S 4 VJ 4/15

Leitsatz: Die Impfung gegen die Schweinegrippe im Jahr 2009 mit dem Impfstoff Pandemrix kann Narkolepsie verursacht haben. Es liegen ausreichende medizinische Erkenntnisse für eine Anerkennung im Wege der Kannversorgung vor. Der Eintritt von atypischen Impfreaktionen kann auch mehrere Monate nach der Impfung erfolgen. (Rn.32) 1. Der Bescheid des Beklagten vom ... in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom ... wird aufgehoben. 2. Der Beklagte wird verurteilt, eine Narkolepsie im Sinne der Entstehung als Folge der Impfung am 27.11.2009 anzuerkennen und der Klägerin Beschädigtenversorgung nach § 60 IfSG nach einem GdS von 60 ab Antragstellung zu gewähren. 3. Der Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten. Die Kammer entscheidet mit Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die zulässige Klage hat in der Sache Erfolg. Die Klägerin hat Anspruch auf Anerkennung einer Narkolepsie als Impfschaden und auf Gewährung von Versorgung nach einem GdS von 60. Nach § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG erhält wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen einer Schutzimpfung oder durch eine andere Maßnahme der spezifischen Prophylaxe, die von einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen wurde oder aufgrund des IfSG angeordnet wurde oder gesetzlich vorgeschrieben war oder aufgrund der Verordnungen zur Ausführung der Internationalen Gesundheitsvorschriften durchgeführt worden ist, auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG), wer durch diese Maßnahme eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat. Gemäß § 2 Nr. 11 IfSG ist ein Impfschaden die gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Maß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung. Als anspruchsbegründende Tatsachen müssen die schädigenden Einwirkung (die Impfung), die gesundheitliche Schädigung (Impfkomplikation) und der Impfschaden (Dauerleiden) im Vollbeweis nachgewiesen sein, das heißt mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bzw. mit einem so hohen Grad der Wahrscheinlichkeit festgestellt werden können, dass kein vernünftiger Mensch noch Zweifel hat (BSG, Urteil vom 07.04.2011, B 9 VJ 1/10 R). Für den Zusammenhang zwischen dem schädigenden Ereignis (Impfung) und der Primärschädigung (Impfkomplikation) sowie zwischen dieser und den Schädigungsfolgen genügt es nach § 61 Satz 1 IfSG allerdings, wenn die Kausalität wahrscheinlich gemacht ist. Wenn diese Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kann nach § 61 Satz 2 IfSG mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde der Gesundheitsschaden als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG anerkannt werden. Die Zustimmung kann nach § 61 Satz 3 IfSG allgemein erteilt werden (so genannte Kannversorgung). Die Feststellung einer Impfkomplikation im Sinne einer impfbedingten Impfprimärschädigung hat grundsätzlich in zwei Schritten zu erfolgen: Zunächst muss ein nach der Impfung aufgetretenes Krankheitsgeschehen als erwiesen erachtet werden. Sodann ist die Beurteilung erforderlich, dass diese Erscheinungen mit Wahrscheinlichkeit auf die betreffende Impfung zurückzuführen sind. Bei der jeweils vorzunehmenden Kausalbeurteilung sind im sozialen Entschädigungsrecht die bis Ende 2008 in verschiedenen Fassungen geltenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehinderungsrecht“ (AHP) anzuwenden und zu berücksichtigen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts handelt es sich bei den schon seit Jahrzehnten von einem Sachverständigenbeirat beim zuständigen Bundesministerium erarbeiteten und ständig weiter entwickelten AHP insbesondere um eine Zusammenfassung medizinischen Erfahrungswissens und damit um so genannte antizipierte Sachverständigengutachten (BSG, Urteil vom 24.04.2008, B 9/9a SB 10/06 R). Die AHP sind in den Bereichen des sozialen Entschädigungs- und des Schwerbehindertenrechts generell anzuwenden und wirken dadurch wie eine Rechtsnorm ("normähnlich"). Für den Fall, dass sie nicht mehr den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft wiedergeben, sind sie allerdings nicht anwendbar. Dann haben Verwaltung und Gerichte auf andere Weise den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zu ermitteln. Die medizinischen Fragen, insbesondere zur Kausalität von Gesundheitsstörungen, sind auf der Grundlage des im Entscheidungszeitpunkt neuesten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstandes zu beantworten. Dies entspricht der Rechtsprechung des BSG im sozialen Entschädigungsrecht, insbesondere im Impfschadensrecht, und Schwerbehindertenrecht (BSG, Urteil vom 17.12.1997, 9 RVi 1/95). Die Klägerin wurde am 27.11.2009 mit dem Impfstoff Pandemrix gegen die so genannte Schweinegrippe geimpft. Diese Impfung war von der zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen worden, so dass die Voraussetzungen des §§ 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 IfSG erfüllt sind. Damit ist das schädigende Ereignis in Form der Impfung nachgewiesen. Bei der Klägerin wurde das Krankheitsbild der Narkolepsie nachgewiesen, wie sich aus den Befundunterlagen des Klinikums K. aus dem Jahr 2014 und dem vorläufigen Entlassbrief der Klinik für Schlafmedizin und neuromuskuläre Erkrankungen am Universitätsklinikum M. vom 03.11.2015 ergibt. Damit ist auch eine bestehende Schädigung nachgewiesen. Entgegen der Auffassung des Beklagten ist die gesundheitliche Schädigung in Form von Impfkomplikationen nachgewiesen. Nach Angaben der Klägerin sind nach der Impfung die typischen Impfreaktionen in Form einer geröteten Impfstelle und Muskelschmerzen im Arm aufgetreten. Dass diese nicht ärztlich dokumentiert sind, ist unerheblich. Bei Impfungen wird üblicherweise durch den Arzt darauf hingewiesen, dass diese Impfreaktionen normal sind und deshalb ein Arztbesuch nicht erforderlich ist. Daher kann der Klägerin nunmehr nicht vorgeworfen werden, den Arzt, der die Impfung durchgeführt hatte, oder einen anderen Arzt nicht zeitnah wegen dieser typischen Impfreaktion aufgesucht zu haben. Das gleiche gilt für die ab April/Mai 2010 aufgetretenen Impfkomplikationen in Form von Tagesmüdigkeit, Leistungsabfall in der Schule und Gewichtszunahme mit hoher Appetitsteigerung als erste Symptome der aufgetretenen Narkolepsie, die ebenfalls nicht zeitnah ärztlich dokumentiert worden sind. Die Klägerin hat nachvollziehbar vorgetragen, dass ihre Eltern sowie ihre Lehrer die Tagesschläfrigkeit auf die bei ihr seinerzeit eingetretene Pubertät und andere Ursachen zurückgeführt haben, nicht jedoch auf ein Krankheitsgeschehen. Insoweit ist zu Gunsten der Klägerin § 15 des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung (KOVVfG) anwendbar. Nach dieser Regelung sind die Angaben des Antragstellers, die sich auf die mit der Schädigung im Zusammenhang stehenden Tatsachen beziehen, der Entscheidung zugrunde zu legen, wenn Unterlagen nicht vorhanden oder nicht zu beschaffen oder ohne Verschulden des