S 2 KA 563/14

Leitsatz: Leistungen eines Hausarztes mit Sonderbedarfszulassung zur partiellen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung nach § 73 Abs 1a S 3 SGB V dürfen innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden. (Rn.25) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. II. Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Die Beklagte hat den Honoraranspruch des Klägers in den Quartalen II/2011 bis I/2012 richtig beschieden. Die RLV-Mitteilungen vom 28. Februar 2011, 30. Mai 2012, 31. August 2011 und 29. November 2011 sowie die Honorarbescheide vom 13. Oktober 2011, 14. Januar 2012, 14. April 2012 und 14. Juli 2012 sind rechtmäßig. Die Kammer gibt ihre vorherige Rechtsprechung auf, dass die Entscheidung des HVM-Teams vom 3. Mai 2012 ein feststellender Bescheid sei, der einen Anspruch des Arztes auf Berücksichtigung bei der Festlegung des RLV/QZV-Gesamtvolumens und bei der Bescheidung des Honoraranspruchs begründet und somit in einem eigenständigen Gerichtsverfahren erfasst werden kann. Sie schließt sich den überzeugenden Ausführungen des 4. Senats in mehreren Entscheidungen vom 8. November 2016 und 17. Januar 2017 (u.a. L 4 KA 40/14, veröffentlicht bei juris) an, dass nicht nur eine teilweise zusprechende Entscheidung des HVM-Teams während des Widerspruchsverfahrens ein Änderungsbescheid im Sinne von § 86 SGG ist, sondern auch eine ablehnende Entscheidung des HVM-Teams der Beklagten während des Widerspruchsverfahrens als partieller Zweitbescheid über § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens wird. Gemäß § 85 Abs. 4 SGB V in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I Seite 378) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen im Sinne des § 85 Abs. 1 SGB V an die Vertragsärzte. In der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt gemäß der Untergliederung des § 73 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Sie wendet bei der Verteilung gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Gemäß Abs. 4 Satz 3 sind bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zugrunde zu legen. Für die Honorarverteilung ab dem 1. Januar 2009 enthält § 87b Abs. 2 SGB V besondere von den Vertragspartnern zu beachtende Bestimmungen. Nach § 87b Abs. 1 SGB V muss ab diesem Stichtag die Vergütung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V erfolgen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V sind hierzu ab dem ersten Quartal 2009 zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen in diesem Sinne ist gemäß Abs. 2 Satz 2 die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten sind. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist abweichend von Abs. 1 Satz 1 gemäß Abs. 2 Satz 3 mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden. Die Werte der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind gemäß § 87b Abs. 3 Satz 3 SGB V auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen. Nach § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina nach den Abs. 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten. In Ausführung dieser gesetzlichen Vorgaben hat der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 4 SGB V in Teil F Abschnitt I. Ziffer 1.3.1 und 1.3.2 des Beschlusses vom 26. März 2010 mit Wirkung ab 1. Juli 2010 bestimmt, dass arztpraxisbezogen Regelleistungsvolumina (RLV) und qualifikationsbezogenen Zusatzvolumina (QZV) zugewiesen werden. Die Höhe des RLV eines Arztes ergibt sich für die in der Anlage 2 benannten Arztgruppen aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß der Anlage 7 des Beschlusses und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Die dem Kläger zugewiesenen qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina beruhen auf Anlage 3 und Anlage 8. In der „Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen in den Jahren 2011 und 2011 mit Wirkung zum 1. Januar 2011“ haben die Vertragspartner in Teil D Ziffer 2.6 als Bezugsparameter den Leistungsfall vereinbart. Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass die Beklagte die für die Berechnung des Gesamtvolumens des Klägers (RLV und QZV) geltenden Regelungen entsprechend des Wortlauts umgesetzt haben. Bei der Berechnung des RLV und des Honoraranspruchs des Klägers für die aufgrund der Sonderbedarfszulassung erbrachten Leistungen der EBM-Ziffern 33070, 33072 und 33075 hatte die Beklagte nicht Anlage 4 Ziffer 3 des Beschlusses vom 26. März 2010 zu berücksichtigen, da der Kläger seine Sonderbedarfszulassung bereits im Jahr 2008 hatte. Er übernimmt daher nicht erst ab 1. Juli 2010 die Erbringung von fachärztlichen Leistungen von Fachärzten, so dass seine Leistungserbringung nicht erst ab 1. Juli 2010 an die Stelle der Leistungserbringung durch Fachärzte tritt und in der Gruppe dieser Leistungserbringer aufgeht. Ziffer 4 dieser Anlage 3 spricht vielmehr für die Sicht- und Vorgehensweise der Beklagten, dass für diejenigen Hausärzte mit Sonderbedarfszulassungen nach dem 1. Januar 2003 und somit vor dem 1. Juli 2010, sofern nicht ein anderer Leistungsbereich gebildet wurde, die aufgrund Sondergenehmigung erbrachten fachärztlichen Leistungen dem Leistungs- und Vergütungsbereich des hausärztlichen Versorgungsbereichs zugeordnet werden durften. Folglich waren diese Leistungen im Zweifel als RLV-Leistungen zu vergüten. Bereits in den Quartalen I/2009 bis II/2010 waren die Hausärztlichen Internisten mit dem Gruppenzeichen H01 von den Fachärztlichen Internisten mit den Gruppenzeichen F44 getrennte RLV-Arztgruppen (siehe Übersicht RLV-Fallwerte auf der Homepage der Beklagten). Sofern der Kläger sich im Termin auf den HVV 2008 § 2.4 und § 3 c) beruft, so besagt diese Regelung lediglich, wie hoch der Vergütungspunktwert für diesen Leistungsbereich im Jahr 2008 war. Dass diese Leistungen bei der Vergütung 2008 komplett dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet wurden, ergibt sich daraus nicht. Jedenfalls trifft diese Vergütungsregelung für 2008 keine Aussage darüber, wie diese Leistungen im Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung vom 26. März 2010 Anlage 6 zum Beschluss Teil F zu bewerten sind. Der unter Ziffer 1. definierte RLV-relevante anerkannte Leistungsbedarf in Punkten in 2008 ist jedenfalls nicht mehr mit dem Vergütungsbereich 2008 zu vergleichen, sondern stellt erkennbar auf die Leistungen ab, die seit 1.1.2009 durch den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 7. Sitzung am 27./28. August 2008 und anschließend für 2010 in den Beschlüssen der 199. Sitzung als RLV-Leistungen definiert werden. Danach sind alle Leistungen RLV-relevant, die nicht von den Partnern der Gesamtverträge als unbudgetierte Leistungen aus der Gesamtvergütung zu finanzieren sind. Aus dem Bereich RLV-relevanter Leistungen wurden zwecks weitergehender Differenzierung ab 1. Juli 2010 lediglich die QZV-Leistungen herausgenommen, was auch die Berechnungsformel in Anlage 6 Ziffer 2 verdeutlicht. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass die Leistungen, die er als „Hausarzt“ aus dem Spektrum fachärztlicher Leistungen erbringt, nicht über das RLV in der im Honorarbescheid erfolgten Weise vergütet werden. Eine solche Verpflichtung ergibt sich weder aus § 73 Abs. 1 und 1a SGB V in der im maßgeblichen Zeitraum der Quartale II/2011 bis I/2012 gültigen Fassung noch aus einer anderen gesetzlichen Norm. Die in § 73 Abs. 1 und 1a SGB V geregelte Differenzierung nach dem hausärztlichen und dem fachärztlichen Versorgungsbereich führt nur zu einer getrennten Festlegung des Gesamtvergütungsanteils für diese beiden Versorgungsbereiche in den Honorarvereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen. Sofern