S 2 KA 663/14

Leitsatz: Zur verhältnismäßigen Ausgestaltung von Regelungen für anteilige Arztstellen unter der RLV-Systematik. (Rn.26) 1. Die Beklagte wird unter Abänderung der RLV-Mitteilungen und der Honorarbescheide für die Quartale II und III/2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03.12.2014 dazu verurteilt, den Honoraranspruch der Klägerin neu zu bescheiden. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist zulässig und teilweise begründet. Die Klägerin hat zwar keinen Anspruch darauf, dass im Rahmen der Entscheidung über den Honoraranspruch für das Quartal II/2013 im Bescheid vom 14.10.2013 eine Obergrenze für Dr. H und Herrn J in der Höhe eingestellt wird, wie sie in der RLV-Mitteilung vom 18.04.2013 zugewiesen wurde. Die Beklagte hat rechtmäßigerweise in der Honorarabrechnung eine individuelle Obergrenze für Dr. H und Herrn J ermittelt, die sich auf der Grundlage ihrer tatsächlichen Fallzahlen im Quartal II/2013 ergibt (1). Die Klage hat jedoch insoweit Erfolg, als für Dr. F und Dr. R ein RLV gemäß der Regelung für anteilige Arztstellen auf der Grundlage der Hälfte der durchschnittlichen Fallzahlen zugewiesen und bei der Honorarabrechnung berücksichtigt wurde (2). (1) Die Beklagte hat die anzuwendenden Rechtsvorschriften im SGB V betreffend den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes aus § 85 Abs. 4 SGB V korrekt angewandt. Die Beklagte hat ihre Regelungen zur Vergütung von Wachstumsärzten in Teil B Ziffer 2. (1) und Ziffer 4.1 (1) des Honorarverteilungsmaßstabes ab 01.01.2013 (gültig bis 30.09.2013) zu Recht und richtig angewandt. Ferner hat die Beklagte die in Bezug genommenen maßgeblichen Vorschriften des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung am 26.03.2010 in der Fassung der Änderungsbeschlüsse, insbesondere in seiner 245. Sitzung am 22.12.2010 betreffend die BAG-Aufschläge nach dem Kooperationsgrad, zur Bemessung des RLV und QZV korrekt angewandt. Die Kammer hält sie für rechtmäßig. Sie lauten: „Wachstumärzte sind Ärzte, deren Vorjahresquartal für die Bildung von RLV und QZV innerhalb der ersten 16 Quartale nach Niederlassung liegt. Sie erhalten ein auf Basis dieses Vorjahresquartals gebildetes RLV/QZV gemäß Teil B, Ziffer 2 dieses Honorarverteilungsmaßstabes. Liegt dieses unterhalb des entsprechenden Arztgruppendurchschnitts, wird es auf den 1,5-fachen RLV/QZV-Fallwert der Arztgruppe, multipliziert mit der individuellen RLV-Fallzahl des aktuellen Abrechnungsquartals, maximal jedoch auf das arztbezogene durchschnittliche Honorar über den RLV- und QZV-Vergütungsbereich der Arztgruppe erhöht.“ Diese Regelungen finden nach 4.1.(4) Anwendung, solange das Vorjahresquartal innerhalb der Wachstumsphase (20 Quartale nach Niederlassung) liegt. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Kammer – wie bereits in dem Urteil vom 09.02.2016 zu dem Verfahren derselben Beteiligten unter dem Aktenzeichen S 2 KA 58/14 für das Quartal IV/2012 ausgeführt - nicht der Überzeugung, dass die Regelungen im Teil B Ziffer 4.1.