S 9 KR 62/06 – Sozialrecht

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Tatbestand: Streitig ist die Versorgung mit einer wasserfesten Unterschenkelprothese. Bei dem am 00.00.0000 geborenen Kläger besteht ein Zustand nach Unterschenkelamputation nach mehrfachen Rezidiven eines Liposarkoms. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung von Prof. Dr. T, Chefarzt der Chirurgischen Klinik C1, C2 vom 27.07.2005 und eines Kostenvoranschlags des D, C2 vom 02.08.2005 über 2.598,22 Euro beantragte er bei der Beklagten im August 2005 die Kostenübernahme einer wasserfesten Unterschenkelprothese. Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) vertrat die Auffassung, dass Schwimmen kein Grundbedürfnis darstelle. Daraufhin lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 10.08.2005 ab. Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein und trug vor, in erster Linie solle die Prothese der Hilfe bei der täglichen Körperpflege in Nassräumen dienen, da auf Grund fehlerhafter Standfestigkeit schon das Betreten der erhöhten Dusche sowie das Duschen selbst sehr problematisch sei. Daher habe Prof. Dr. T Krankengymnastik zum Muskelaufbau verordnet und regelmäßiges Schwimmen empfohlen. Das Sport- und Bäderamt der Stadt L habe aber dringend aus Sicherheitsgründen von der Benutzung von Unterarmgehhilfen abgeraten. Als ehemaliger Leistungsschwimmer fühle er sich dadurch in seinem Lebensraum sehr eingeschränkt. Der erneut von der Beklagten beauftragte MDK vertrat die Auffassung, dass, um den Beckenrand erreichen zu können, ein Hilfsmittel wie Rollstuhl oder Gehbock genutzt werden könne, wenn Unterarmgehstützen im Schwimmbad nicht erlaubt seien. Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 18.01.2006 zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass schwimmen kein Grundbedürfnis darstelle. Außerdem sei der Kläger zur Sicherheit beim Duschen oder Baden von der Beklagten mit einem Duschhocker versorgt worden. Am 01.02.2006 hat der Kläger Klage erhoben. Er ist der Auffassung, dass die Versorgung mit einer normalen Unterschenkelprothese nicht ausreichend sei, da diese weder im Schwimmbad noch in Nassräumen genutzt werden könne_ Auf Unterarmgehstützen könne er wegen der Unfallgefahr nicht verwiesen werden. Im Übrigen habe das LSG NRW in einem vergleichbaren Fall den Anspruch auf eine wasserfeste Prothese zuerkannt (Az.: L 16 KR 102/03). Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.08.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.01.2006 zu verurteilen, die Kosten für eine wasserfeste Unterschenkelprothese zu übernehmen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden. Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts Behandlungs- und Befundberichte eingeholt von Dr. X, Chirurg, und Prof. Dr. T. Wegen des Ergebnisses der durchgeführten Beweisaufnahme wird auf die Befundberichte Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind. Entscheidungsgründe: Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet. Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn die Bescheide sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit einer wasserfesten Unterschenkelprothese. Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte Anspruch u. a. auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach Auffassung der Kammer ist die Schwimmprothese nicht erforderlich, um eine Behinderung des Klägers auszugleichen. Er benötigt wegen der Unterschenkelamputation zwar eine Unterschenkelprothese, mit der er von der Beklagten ausgestattet ist, nicht aber die beantragte wasserfeste (Schwimm-)Prothese. Soweit - wie hier - ein Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Organfunktion nur mittelbar ersetzt, erstreckt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse nur auf solche Mittel, deren Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG, Urteil vom 21.11.2002, Az: B 3 KR 8/02 R). Nach dieser Rechtsprechung gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Das Grundbedürfnis der Körperpflege ist zwar berührt, da der Kläger vorgetragen hat, auch beim Duschen die wasserfeste Prothese zu benötigen. Insoweit ist jedoch darauf hinzuweisen, dass