Ärzten des hausärztlichen Versorgungsbereichs Sonderbedarfszulassungen nach § 73 Abs. 1a S. 3 SGB V für die vereinzelte Erbringung fachärztlicher Leistungen erteilt werden, so können die Partner der Gesamtverträge eine extrabudgetäre Vergütung innerhalb oder außerhalb der Gesamtvergütung vereinbaren. Der Abschluss und die Ausgestaltung einer solchen Vereinbarung unterliegen jedoch der gerichtlich nicht überprüfbaren Ausgestaltungshoheit der Vertragspartner (siehe beispielhaft BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015, B 6 KA 35/15 B). Der Teilhabeanspruch des Klägers auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung für den hausärztlichen Versorgungsbereich wird nicht rechtswidrig geschmälert, wenn die Leistungen 33070, 33072 und 33075 in das RLV einbezogen und nach diesen Maßstäben vergütet werden. Es gibt keine rechtliche Grundlage, die es der Beklagten untersagt, Leistungen der Hausärzte, die diese aufgrund einer Sonderbedarfszulassung aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich erbringen, als RLV-Leistung zu behandeln und entsprechend bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen. Sie hat ausgeführt, dass der Leistungsanteil für Sonderbedarfszulassungen vor dem 1. Juli 2010 in der zu berücksichtigenden Leistungsmenge der Hausärzte berücksichtigt werde. Der Bewertungsausschuss hat in dem Beschluss seiner 218. Sitzung am 26. März 2010 mit Wirkung ab 1. Juli 2010 die Gestaltung der RLV und QZV zwar nicht abschließend geregelt. Anlage 3 zum Beschluss Teil F. Abschnitt I. regelt unter Ziffer 2. eine Öffnung für Zusammenfassungen von QZV und die Bildung weiterer QZV. Die Entscheidung über die Bildung weiterer QZV obliegt jedoch den Partnern der Gesamtverträge und nicht allein der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Partner der Gesamtverträge in Schleswig-Holstein haben keine weiteren QZV für die hier relevante Arztgruppe, der der Kläger angehört, vereinbart. Da es sich jeweils um einzelne Sonderbedarfszulassungen für ganz unterschiedliche fachärztliche Leistungen handelt, lassen sich diese Leistungen auch weder in einem „QZV für Sonderbedarfszulassungen“ vereinen noch in QZV für die jeweilige Sonderbedarfszulassung erfassen. Letzteres würde zu einer partiellen Individualbudgetierung führen. Dann müsste für die jeweiligen Leistungen der jeweiligen Sonderbedarfszulassung ggfs. sogar arztindividuell ein eigener Leistungsanteil an den Leistungen des hausärztlichen Versorgungsbereichs – in Punkten – berechnet werden. Diesem Leistungsanteil in Punkten müsste ein Vergütungsanteil am hausärztlichen Versorgungsbereich gegenübergestellt werden, um einen individuellen Fallwert nur für die Leistungen der Sonderbedarfszulassung zu errechnen. Dieser individuelle Fallwert für Leistungen der Sonderbedarfszulassung entspräche, da diese Leistungen mangels abweichender Vereinbarung der Partner der Gesamtverträge dem budgetierten Leistungsbereich zuzuordnen wären, nicht notwendigerweise der vollen EBM-Vergütung und entspräche möglicherweise annähernd der im Honorarbescheid erfolgten Vergütung dieser Leistungen mit beispielsweise im Quartal II/2011 7.649,87 EUR für anerkannt abgerechnete 9.161,15 EUR. Die nicht vergütete Differenz in Höhe von 1.511,28 EUR ist zur Überzeugung der Kammer nicht unangemessen. Auch einen Verstoß gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung vermag die Kammer daher nicht zu erkennen. Die Berücksichtigung eines Zuschlags in Höhe des QZV Sonografie III für „Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören“ kommt nicht in Betracht, da der Kläger dieser Fachgruppe nicht angehört. Der Umstand, dass der Kläger auf der Grundlage einer Sonderbedarfszulassung Leistungen der GOP 33070, 33072 und 33075 erbringt, rechtfertigt die Gewährung