(1) des HVM der Beklagten für die Zuweisung und Festlegung einer Obergrenze für Wachstumsärzte rechtswidrig ist. Die Kammer hält es bereits nicht für grundsätzlich rechtswidrig, für Wachstumsärzte eine Obergrenze zu errechnen, die sich in der RLV-Mitteilung aus dem Produkt der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen Arztgruppe und dem arztgruppenspezifischen Fallwert für RLV/QZV-Leistungen der Arztgruppe ergibt. Diese Vorgehensweise dient dem Wachstumsarzt zur Orientierung, welches Durchschnittshonorar erreichbar ist und von ihm erreicht werden kann, wenn er die durchschnittliche Fallzahl erreicht. Für einen in Einzelpraxis praktizierenden Wachstumsarzt ist daher erkennbar und vorhersehbar, ab welchem Behandlungsfall er die Obergrenze erreicht und anschließend überschreitet. Da er selbst weiß, wieviele Behandlungsfälle er im Quartal hat, ist für ihn auch erkennbar, ob er – wie von der Beklagten regelmäßig in der RLV-Mitteilung übermittelt – die durchschnittliche Fallzahl erreicht oder nicht. Wenn in einer BAG langjährig praktizierende Vertragsärzte mit Wachstumsärzten zusammen tätig sind, so wird für die langjährig praktizierenden Vertragsärzte ein RLV gemäß der Regelungen in Teil B Ziffer 1. des HVM der Beklagten ermittelt und zugewiesen. Für die Wachstumsärzte wird entsprechend der dargestellten Regelung eine Obergrenze ermittelt und zugewiesen, nach Abschluss des Quartals jedoch nicht automatisch die zugewiesene Obergrenze als ausschöpfbares Volumen in die Honorarabrechnung eingestellt, sondern im Falle einer unterdurchschnittlichen RLV-Fallzahl ein ggfs. geringeres Volumen errechnet. Insbesondere bei einer deutlich unterdurchschnittlichen Fallzahl ist es möglich, dass auch die Anhebung des RLV/QZV-Fallwertes auf das 1,5-fache nicht dazu führt, dass die in der RLV-Mitteilung aufgrund der durchschnittlichen RLV-Fallzahl erreichbare Obergrenze nicht erreicht wird. Dadurch steht der BAG in solchen Fällen einer deutlich unterdurchschnittlichen Fallzahl dieses Wachstumsarztes im Abrechnungsquartal im Rahmen der Honorarabrechnung ein geringeres Volumen zur Verfügung als vormals mit der RLV-Mitteilung mitgeteilt wurde. Dieses hält die Kammer jedoch nicht für rechtswidrig. Denn die BAG selbst wird nicht zu einer Wachstumspraxis, wenn sie einen Wachstumsarzt aufnimmt (BSG, Urteil vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 44/12 R). Es ist daher konsequent, wenn auch bezüglich der streitigen Regelungen nur der Wachstumsarzt betrachtet wird und nicht die Auswirkungen auf das Gesamtvolumen der BAG. Die BAG muss daher, wenn sie sich dafür entscheidet, einen Wachstumsarzt aufzunehmen, mit den darin innewohnenden Unwägbarkeiten der anzuwendenden Regelungen rechnen und diese einkalkulieren. Denn die Regelungen über die Bestimmung der Obergrenze im Rahmen der RLV-Mitteilung und die Berechnung der Obergrenze auf der Grundlage der tatsächlichen Fallzahlen im Abrechnungsquartal dienen letztlich dem Wachstumsarzt und nicht der BAG. Die Kammer sieht auch keine Veranlassung dazu, dass ein Wachstumsarzt in einer BAG anders behandelt werden müsste als ein Wachstumsarzt in Einzelpraxis. Auch aus dem Umstand, dass das RLV bzw. die Obergrenze arztbezogen ermittelt und praxisbezogen zugewiesen wird, folgt nicht, dass ein Wachstumsarzt in einer BAG anders zu behandeln ist als ein Wachstumsarzt in Einzelpraxis. Zwar führt die praxisbezogene Zuweisung dazu, dass der BAG ein Gesamtvolumen zur Verfügung steht, das von allen BAG-Mitgliedern gemeinsam ausgeschöpft werden kann. Diese Ermittlung und Zuweisung soll aber nicht dazu dienen, der BAG einen Volumenanteil zuzuweisen, der nicht von dem unterdurchschnittlich tätigen Wachstumsarzt, sondern den übrigen BAG-Mitgliedern ausgefüllt wird. Daher ist es sachgerecht, wenn für den Wachstumsarzt auf der Grundlage seiner tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahl erst im Abrechnungsquartal eine ausschöpfbare Obergrenze bestimmt wird. Die Kammer geht ferner nicht davon aus, dass