der Kläger von der Beklagten mit einem Duschhocker ausgestattet worden ist, sodass insoweit die nötige Sicherheit bei der Durchführung der Körperpflege, d, h. beim Duschen, gewährleistet ist. Somit verbleibt der Einsatz der wasserfesten Unterschenkelprothese für das Schwimmen, d. h. für den Besuch von öffentlichen Badeanstalten. Nach Auffassung der Kammer ist beim Schwimmen jedoch nicht ein Grundbedürfnis im Sinne der Rechtsprechung des BSG berührt (so auch LSG NRW, Urteil vom 22.01.2003, Az.: L 5 KR 159/02). Der Auffassung des 16. Senates des LSG in der Entscheidung vom 05.02.2004, Az.: L 16 KR 102/03, vermag die Kammer nicht zu folgen. Das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des "Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums" hat die neuere Rechtsprechung des BSG nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden verstanden (BSG, Urteil vom 21.11.2002, Az.: B 3 KR 3/02 R). Soweit das BSG in einer Entscheidung vom 10.10.1979 (Az. 3 RK 30/79) noch eine Schwimmprothese als Hilfsmittel im Sinne des Krankenversicherungsrechts angesehen hatte, ist zu berücksichtigen, dass jene Entscheidung noch die Rechtslage zur Zeit der Geltung der Reichsversicherungsordnung (RVO) betraf und insoweit nicht unmittelbar auf § 33 Abs. 1 SGB V zu übertragen ist. Denn in der damaligen Entscheidung ging das BSG noch davon aus, dass das Schwimmen zu den Grundbedürfnissen zählt, weil Beinamputierten körperliche Betätigungen, die zur Vermeidung einer Verschlechterung der gesundheitlichen Verhältnisse erforderlich seien, verschlossen seien. Dieser Begründung liegt also die Annahme zu Grunde, dass auch nicht gezielt der Krankenbehandlung dienende Maßnahmen, sondern der allgemeinen Gesunderhaltung (Fitness) zuzurechnende Aktivitäten wie das Wandern (oder Schwimmen) zu den im Rahmen der Krankenversicherung relevanten Grundbedürfnissen zählen (LSG NRW, Urteil vom 22.01.2003, L 5 KR 159/02). Von dieser Auffassung hat sich die neuere höchstrichterliche Rechtsprechung gelöst. Das BSG weist in seiner Entscheidung vorn 21.11.2002 nochmals ausdrücklich darauf hin, dass ebenso wenig wie das Radfahren Freizeitbeschäftigungen wie Wandern, Dauerlauf, Ausflüge u. ä. zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zählen. Gleiches gilt für eine sportliche Aktivität wie das Schwimmen, sodass kein Anspruch eines Behinderten auf ein Hilfsmittel besteht, um diese Aktivität zu ermöglichen. Soweit der 16. Senat des LSG demnach gerade im Hinblick auf die Ermöglichung der gewissen sportlichen Grundbetätigung, die der Gesunderhaltung diene, durch eine wasserfeste Prothese hingewiesen hat, lässt sich mit dieser Begründung eine Versorgung gerade nicht rechtfertigen, da sie der ständigen Rechtsprechung des BSG widerspricht. Ferner ist der 16. Senat in seiner Entscheidung davon ausgegangen, dass eine wasserfeste Prothese unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion selbst abziele, sodass nicht anzunehmen sei, dass hier ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens im Sinne einer Beseitigung oder Milderung der Auswirkungen einer Behinderung ausgleiche. Auch diesbezüglich vermag die Kammer der Entscheidung des 16. Senates nicht zu folgen. Nach Auffassung der Kammer ist dabei nicht berücksichtigt worden, dass die wasserfeste, Unterschenkelprothese ausschließlich, nachdem vorher die "normale" Prothese abgelegt worden ist, zur Benutzung der Dusche und zum Schwimmen benutzt werden soll. Sie dient demnach ausschließlich der Erleichterung der Körperpflege beim Duschen und der sportlichen Betätigung des Klägers beim Schwimmen. Der Behinderungsausgleich infolge der Unterschenkelamputation wird jedoch ansonsten ausschließlich über die (normale) Unterschenkelprothese hergestellt, mit der der Kläger von der Beklagten ausgestattet worden ist. Die Kostenentscheidung beruht auf s 193 SGG. Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht Köln, An den Dominikanern 2, 50668 Köln, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-koeln.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben. Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Köln schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.