Antragstellers oder seiner Hinterbliebenen verloren gegangen sind, soweit sie nach den Umständen des Falles glaubhaft erscheinen. Die Vorschrift bezieht sich auf alle mit Entstehung, Art und Folgen der Schädigung zusammenhängenden Tatsachen. Sie kann erst angewendet werden, wenn alle anderen Möglichkeiten, den Sachverhalt aufzuklären, erschöpft sind und zu keinem ausreichenden Ergebnis geführt haben. In diesen Fällen ist der Antragsteller zu einer eingehenden Schilderung der Tatsachen zu veranlassen (Nr. 1 der Verwaltungsvorschrift zu § 15 KOVVfG). Die Kammer hält die Schilderungen der Klägerin sowie ihrer Eltern für überzeugend, zumal diese bereits zu einem Zeitpunkt dokumentiert wurden, als der Klägerin und ihren Eltern ein Zusammenhang mit der Impfung im Jahr 2009 noch nicht bewusst war. Der Sachverständige Prof. Dr. Y. hat in seinem Gutachten vom 16.11.2016 bestätigt, dass es sich bei den geschilderten Symptomen um erste Anzeichen der Narkolepsie gehandelt hat. Dem steht nicht entgegen, dass zwischen der Impfung und dem Auftreten der ersten Symptome ein Zeitraum von fünf bis sieben Monaten gelegen hat. Der Sachverständige hat angegeben, dass dieser Zeitraum nicht ungewöhnlich ist. Bestätigt wird dies durch das Paul-Ehrlich-Institut. Dieses hat in seiner Veröffentlichung „Aktuelle Informationen zu Narkolepsie im zeitlichen Zusammenhang mit A/H1N1 Impfung“, Stand 25.02.2013, welches die Klägerin vorgelegt hat, unter dem Kapitel „Narkolepsie - Verdachtsfallmeldungen beim Paul-Ehrlich-Institut“ ausgeführt, dass bei Kindern und Jugendlichen die ersten Symptome der Erkrankung im Mittel 92 Tage nach der Impfung aufgetreten sind (Minimum vier Tage, Maximum 403 Tage). Bei Erwachsenen lag die Spannweite sogar bei 20-778 Tagen. In der überarbeiteten Studie, Stand Oktober 2016 (https://www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/archiv-sicherheitsinformationen/narkolepsie/narkolepsie-studien-europa.html), sind zwar entsprechende Angaben nicht mehr enthalten, es spricht jedoch nichts dafür, dass insoweit geänderte Erkenntnisse vorliegen. Solches ergibt sich auch nicht aus der Stellungnahme des Instituts vom 22.02.2016. Somit sind die drei erforderlichen anspruchsbegründenden Tatsachen nachgewiesen. Allerdings fehlt es an der erforderlichen Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs zwischen der Impfung, der Impfreaktion und der vorliegenden Gesundheitsstörung. Wie aus der oben zitierten Studie des Paul-Ehrlich-Instituts und den Angaben von Dr. B. hervorgeht, ist die Ursache der Narkolepsie ungeklärt. Vorliegend kommen jedoch zu Gunsten der Klägerin die Grundsätze der Kannversorgung zur Anwendung. Eine Versorgung ist nach § 60 Abs. 1 i.V.m § 61 Satz 2 IfSG mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde zu gewähren, wenn die zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung erforderliche Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht. Als Voraussetzung dafür ist in Teil C, Nr. 4b der Versorgungsmedizinischen Grundsätze festgelegt, dass über die Ätiologie und Pathogenese des Leidens keine durch Forschung und Erfahrung genügend gesicherte medizinisch-wissenschaftliche Auffassung herrschen darf. Außerdem darf wegen mangelnder wissenschaftlicher Erkenntnisse und Erfahrungen die ursächliche Bedeutung von Schädigungstatbeständen oder Schädigungsfolgen für die Entstehung und den Verlauf des Leidens nicht mit Wahrscheinlichkeit beurteilt werden können. Weiterhin wird für die Kann-Versorgung