die Vorgehensweise zur Berechnung der Obergrenze für Wachstumsärzte im Rahmen der Honorarabrechnung rechtswidrig ist, weil das Volumen für die Klägerin als BAG nicht vorhersehbar ist. Die Klägerin kritisiert in diesem Zusammenhang insbesondere, dass die Beklagte die nicht eindeutig zuordenbaren RLV-Fälle, d. h. die Behandlungsfälle, in denen fachungleiche Ärzte der BAG tätig wurden, anhand des Verhältnisses der abgerechneten Versichertenpauschalen zuordnet. Zwar ist der Klägerin darin zuzustimmen, dass der einzelne Arzt im Laufe des Quartals nicht vorhersehen kann, ob der Patient (Behandlungsfall) auch noch von einem anderen BAG-Mitglied anderer Fachrichtung untersucht wird oder werden muss, so dass er noch nicht weiß, ob die Versichertenpauschale nach Abschluss des Quartals für ihn oder seinen Kollegen als RLV-Fall gezählt wird. Das birgt vor allem für den Wachstumsarzt im laufenden Abrechnungsquartal eine gewisse Unsicherheit dahingehend, dass er nicht weiß, ab welchem Behandlungsfall er die durchschnittliche Fallzahl erreichen wird. Dieses ist jedoch zur Überzeugung der Kammer nicht rechtswidrig. Insofern geht die Kammer davon aus, dass eine ergebnisorientierte Betrachtung nicht sachfremd ist. Die mit der vorherigen RLV-Mitteilung verfolgte Zielsetzung der Steuerbarkeit der Leistungen und der Vorhersehbarkeit des Abrechnungsergebnisses im Honorarbescheid wird - bezogen auf das Abrechnungsquartal - für Wachstumsärzte nicht ausgehebelt bzw. führt jedenfalls in ihren Fällen nicht zu einer Einbuße, die sie gegenüber anderen Ärzten benachteiligt. Wenn der Wachstumsarzt bereits mit eindeutig zuordenbaren Fallzahlen die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl erreicht, dann verbleibt es bei der in der RLV-Mitteilung zugewiesenen Obergrenze. Wenn er mit den eindeutig zuordenbaren Fallzahlen und den über die Versichertenpauschalen anteilig ihm zugeordneten Fallzahlen eine unterdurchschnittliche Fallzahl erreicht, wird diese mit dem 1,5-fachen RLV/QZV-Fallwert multipliziert, maximal jedoch bis zur durchschnittlichen Obergrenze. Finanziell wird die anmutende Unkalkulierbarkeit für ihn ausgeglichen. Die Kammer hält es für zulässig, diese ergebnisorientierte Betrachtung einzubeziehen, da die Regelungen über die RLV-Mitteilung keinen Selbstzweck verfolgen. Zunächst muss es ein Zuordnungssystem geben, um der Vorgabe des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung vom 26.03.2010 unter Teil F 2.6 letzter Satz gerecht zu werden, dass die Gesamtzahl der RLV-Fälle einer Praxis – hier überörtliche fachübergreifende BAG - nicht die Anzahl der Behandlungsfälle der Praxis übersteigen soll. Diese Vorgabe des Bewertungsausschusses hält die Kammer nicht für beanstandungswürdig. Sofern die Beklagte in Form geübter Verwaltungspraxis die nicht eindeutig zuordenbaren RLV-Fälle anteilig nach den Versichertenpauschalen auf die BAG-Mitglieder verteilt, so geht die Kammer davon aus, dass es sich um eine zulässige Anwendung der Vorschriften des Bewertungsausschusses seitens der Beklagten handelt. Die Beklagte ist berechtigt und verpflichtet, Lücken in der Regelungssystematik des Bewertungsausschusses auszufüllen. Solange sie dieses mit Grundsatzbeschlüssen des Vorstandes zur Auslegung und Anwendung bestimmter Vorschriften oder geübter einheitlicher Verwaltungspraxis tut, die die Gleichbehandlung aller Vertragsärzte sichern, vermag die Kammer keine Rechtswidrigkeit zu erkennen. Die von der Beklagten geübte Vorgehensweise spiegelt das Leistungsgeschehen