die vorgelegten Honorarvereinbarungen sind wegen Verstoßes gegen das Sachleistungsprinzip und § 32 SGB I nichtig, insbesondere weil ein ermächtigter Krankenhausarzt die Leistungen persönlich als vertragsärztliche Leistungen hätte erbringen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen müssen. • Ein Leistungserbringer darf Unsicherheit über seinen Zulassungsstatus nicht durch eine Honorarvereinbarung zu Lasten des Versicherten verlagern; solche Vereinbarungen verhindern einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. • Die streitigen Leistungen (transarterielle Chemoembolisation und begleitende CT/MRT) waren durch die bestehende Ermächtigung des Professors abgedeckt und hätten über die Krankenversicherungskarte abgerechnet werden können; private Rechnungen der Krankenhausapotheke waren daher unzulässig. • Die Klägerin kann die geleisteten Zahlungen zivilrechtlich vom Professor zurückfordern; ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte besteht jedoch nicht. Die Klage wird abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide entsprechen der Sach- und Rechtslage; ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte aus § 13 Abs. 3 SGB V besteht nicht, weil keine wirksame privatärztliche Honorarvereinbarung zustande gekommen ist und die Leistungen durch die Ermächtigung des behandelnden Professors als vertragsärztliche Leistungen hätten abgerechnet werden können. Die Klägerin bleibt jedoch nicht schutzlos: Sie kann die vom Ehemann geleisteten Zahlungen zivilrechtlich vom Leistungserbringer zurückfordern. Kosten sind unter den Beteiligten nicht zu erstatten.