vorausgesetzt, dass ein ursächlicher Einfluss der im Einzelfall vorliegenden Umstände in den wissenschaftlichen Arbeitshypothesen als theoretisch begründet in Erwägung gezogen wird. Dabei reicht nicht allein die theoretische Möglichkeit eines Ursachenzusammenhangs aus. Denn die Verwaltung ist nicht ermächtigt, bei allen Krankheiten ungewisser Genese immer die Möglichkeit des Ursachenzusammenhangs – die so gut wie nicht widerlegt werden kann – ausreichen zu lassen (BSG, Urteil vom 10.11.1993 – 9/9a RV 41/92). Es genügt nicht, wenn ein Arzt oder auch mehrere Ärzte einen Ursachenzusammenhang nur behaupten. Vielmehr ist erforderlich, dass durch eine nachvollziehbare wissenschaftliche Lehrmeinung Erkenntnisse vorliegen, die für einen generellen, in der Regel durch statistische Erhebungen untermauerten Zusammenhang sprechen (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.1995 – 9 RV 17/04). Es darf nicht nur eine theoretische Möglichkeit des Zusammenhangs bestehen, sondern vielmehr eine "gute Möglichkeit", die sich in der wissenschaftlichen Medizin nur noch nicht so weit zur allgemeinen Lehrmeinung verdichtet hat, dass von gesicherten Erkenntnissen gesprochen werden kann (BSG, Urteil vom 12.12.1995, a.a.O.; vom 17.07.2008 – B 9/9a VS 5/06 R, bzw. "qualifizierte Möglichkeit", Rösner, MedSach 1990, S. 4) und damit zumindest einen eingeschränkten Personenkreis der Fachmediziner im Sinne einer "Mindermeinung" überzeugt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 1. Februar 2011, L 7 VJ 42/03; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 16. November 2011, L 4 VJ 2/10; LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 30.08.2017, L 7 VE 7/14). Der Sachverständige Professor Dr. Y. hat in seinem Gutachten vom 16.11.2016 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29.6.2017 ausgeführt, dass aufgrund der internationalen Literatur davon auszugehen ist, dass mit den Krankheitssymptomen, die bei der Klägerin etwa sechs bis sieben Monate nach erfolgter Pandemrix-Impfung aufgetreten sind, eine hohe Wahrscheinlichkeit der Ursächlichkeit besteht. Pandemrix sei in verschiedenen Untersuchungen international als der Hilfsstoff angesehen worden, der eine erhöhte Welle von Narkolepsiefällen bei entsprechender molekulargenetischer Prädisposition ausgelöst habe. Solche Erkenntnisse seien in den Ländern Skandinaviens, in Irland und auch inzwischen in Deutschland festgestellt worden. Es bestehe in der medizinischen Wissenschaft zurzeit keinerlei Ungewissheit mehr, dass Pandemrix zu einer Auslösung von Narkolepsie führen könne. Teilaspekte der Kreuzreaktivität zwischen dem Adjuvans Pandemrix und humanem Gewebe hätten mittlerweile geklärt werden können. Die Ausführungen des Sachverständigen werden bestätigt durch die Veröffentlichungen des Paul-Ehrlich-Institutes. Nach seinen Angaben liegen inzwischen mehrere europäische Studien vor, die auf ein signifikant erhöhtes Risiko für Narkolepsie nach Pandemrix-Impfung bei Kindern und Jugendlichen sowie Erwachsenen verglichen mit gleichaltrigen Nichtgeimpften hinweisen. Damit sind die Voraussetzungen einer Kannversorgung erfüllt. Die Narkolepsie ist auch im Sinne der Entstehung und nicht nur im Sinne der Verschlimmerung als Schädigungsfolge anzuerkennen. Zwar liegt bei der Klägerin, wie in dem Arztbrief vom 10.09.2014 ausgeführt wird, eine besondere Disposition für das Entstehen der Narkolepsie vor. Es gibt aber keine Anzeichen dafür, dass dieses Krankheitsbild bereits vor der Impfung