in der Praxis wieder. Da die fachspezifischen Versichertenpauschalen nach Ziffer 4 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM jeweils für die Ärzte bei erstmaligem Kontakt unabhängig von dem Leiden des Patienten und der weiteren (hier orthopädischen oder chirurgischen) Behandlung abrechenbar ist - die ggfs. erst im Rahmen von QZV dargestellt wird, die wiederum nicht jeder Arzt in gleicher Anzahl und in gleichem Umfang ausfüllt – stellt allein diese Abrechnungsposition ein geeignetes Kriterium dar. Die Kammer ist ferner davon überzeugt, dass der dem Kooperationsgrad entsprechende BAG-Aufschlag verbleibende Verwerfungen ausgleicht, die darauf beruhen, dass die arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerte bzw. RLV/QZV-Fallwerte für Wachstumsärzte unterschiedlich hoch sind. Diesen gab es in dem Zeitraum, über den die 16. Kammer in dem Verfahren S 16 KA 219/11 entschieden hatte, noch nicht. Im Übrigen geht die Kammer auch nicht davon aus, dass diese Regelung fachübergreifende BAGs gegenüber fachungleichen Einzelpraxen ungerechtfertigt benachteiligt. Zwar hat die Klägerin insoweit Recht, als dass fachungleiche Einzelpraxen, die nach Überweisung einen überlappenden Patientenkreis haben, für diese Patienten jeweils in ihrer Praxis ihre fachspezifische Versichertenpauschale abrechnen können und diese Patienten jeweils in ihrer Praxis einen Behandlungsfall und damit einen RLV-relevanten Fall begründen. Darin liegt jedoch keine ungerechtfertigte Benachteiligung einer fachübergreifenden BAG, da die Einzelpraxen jeweils die Kosten für die Praxisausstattung, Räumlichkeiten und Personal allein tragen müssen. In einer fachgleichen oder fachübergreifenden BAG teilen sich die beteiligten Ärzte jedoch die Kosten für die Räumlichkeiten, das Personal und ggfs. auch die Praxisausstattung. Diese allgemeinen Praxiskosten sind nach Ziffer 7 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM in den Gebührenordnungspositionen enthalten. Insoweit ist zu bedenken, dass der Vertragsarzt nur Anspruch auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit einer – nach Abzug der Kosten - auskömmlichen Vergütung hat, nicht jedoch auf eine für jede einzelne Leistung kostendeckende Vergütung (BSG, B 6 KA 31/08 B). Letztlich sind die Regelungen über die Ermittlung der Obergrenze für Wachstumsärzte zur Überzeugung der Kammer aus den dargestellten Gründen nicht deshalb rechtswidrig, weil dieser Vorgehensweise ein Moment der Unvorhersehbarkeit innewohnt, das § 87b Abs. 2 i. V. m. Abs. 5 S. 1 SGB V durch die vorherige Zuweisung des RLV vor Quartalsbeginn nicht bezweckt. Denn die Beklagte muss als KV aufgrund dieser Regelung auch Wachstumsärzten ein Volumen mitteilen, an dem sich die Menge unbudgetiert vergüteter Leistungen bestimmen lässt. Gleichzeitig muss sie Wachstumsärzten die Möglichkeit einräumen, innerhalb von bis zu fünf Jahren den Fachgruppendurchschnitt erreichen zu können und zwar sogleich im Abrechnungsquartal (BSG, Urteil vom 28.01.2009, B 6 KA 5/08 R). Die im HVM des Beklagten Teil B Ziffer 4.1. (1) niedergelegte Regelung zusammen mit der geübten Verwaltungspraxis zur Aufteilung der nicht eindeutig zuordenbaren RLV-Fälle auf die BAG-Mitglieder anhand der Versichertenpauschalen bringt zur Überzeugung der Kammer diese beiden Anforderungen auf verhältnismäßige Weise miteinander in Einklang. Die von der Klägerin am 14.06.2016 eingebrachte Entscheidung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24.02.2016 betraf eine Honorarfestsetzung