eines Zuschlags in dieser Höhe für jede beispielsweise im Vorjahresquartal abgerechnete EBM-Ziffer 33070 und 33072 ebenfalls nicht. Denn das QZV Sonografie III umfasst nicht nur die Leistungen dieser drei EBM-Ziffern, sondern noch weitere Leistungen, für die der Kläger keine Sonderbedarfszulassung hatte. Eine Gleichstellung ist also vor diesem Hintergrund weder geboten noch gerechtfertigt. Sofern der Kläger mit Daten aus dem Honorarbericht 2011 Seite 35 bis 36 zum QZV Sonografie III, CW-Doppler argumentiert, so verfängt diese Argumentation nicht. Denn dieses QZV umfasst – wie bereits ausgeführt – weitere Leistungen. Die Auswertung der Anzahlstatistik des Klägers in den Quartalen II/2011 bis I/2012 zeigt zudem, dass er die GOP 33070 auf 100 Fälle annähernd entsprechend des Durchschnitts der Erbringerpraxen in ganz Schleswig-Holstein erbringt und lediglich die GOP 33072 auf 100 Fälle etwa doppelt so häufig wie der Durchschnitt aller Erbringerpraxen in Schleswig-Holstein abrechnet. Dass er damit signifikant mehr leistet als die QZV-berechtigten fachärztlichen Internisten lässt sich mit der Anzahlstatistik daher nur bedingt belegen. Dass er in seiner Praxis in XY und dem Umkreis von 30 km die Versorgung sicherstellt, ist unbestritten. Dass er für seinen diesen „Versorgungsbezirk“ die GOP 33072 doppelt so oft wie alle Erbringerpraxen in ganz Schleswig-Holstein für ihre jeweiligen „Versorgungsbezirke“ erbringt, begründet für sich genommen ebenfalls keinen Anspruch darauf, aus Sicherstellungsgründen den QZV-Fallwert Sonografie III der fachärztlichen Internisten für die drei streitgegenständlichen Leistungen zu berücksichtigen, zumal er für die in seine Praxis überwiesenen Patienten auch die GOP 03122 abrechnen kann und diese Patienten als RLV-Fall in die RLV-Berechnung einfließen. Die Ungleichbehandlung der Nichtzuweisung dieses QZV ist mangels Vergleichbarkeit des Klägers mit dieser Arztgruppe gerechtfertigt. Sie stellt auch keinen Verstoß gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung dar, da auch die Leistungen der GOP 33070, 33072, 33075, die von fachärztlichen Internisten als deren QZV Sonografie III-Leistungen erbracht werden, als Leistungen des RLV/QZV-Gesamtvolumens einer budgetierten Vergütung mit einem anderen RLV-Fallwert unterliegen. Im Übrigen ist zu bedenken, dass dann, wenn diese Leistungen aus der RLV-Berechnung herausgenommen werden würden, dieses nicht automatisch dazu führte, dass der RLV-Fallwert, der in die Berechnung eingestellt wurde, dem Kläger und der übrigen Arztgruppe in der von der Beklagten errechneten und berücksichtigten Höhe erhalten bliebe. Der Kläger hat beispielsweise im Quartal II/2011 Leistungen der EBM-Ziffer 33070, 33072 und 33075 in einem anerkannten Umfang von insgesamt 9.161,15 EUR erbracht. Auf die übrigen RLV-relevanten Leistungen entfielen somit noch 46.295,92 EUR (55.457,07 EUR minus 9.161,15 EUR). Die ungeschmälerte Beibehaltung des zugewiesenen RLV für alle übrigen RLV-relevanten Leistungen – also ohne die EBM-Positionen 33070, 33072 und 33075 – führte dazu, dass der Kläger für diese übrigen Leistungen das zugewiesene RLV in Höhe von 44.861,03 EUR ausschöpfen könnte und nur ein vergleichsweise geringer Anteil von deutlich unter 10 % der abgestaffelten Mehrleistungsvergütung unterfiele. Diese Folge wäre nicht ihn begünstigend rechtswidrig. Aber die Herausnahme dieser Leistungen aus der RLV-Vergütung würde zugleich bedeuten, dass diese Leistungen - ebenso wie die Leistungen aller anderen Hausärzte mit Sonderbedarfszulassung für bestimmte Leistungen - aus der Berechnung der RLV-relevanten Leistungsmenge der Hausärzte herausgenommen werden müsste, sofern die Sonderbedarfszulassung bereits vor dem 1. Juli 2010 erteilt wurde. Diese Herausnahme würde den Leistungsanteil der Hausärzte schmälern, insbesondere den