ausgebrochen war. Ob die Klägerin auch an Narkolepsie erkrankt wäre, wenn sie nicht geimpft worden wäre, kann nach Angaben des Sachverständigen Prof. Dr. Y. nicht beantwortet werden, weil die Faktoren, die auf dem Boden einer Prädisposition zur Auslösung einer Narkolepsie führen können, gerade nicht bekannt sind. Soweit der Sachverständige in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29.06.2017 ausgeführt hat, „die Schädigungsfolge werde mit 100 % angegeben“, ist diese missverständliche Formulierung dahingehend zu verstehen, dass er die Schädigungsfolge als durch die Impfung entstanden und nicht nur durch die Impfung verschlimmert ansieht. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist sein Gutachten auch nicht deshalb unverwertbar, weil er mehrfach den Begriff „Grad der Behinderung“ anstatt des Begriffes „Grad der Schädigungsfolgen“ verwendet hat. Bei dem Sachverständigen handelt es sich um einen Mediziner, der mit der versorgungsmedizinischen Sprachweise offensichtlich nicht intensiv vertraut ist und dem der Begriff „Grad der Behinderung“ sicherlich aus zahlreichen Schwerbehindertenverfahren bekannter war. Der GdS ist, wie vom Sachverständigen vorgeschlagen, mit 60 zu bewerten. Nach der Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ der Versorgungsmedizin-Verordnung ist bei einer Narkolepsie je nach Häufigkeit, Ausprägung und Kombination der Symptome im Allgemeinen ein GdS von 50-80 festzusetzen. Der GdS von 60 liegt somit im unteren Bereich und berücksichtigt die durchgeführte medikamentöse Behandlung, die die Symptome der Narkolepsie lindert. Nach alledem hat die Klage in der Sache Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Versorgung nach § 60 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Die am ...1997 geborene Klägerin wurde am 27.11.2009 durch den Internisten Dr. P. aus L mit den Impfstoff Pandemrix gegen Influenza (Virusgrippe) geimpft. Die Impfung erfolgte seinerzeit im Rahmen einer Impfkampagne gegen die so genannte Schweinegrippe (H1N1-Virus). Vom 13.08.2014 bis zum 21.08.2014 befand sich die Klägerin in stationärer Behandlung im Klinikum in K. Als Diagnose wurde ein dringender Verdacht auf Narkolepsie (Schlafkrankheit) ohne Kataplexie (emotionsbedingt auftretende kurzzeitiger Verlust des Muskeltonus ohne Bewusstseinstrübung) angegeben. In der Anamnese wurde ausgeführt, die Klägerin habe in den letzten Jahren eine zunehmende Tagesmüdigkeit verspürt. In monotonen Situationen, auch in der Schule in ihr weniger liegenden Fächern, neige sie zum Einschlafen und könne sich nicht wachhalten. Sie schlafe dann je nach Situation teils für Minuten, teils für Stunden, bis sie wieder von alleine erwache. Der Nachtschlaf gestalte sich hierbei schwierig. Die Symptome hätten begonnen, nachdem sie im Jahr 2010 gegen Schweinegrippe geimpft worden sei. Während der stationären Behandlung bestätigte sich der dringende Verdacht. Es wurde eine Behandlung der Klägerin mit Methylphenidat eingeleitet. In einem Arztbrief vom 10.09.2014 führte Frau Dr. B. vom Institut für Humandiagnostik aus, bestimmte HLA-Typen (humanes Leukozytenantigen-System) seien unter Umständen ein Indikator für eine besondere Disposition bei bestimmten Krankheiten. Für die Narkolepsie sei eine sehr enge Assoziation festgestellt worden mit einem bestimmten HLA-Typ, der auch bei der Klägerin vorliege. Die Typisierung diene nur als Marker und zur Untermauerung der Diagnosesicherheit. Mit Schreiben vom 31.10.2014 beantragte die