aufgrund eines anderen Sachverhalts und anderer Regelungen als den hier zur Anwendung gekommenen, sodass die dort angestellten Erwägungen nicht auf diese Konstellation übertragbar sind. (2) Die Beklagte hat den Honoraranspruch der Klägerin in den Quartalen II und III/2013 jedoch betreffend Dr. und Dr. R neu zu bescheiden. Die Beklagte wandte für diese beiden Ärzte die Regelungen für Ärzte mit anteiligen Arztstellen unter Teil C Ziffer 1. (3) bis (6) des HVM 2013 an. Diese lauten: „(3) Abweichend von (1) und (2) unterliegen Ärzte und Psychotherapeuten mit einer anteiligen Arztstelle aus Gründen der Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung vertragsärztlicher Tätigkeit einer arztgruppenspezifischen Vergütungsobergrenze. Die Vergütungsobergrenze bemisst sich nach dem entsprechenden anteiligen arztstellengewichteten durchschnittlichen Umsatz seiner Arztgruppe im Vorjahresquartal. Diese Regelung bezieht sich für - Ärzte, die der RLV-Systematik (Regelleistungsvolumen, QZV und Praxisbesonderheiten) unterliegen, auf ihre Honorare innerhalb der RLV-Systematik - Ärzte, deren Leistungen zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen unterliegen, auf ihre Honorare innerhalb der Kapazitätsgrenzen - für die übrigen Ärzte auf ihre Honorare innerhalb der MGV. Honoraranteile außerhalb der MGV sowie Kostenerstattungen nach Kapitel 40 EBM bleiben unberücksichtigt. (4) Vergütungsanteile oberhalb der Vergütungsobergrenze werden abgestaffelt vergütet. Der Abstaffelungsfaktor beträgt 0,1. Der von der KVSH einbehaltene Honoraranteil ((Vergütung - Vergütungsobergrenze) * 0,9) wird den Honorarausgleichsfonds zugeführt. (5) Von den Regelungen in (3) und (4) können Ärzte ausgenommen werden, die einen vorherigen Arztsitz anteilig übernommen haben. (6) Ein Ausgleich zwischen den Ärzten in einer Berufsausübungsgemeinschaft kann nur in besonderen Fällen auf Antrag vorgenommen werden. Das gilt auch für Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren.“ Die Kammer ist zu der Überzeugung gelangt, dass die Regelung unter (3) Ärzte mit anteiligem Versorgungsantrag gegenüber Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag teilweise benachteiligt. Nicht zu beanstanden ist der Umstand, dass die Beklagte für die Bestimmung der Vergütungsobergrenze - im ersten Schritt - auf den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe im Vorjahresquartal abstellt und demgemäß einem Arzt mit halber Zulassung ein RLV auf der Grundlage der Hälfte der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe zuweist, wenn das RLV je Arzt nach der anzuwendenden Honorarverteilungssystematik auf die Fallzahl und einen Fallwert abstellt. Diese Schlussfolgerung wird nicht dadurch obsolet, dass die Formulierung in § 95 Abs. 3 SGB V auf einen temporären Aspekt des Versorgungsauftrags Bezug nimmt und nicht auf eine durchschnittliche Fallzahl oder die Vorgaben über die Verhältniszahl von 1 Facharzt zu einer bestimmten Anzahl von Einwohnern für die Arztgruppe der Fachärzte nach § 11 Bedarfsplanungsrichtlinie. Denn das Honorarvolumen eines Quartals muss nur für die Vergütung der tatsächlich behandelten Patienten und erbrachten Leistungen eingesetzt und auf die Ärzte der Arztgruppe verteilt werden. Die Kammer geht jedoch davon aus, dass ein Verstoß gegen Art. 3 GG darin begründet ist, dass es Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag – als „zweitem Schritt“ - überhaupt nicht ermöglicht wird, über die zugewiesene anteilige durchschnittliche Fallzahl hinaus Patienten zu