RLV-relevanten Leistungsanteil. Dieser Leistungsanteil hat seinerseits Einfluss auf den Anteil des Versorgungsbereichs der Hausärzte an der Gesamtvergütung und dort speziell auf den RLV-relevanten Anteil an der Vergütung für diesen Versorgungsbereich. Dieser würde geschmälert werden. Dieser geschmälerte Leistungsanteil würde wiederum dazu führen, dass auch der – proportionale - Vergütungsanteil aus der Gesamtvergütung geringer ist. Das Verhältnis der Kürzung des RLV-relevanten Leistungsanteils um die aufgrund der Sondergenehmigung erbrachten Leistungen entspräche – mit wenn überhaupt allenfalls geringfügigen rechnerischen Abweichungen - dem Verhältnis der Kürzung des RLV-relevanten Vergütungsanteils an dem Vergütungsanteil der Hausärzte an der Gesamtvergütung. Neben der Anzahl der Versicherten in dem Versorgungsbereich haben auch die RLV-relevante Leistungsmenge und der RLV-relevante Vergütungsanteil Einfluss auf die Höhe des RLV-Fallwertes, der die Vergütung zum Orientierungspunktwert sicherstellen soll. Die eben beschriebene Herausnahme der Leistungsanteile der Sonderbedarfszulassungen aus dem RLV führte also rechnerisch zu einem geringeren RLV-Fallwert der Hausärzte und somit jedenfalls nicht zu einer höheren bzw. wie in der Honorarabrechnung erfolgten Vergütung für die nach EBM bestimmten „originären“ Leistungen des hausärztlichen Versorgungsbereichs. Die Kammer geht davon aus, dass der RLV-Fallwert entsprechend geringer wäre. Aus den dargelegten Gründen liegt somit auch keine sachlich nicht gerechtfertigte Gleichbehandlung des Klägers mit den übrigen Hausärzten mit Sonderbedarfszulassung vor. Sofern der Kläger durch die RLV-Bildung und die Einbeziehung der Leistungen der GOP 33070, 33072 und 33075 mit den Hausärzten ohne Sonderbedarfszulassung gleich behandelt wird, so liegt darin eine zulässige Typisierung und Pauschalierung. Zu letzteren sind sowohl die Träger des Bewertungsausschusses als auch die Partner der Gesamtverträge und die Kassenärztliche Vereinigung bei der Honorarverteilung berechtigt (BSG, Urteile vom 28. Mai 2008, Az. B 6 KA 9/07 R, und vom 9. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R). Denn wenn die Leistungen der Sonderbedarfszulassung einen signifikanten Anteil an der Leistungserbringung ausmachen, der erkennbar maßgeblich dazu beiträgt, den durchschnittlichen RLV-Fallwert der Gruppe in Punkten um mindestens 30 % zu überschreiten, so kann diese Leistungserbringung nach Teil D Ziffer 4.3.3 HVV 2011 als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Mit dieser Regelung wird zur Überzeugung der Kammer auch der Leistungserbringung aufgrund von Sonderbedarfszulassungen hinreichend genüge getan. Eine solche Fallwertüberschreitung liegt nach den Berechnungen der Beklagten, die nicht weiter bestritten wurden und an deren Richtigkeit zu zweifeln die Kammer keinen Anlass hat, nicht vor. Der Kläger hat auch auf der Grundlage der HVV 2011/2012 Teil D Ziffer 4.3.3 Absatz 2 keinen Anspruch auf Prüfung einer Praxisbesonderheit ohne die eben beschriebene Fallwertüberschreitung. Denn es liegt kein „nicht gebildetes qualifikationsgebundene Zusatzvolumen“ in diesem Sinne vor. Dieser Begriff wird maßgeblich durch die im Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung vom 26. März 2010 vorgesehenen QZV geprägt, so dass die Erläuterungen der Beklagten im Termin, dieser Absatz ermögliche nur dann eine Einzelfallbetrachtung, wenn kein im Beschluss des Bewertungsausschuss vorgesehenes QZV gebildet wurde, verständlich sind. Dieser Absatz kann nicht sachgerecht so gelesen werden, dass eine Einzelfallentscheidung immer dann geboten ist, wenn für eine beliebige abgerechnete Leistung, die einer budgetierten Vergütung unterliegt, kein QZV gebildet wurde. Mit dieser Lesart könnte für jede Leistung, die RLV-Leistung und somit keine QZV-Leistung ist, ein Anspruch auf Einzelfallentscheidung gestellt werden. Dieses ist erkennbar von den Partnern der Gesamtverträge nicht gewollt gewesen. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 VwGO und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens. I. Die Beteiligten streiten über die Honorierung des Klägers in den Quartalen II/2011 bis I/2012. Der Kläger ist Allgemeinmediziner und gehört der Arztgruppe „Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin, Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören“ zugeordnet. Der Zulassungsausschuss für Ärzte in Schleswig-Holstein erteilte dem Kläger zunächst bis zum 31. Dezember 2012 und darüber hinaus bis zum 31. Dezember 2014 befristet die Genehmigung zur partiellen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a SGB V für die Durchführung von Leistungen nach den Nummern 33070, 33072 und 33075 EBM. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein habe alle Planungsbereich Schleswig-Holsteins für die Zulassung weiterer fachärztlich tätiger Internisten wegen Überversorgung gesperrt. Allerdings bestünde Bedarf an einzelnen fachärztlich-internistischen Leistungen, wenn die Leistungen nicht in zumutbarer Entfernung – grundsätzlich anzunehmen bei 30 km - durch fachärztlich tätige Internisten oder andere Fachärzte erbracht werden können. In XY würden diese Leistungen nicht erbracht werden. Die Entfernung von XY nach K., H.-U. und N. betrage zwischen ca. 31 km und 39 km. Diese Entfernung sei für Patienten aus XY nicht tolerabel. In XY bestünde eine Versorgungslücke, die durch die Genehmigung für den Kläger geschlossen werde. Dem Kläger wurde mit Mitteilung vom 28. Februar 2011 für das Quartal II/2011 ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 44.861,03 EUR zugewiesen, das sich aus der Multiplikation der überdurchschnittlichen Fallzahl des Klägers aus dem Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert (37,09 EUR) und dem Morbiditätsfaktor ergab. Ferner wurde ihm ein qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) in Höhe von insgesamt 7.109,51 EUR für Akupunktur, Sonografie I, Psychosomatische Grundversorgung/Übende Verfahren und Ergometrie der Hausärzte zugewiesen. Das QZV Sonografie I umfasst Leistungen der GOP 33010, 33011, 33012, 33042, 33043, 33044, 33050, 33052, 33080, 33090, 33091, 33092. Für das Quartal III/2011 wurde dem Kläger am 30. Mai 2012 ein Gesamtvolumen RLV/QZV in Höhe von 49.577,76 EUR zugewiesen (RLV 42.440,92 EUR und QZV 7.136,84 EUR) Das QZV umfasste die auch für das Quartal II/2011 berücksichtigten Leistungen. Für das Quartal IV/2011 wurde dem Kläger am 31. August 2011 ein Gesamtvolumen RLV/QZV in Höhe von 53.117,89 EUR zugewiesen (RLV 45.881,19 EUR und QZV 7.236,70 EUR). Das QZV umfasste die auch für das Quartal II/2011 berücksichtigten Leistungen. Für das Quartal I/2012 wurde dem Kläger am 29. November 2011 ein Gesamtvolumen RLV/QZV in Höhe von 51.998,53 EUR zugewiesen (RLV 45.578,40 EUR und QZV 6.420,13 EUR) Das QZV umfasste die auch für das Quartal II/2011 berücksichtigten Leistungen. Bei der Berechnung des Honoraranspruchs des Klägers im Honorarbescheid vom 13. Oktober 2011 für das Quartal II/2011, Honorarbescheid vom 14. Januar 2012 für das Quartal III/2011, Honorarbescheid vom 14. April 2012 für das Quartal IV/2011 und im Honorarbescheid vom 14. Juli 2012 für das Quartal I/2012 stellte die Beklagte das mitgeteilte Gesamtvolumen in die Berechnung ein. Gegen die Mitteilungen und die Honorarabrechnungen für die Quartale II/2011 bis I/2012 legte der Kläger am 1. November 2011, 29. Februar 2012, 16. April 2012 und 16. Juli 2012 Widerspruch ein. Insbesondere bemängelte er die Einbeziehung der fachärztlichen Leistungen gemäß der GOP 33070, 33072 und 33075 in das RLV. Bei diesen Leistungen handele es sich um fachgruppenuntypische Leistungen für eine hausärztliche Praxis. Er bat daher um Erläuterung, ob diese Leistungen überhaupt in der Berechnung des RLV und des Gesamtvergütungsanteils für den hausärztlichen Versorgungsbereich im Bemessungszeitraum 2009/2010 berücksichtigt worden seien. Ferner beantragte er eine Härtefallanpassung des RLV/QZV. Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören, werde für diese Leistungen das QZV „Sonografie III Farb-Duplex“ zugebilligt. Der QZV-Fallwert für diesen Leistungsbereich habe für fachärztliche Internisten ohne Schwerpunkt im Quartal II/2011 41,10 EUR betragen. Ihm als hausärztlich tätigem Facharzt, der jedoch zur partiellen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung berechtigt sei, müsse analog ein derartiges QZV bzw. als Praxisbesonderheit eine Anpassung des RLV in derselben Höhe je Leistungsfall zugebilligt werden. In seiner Entscheidung vom 3. Mai 2012 lehnte das HVM-Team der Beklagten die Anerkennung von Besonderheiten und die Erhöhung der Fallwerte ab. Die Zuweisung des QZV „Sonographie III Farb-Duplex“ sei trotz der Genehmigung zur Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung nicht möglich, da dieses QZV für die Fachgruppe, zu der der Kläger gehöre, nicht gebildet werde. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit könne nur dann erfolgen, wenn der durchschnittliche RLV/QZV-Fallwert um mindestens 30 % überschritten werde. Eine solche Überschreitung liege in den Quartalen II/2011 bis I/2012 jedoch weder zum Zeitpunkt der RLV/QZV-Mitteilung noch zum Zeitpunkt der Honorarabrechnung vor. Dagegen legte der Kläger am 9. Mai 2012 Widerspruch ein. Bei der Berechnung des RLV-Fallwertes der Gruppe dürften nicht fachunspezifische Leistungen, die nur von wenigen Ärzten der Fachgruppe erbracht werden und damit auch nicht wesentlich zur Bemessung des RLV-Fallwertes beigetragen haben, in das RLV einfließen. Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. Oktober 2014 zurück. Sie erläuterte die maßgebliche Honorarverteilungssystematik mit RLV und QZV. Da die Dynamik der freien Leistungen im Jahr 2009 und im ersten Halbjahr 2010 stattgefunden habe, habe der Bewertungsausschuss die Geldzuordnung für RLV und QZV je Fachgruppe auf Basis ihrer jeweiligen quartalsbezogenen Leistungsanteile des Jahres 2008 festgelegt. Diese Anteiligkeiten würden an die je Fachgruppe zur Verfügung stehende Quartalsvergütung 2010 gelegt. Damit sei jedem RLV und jedem QZV je Gruppe Geld zugeordnet. Dieses werde dann durch die Fallzahlen des Vorjahresquartals geteilt. Die Bildung der QZV im Rahmen der den Kassenärztlichen Vereinigungen auf Basis der Beschlusslage des (Erweiterten) Bewertungsausschusses (ErwBewA) gegebenen regionalen Gestaltungsmöglichkeiten sei in enger Abstimmung mit den Berufsverbänden erfolgt. Leistungen, die von ¾ der Arztgruppe erbracht werden, seien als Regelleistungen anzusehen. Für Leistungen, die von weniger als vier Ärzten der Fachgruppe erbracht werden, würden keine QZV gebildet, da diese einer breiten Streuung unterliegen und somit eher als Praxisbesonderheiten anzusehen seien. Eine Fallwertüberschreitung des durchschnittlichen RLV/QZV-Fallwertes um mehr als 30 % liege nicht vor. Auch bei Inhabern von partiellen Ermächtigungen zur Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung sei es sachgerecht, die Anerkennung von Praxisbesonderheiten an die 30 %-Grenze als Eingangskriterium zu knüpfen. Im Übrigen bestünde kein Anspruch auf die privilegierte Vergütung dieser Leistungen. Dagegen richtet sich die am 17. November 2014 eingegangene Klage. Zur Begründung wiederholt und vertieft der Kläger sein Vorbringen. Die streitgegenständlichen Sonografieleistungen gehörten zu den Leistungen, die, weil sie dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehalten seien, von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten grundsätzlich nicht und daher nur mit besonderer Genehmigung des Zulassungsausschusses erbracht werden dürften. Mit der Erbringung dieser Leistungen decke er nicht nur einen fachgruppenuntypischen Bedarf ab, sondern gewährleiste auch, dass der Sicherstellungsauftrag der Beklagten erfüllt werde. Die Einbeziehung der streitigen sonografischen Leistungen in das RLV stelle einen Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung dar. Da die streitigen Leistungen nicht von ¾ der Mitglieder der Fachgruppe erbracht werden würden, hätten sie nicht in das RLV einbezogen werden dürfen. Da für Internisten ohne Schwerpunkt, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören, ein QZV für diese Leistungen gebildet worden sei, sei davon auszugehen, dass die Beklagte für diese Leistungen einen besonderen Sicherstellungsbedarf gesehen habe. Er weise als Internist, der dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehöre und diese Leistungen aus Sicherstellungsgründen erbringe, höhere Abrechnungsdaten auf als seine Kollegen aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich. Das belege die Auswertung des Honorarberichtes 2011, Seite 35/36. Im Quartal II/2011 hätten 17 Ärzte des internistischen fachärztlichen Versorgungsbereichs ohne Schwerpunkt insgesamt 2111 QZV-Leistungen erbracht, was einer Anzahl von 125 pro Kopf entspreche. Er habe die GOP 30070 und 33072 in insgesamt 253 Fällen erbracht. Die Betrachtung der übrigen Quartale, insbesondere I/2012, zeichne ein vergleichbares Bild. Wenn er als Internist ohne Schwerpunkt, der dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehört, ebenfalls wie seine Fachkollegen, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehörten und genau wie er den Versorgungsauftrag für den qualifikationsgebundenen Leistungsbereich Sonografie III Farbduplex abdeckten, diese Leistungen als QZV zu erbringen, hätte er beispielhaft für das Quartal II/2011 für 243 Fälle einen Fallwert in Höhe von 41,10 EUR als QZV zugewiesen erhalten. Ein Anspruch auf Berücksichtigung dieses Versorgungsauftrages ergebe sich auch aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010, Anlage 3 Ziffer 2, wonach die Partner der Gesamtverträge die Möglichkeit hätten, weitere Zusatzvolumina zu vereinbaren. Ferner bestimme der Bewertungsausschuss in Anlage 4 zum Beschluss Teil F. Abschnitt I 3., dass Vertragsärzte, die gemäß § 73 SGB V dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören und aus Gründen der Sicherstellung nach dem 1. Juli 2010 eine Genehmigung erhalten, in den Vereinbarungen gemäß § 6 Abs. 2 des Vertrags über die hausärztliche Versorgung genannte Leistungen abzurechnen, die Vergütungen für den abgerechneten Leistungsbedarf dieser Leistungen aus dem fachärztlichen Vergütungsanteil erhalten. Wenigstens hätte sein Härtefallantrag positiv beschieden und eine Anpassung vorgenommen werden müssen. Der Kläger beantragt, die Honorarabrechnungen und die RLV/QZV-Mitteilungen für die Quartale II/2011, III/2011, IV/2011 und I/2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Oktober 2014 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie habe die Honorarvereinbarung und die Beschlusslage des Bewertungsausschusses richtig umgesetzt. Insbesondere führe Anlage 4 Ziffer 3 des Beschlusses vom 26. März 2010 nicht zu einer abweichenden Bewertung, da der Kläger die streitige Sonderbedarfszulassung bereits seit 2008 habe. Daher sei sein Leistungsbedarf in die Ausgangsberechnung des hausärztlichen Versorgungsbereichs eingeflossen. Am 9. August 2017 fand ein Termin zur mündlichen Verhandlung statt, in dem auch die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorlagen. Für die weiteren Einzelheiten und den weiteren Vortrag der Beteiligten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze Bezug genommen.