Klägerin die Gewährung von Versorgung gemäß § 60 IfSG. Sie gab an, sie sei ab April/ Mai 2010 tagsüber sehr müde gewesen. Sie sei nach der Schule nach Hause gekommen, habe Hausaufgaben machen wollen und sei dabei eingeschlafen oder habe sich gleich hingelegt und über Stunden hinweg geschlafen. Auch morgens habe sie große Probleme beim Aufstehen gehabt, was ihr bis dahin noch nie schwer gefallen sei. Bei Autofahrten sei sie meist nach wenigen Minuten eingeschlafen, ebenso beim Fernsehen. Beim Aufwachen sei sie sehr verstört, erschreckt und desorientiert gewesen. Innerhalb eines Dreivierteljahres habe sie zehn Kilo an Gewicht zugenommen. Die schulischen Leistungen hätten nachgelassen. Gespräche mit Lehrern seien an der Tagesordnung gewesen, weil sie während des Unterrichtes eingeschlafen sei. Sowohl ihre Eltern als auch die Lehrer hätten dies auf die Pubertät und die allgemein bekannte Teenagermüdigkeit zurückgeführt. Nunmehr sei aber die Diagnose Narkolepsie gestellt worden. Das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung zog Berichte und Unterlagen der behandelnden Ärzte bei. Dr. B. erstattete am 27.02.2015 eine sozialmedizinische versorgungsärztliche Stellungnahme. Er führte aus, die Impfung mit Pandemrix habe der Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation und einem Beschluss der Europäischen Union entsprochen, im Fall einer Schweinegrippe-Pandemie diesen Impfstoff als Prophylaxe einzusetzen. In Deutschland hätten sich das Bundesministerium für Gesundheit und die Bundesländer dieser Empfehlung angeschlossen, so dass die damalige Impfung öffentlich empfohlen gewesen sei. Vor der Beurteilung eines ursächlichen Zusammenhangs müssten der schädigende Vorgang, die gesundheitliche Schädigung und die zu beurteilende Gesundheitsstörung nachgewiesen sein. Der schädigende Vorgang sei die Impfung, die gesundheitliche Schädigung die über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehende gesundheitliche Schädigung bzw. die unerwünschte Arzneimittelwirkung und die zu beurteilende Gesundheitsstörung der bleibende Schaden. Die erste und die dritte Säule der Kausalkette seien nachgewiesen. In der medizinischen Wissenschaft bestehe Ungewissheit über die Entstehungsursache der Narkolepsie, so dass die zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung erforderliche Wahrscheinlichkeit deswegen nicht gegeben sei. Es sei dann zu prüfen, ob die Voraussetzungen der Kannversorgung vorlägen. Aber auch für eine solche Anerkennung müssten die drei einzelnen Glieder der Kausalkette bewiesen sein. Im Zusammenhang mit Impfungen müssten verschiedene Kategorien von unerwünschten Wirkungen unterschieden werden, nämlich zum einen Lokal- und Allgemeinreaktionen sowie Komplikationen. Aus den Unterlagen der behandelnden Ärzte ergäben sich für den Zeitraum nach der Impfung weder die üblichen Lokal- und Allgemeinreaktionen noch Komplikationen. Symptome, die auf eine Narkolepsie hindeuten würden, seien aktenkundig erst durch den Allgemeinarzt Dr. K. am 14.07.2014 und nicht bereits 2012 und 2013 erwähnt worden. Nach den Angaben aus der genetischen Diagnostik und Beratung könnten erste Symptome einer Narkolepsie durchaus etwa sieben bis acht Monate nach der Impfung aufgetreten sein, und zwar in Form eines verstärkten Appetits und eines erhöhten Schlafbedürfnisses. Da im Anschluss an die Impfung am 27.11.2009 weder die üblichen lokalen Reaktionen am geimpften Arm noch die typischen Allgemeinreaktionen nach einer Influenza-Impfung aufgetreten seien, könnten unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Sinne der zweiten Säule der Kausalkette nicht bewiesen werden. Selbst wenn man den anamnestischen Angaben Glauben schenken würde, dass die Symptome im Sommer 2010 nach der Impfung aufgetreten seien, wäre auch dieser Zeitraum noch zu lange, zumal keine Studien einen derartigen Verlauf belegen würden. Gestützt auf diese Stellungnahme wurde der Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 29.04.2015 abgelehnt, der Widerspruch wurde nach Einholung einer weiteren Stellungnahme bei Dr. B. vom 22.06.2015 mit Widerspruchsbescheid vom 07.07.2015 zurückgewiesen. Hiergegen richtet sich die am 17.07.2015 beim Sozialgericht Koblenz eingegangene Klage. Die Klägerin trägt vor, innerhalb der Inkubationszeit sei es zu unüblichen Impfreaktionen gekommen. Ein Bericht des Paul-Ehrlich-Instituts aus dem Jahr 2012 zeige eine Spannweite von bis zu 778 Tagen des Auftretens der ersten Symptome auf, ein Bericht aus dem Jahr 2014 sogar eine Spannweite von bis zu 1127 Tagen. Die Symptome einer Narkolepsie seien auch nicht erst mit Diagnosestellung aufgetreten, sondern bereits ab April/Mai 2010 hätten sich Krankheitserscheinungen wie ein gestörter Schlaf/Wachrhythmus, extreme Tagesmüdigkeit, häufiges Aufwachen in der Nacht, Konzentrationsstörungen, Schlafhalluzinationen sowie erste Kataplexien gezeigt. Dies könne durch Zeugen bestätigt werden. Damit liege der Beginn der Symptomatik im kausalen Zeitfenster. Zudem seien unmittelbar nach der Impfung eine gerötete Impfstelle und Muskelschmerzen im Arm aufgetreten. Damit sei angezeigt, dass sich der Körper frühzeitig mit dem Impfstoff auseinandergesetzt habe. Bei der pandemischen Influenza könne keine in den ersten drei Wochen auftretende über das Maß einer üblichen Reaktion hinausgehende Impfreaktion gefordert werden, dies sei bei dem vorliegenden Krankheitsbild schlechterdings nicht möglich. Das Auftreten der ersten Symptome nach ca. fünf bis sechs Monate liege im Zeitfenster. Selbst bei Vorliegen der genetischen Narkolepsie sei diese durch den äußeren Umstand der Impfung aus der Latenz gehoben worden. Vor dem Impfereignis hätte keine Symptomatik der Narkolepsie vorgelegen. Die Klägerin hat einen vorläufigen Entlassbrief der Klinik für Schlafmedizin und neuromuskuläre Erkrankungen des Universitätsklinikums M. vom 03.11.2015 vorgelegt. Die Klägerin beantragt, den Bescheid des Beklagten vom ... in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom ... aufzuheben und festzustellen, dass sie Anspruch auf Versorgung nach dem IfSG hat. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er hält seine Entscheidungen für rechtmäßig. Die Kammer hat eine Auskunft beim Paul-Ehrlich-Institut vom 22.02.2016 eingeholt. Prof. Dr. Y. von der Klinik für Schlafmedizin und neuromuskuläre Erkrankungen des Universitätsklinikums M. hat am 16.11.2016 ein fachneurologisches Gutachten erstattet. Die Klägerin leide an einer Narkolepsie mit Kataplexie. Aufgrund der internationalen Literatur sei davon auszugehen, dass mit den Krankheitssymptomen, die etwa sechs bis sieben Monate nach erfolgter Impfung aufgetreten seien, eine hohe Wahrscheinlichkeit der Ursächlichkeit bestehe. Pandemrix sei in verschiedenen Untersuchungen international als das Adjuvans für den Ausbruch einer erhöhten Welle von Narkolepsiefällen mit Kataplexie, bei entsprechender molekulargenetischer Prädisposition, anzuschulden. Dieses gelte für Länder Skandinaviens, Irland und mittlerweile auch für Deutschland. Es bestehe in der medizinischen Wissenschaft zurzeit keinerlei Ungewissheit mehr, dass Pandemrix zu einer Auslösung von Narkolepsie führen könne. Der Grad der Behinderung sei mit 60 zu bemessen. Der Beklagte hat eine sozialmedizinische Stellungnahme von Frau Dr. W. vom 23.03.2017 vorgelegt. Hierin wurde unter anderem ausgeführt, dass ein Nachweis für das Auftreten der ersten Symptome etwa sechs bis sieben Monate nach erfolgter Impfung nicht existent sei. Im Gutachten werde überhaupt nicht diskutiert, ob die Anerkennung einer Schädigungsfolge im Sinne der Entstehung oder im Sinne der Verschlimmerung vorliege. Es sei zu diskutieren, ob bei der Klägerin aufgrund ihrer genetischen Disposition mit Wahrscheinlichkeit eine Narkolepsie auch ohne die erfolgte Impfung aufgetreten wäre und ob diese gegebenenfalls durch die Impfung beschleunigt oder verschlimmert aufgetreten sei. Auch sei der Bewertungsvorschlag des Gutachters zu überprüfen. Es stellte sich auch die Frage, ob ein immunologisches Gutachten hilfreich sein könnte. Am 29.06. 2017 hat Prof. Dr. Y. eine Ergänzung seines Gutachtens vorgelegt. Er hat ausgeführt, eindeutig geklärt sei, dass aufgrund der Fallkontrollstudie ab November 2009 eine erhöhte Inzidenz auf den Impfstoff Pandemrix zurückzuführen sei. Bei der Klägerin handele sich um eine während der Impfkampagne geimpfte Person. Die mit dieser Latenz aufgetretene Narkolepsieerkrankung sei somit gemäß der internationalen Literatur hochwahrscheinlich als eine Folge der H1N1-Impfung mit dem Wirkstoff Pandemrix anzusehen. Soweit beanstandet werde, dass nicht festgelegt sei, wann die ersten Symptome aufgetreten seien, sei auf das Gutachten zu verweisen. Das Gesamtverhalten, welches beschrieben werde, mit Gewichtszunahme, schulischem Leistungsknick und exzessiver Tagesschläfrigkeit entspreche dem Beginn der Symptome einer Narkolepsie. Die Frage, ob eine Narkolepsie auch ohne die Impfung aufgetreten wäre, lasse sich nicht beantworten. Er sei weiterhin der Auffassung, dass der Grad der Behinderung mit 60 zu bewerten sei. Da es sich bei dem Genmarker lediglich um eine Disposition handele, deren eigentlicher Auslöser aber die Pandemrix-Impfung gewesen sei, werde die Schädigungsfolge mit 100 % angegeben. Der Beklagte hat eine weitere versorgungsärztliche Stellungnahme von Frau Dr. W. vom 04.09.2017 vorgelegt. Hierin wurde ausgeführt, der Sachverständige beantworte unverändert die Frage nicht, wie man sich die zwingend geforderte zweite Säule der Kausalkette vorzustellen habe. Es stehe die Frage im Raum, ob die von der Klägerin beklagte wesentliche Gewichtszunahme nach der Impfung tatsächlich belegt sei, oder ob es sich hier um anamnestische Angaben handele. Auch ein Leistungsknick sei weiterhin nicht belegt. Wenn die Faktoren unbekannt seien, die eine Narkolepsie auslösen könnten, könne der Sachverständige nicht wissen, dass die Impfung die Narkolepsie bei gegebener genetischer Disposition ausgelöst habe. Offensichtlich sei der Sachverständige mit dem Ursachenbegriff im sozialen Entschädigungsrecht nicht vertraut. Es sei nicht nachvollziehbar, wie er einerseits zu der Bewertung gelange, dass „die Schädigungsfolge mit 100 % angegeben sei“, bzw. dass „der Grad der Behinderung mit 60 zu bemessen sei“. Hieraus ergebe sich, dass sich der Gutachter mit den Vorgaben der Versorgungsmedizinverordnung nicht hinreichend auseinandergesetzt habe. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte des Beklagten.