gewinnen, die in die Berechnung mit dem vollen Fallwert eingestellt werden, diese Möglichkeit Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag jedoch bis zu einem Anteil von 150 % der durchschnittlichen Fallzahl eingeräumt wird. Damit wird es einem Arzt mit anteiligem Versorgungsauftrag nicht mal ermöglicht, eine im Vorjahresquartal um 10 Fälle über dem anteiligen Durchschnitt liegende Fallzahl in den Quartalen II/2013 oder III/2013 nutzbar zu machen oder im Abrechnungsquartal 10 weitere RLV-relevante Fälle hinzuzugewinnen, die im Folgequartal mit dem vollen Fallwert in die Berechnung eingestellt werden. Wenn die anteilige durchschnittliche Fallzahl im Folgejahresquartal um 10 Fälle gesunken ist, muss dieser Arzt eine Nichtberücksichtigung von insgesamt sogar 20 Fällen hinnehmen. Es wird somit nicht nur verhindert, dass ein Arzt mit anteiligem Versorgungsauftrag seine Tätigkeit „übermäßig ausdehnt“. Ihm wird mit einer solchen Regelung jegliche Möglichkeit, über den anteiligen Durchschnitt hinaus – ggfs. auch erst mit Wirkung für das Folgejahresquartal - zu wachsen, genommen. Ein Arzt mit vollem Versorgungsauftrag kann dagegen bis zu 50 % mehr Fälle generieren und somit für 1,5 Arztstellen arbeiten, bevor er von einer Fallwertabstaffelung betroffen ist. Zwar sieht die Kammer, dass Ärzte mit nur anteiligem Versorgungsauftrag nicht faktisch für 0,75 oder gar eine volle Arztstelle arbeiten und eine Vergütung aus dem Honorarvolumen einer Arztgruppe beanspruchen können sollen. Eine solche Wirkung würde auch jegliche Bedarfsplanung zunichtemachen, wenn viele Ärzte halbe Zulassungen beantragen, jedoch faktisch Versicherte in einem Umfang behandeln, der der Fallzahl einer vollen Arztstelle entspricht. Denkbar wäre es beispielsweise, die Regelung zur Fallwertabstaffelung für volle Arztstellen entsprechend gewichtet auf anteilige Arztstellen zu übertragen und ihnen eine entsprechend gewichtete Überschreitung des hälftigen Versorgungsauftrags zu ermöglichen. Eine verhältnismäßige Ausgestaltung einer Regelung zur Vermeidung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit einer anteiligen Arztstelle könnte also beispielsweise darin bestehen, Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag einer Fallwertabstaffelung ab beispielsweise 125 % des anteiligen Durchschnitts – hier der anteiligen durchschnittlichen Fallzahl – zu unterziehen und ihnen bei Überschreitung beispielsweise nur noch 50 % des durchschnittlichen Fallwertes zu gewähren usw.. Denkbar sind auch andere prozentuale Abstaffelungen, solange es möglich ist, Patienten hinzuzugewinnen. Die Kammer geht somit davon aus, dass die Beklagte mit der streitigen Regelung ihren Beurteilungsspielraum zur Ausgestaltung von Honorarverteilungsregelungen überschritten hat, da die streitige Regelung des HVM mit dem gesetzgeberischen Auftrag in § 87b Abs. 2 S. 1 SGB V, zu verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird, für Ärzte mit anteiligen Arztstellen nicht mehr im Einklang steht. Die streitige Regelung stellt eine Übererfüllung des Wortlauts dar. Der Umstand, dass diese Regelung nur für zwei Quartale – II/2013 und III/2013 – zur Anwendung gelangte, weil ab IV/2013 eine gänzlich andere Honorarverteilungssystematik mit Punktzahlvolumina in Kraft getreten ist, führt nicht dazu, dass die streitige Regelung Bestand haben kann. Denn die Regelung wurde nicht mit einer Übergangs- und Erprobungsphase begründet. Ferner können den Gleichheitsgrundsatz verletzende Regelungen auch nicht für nur ein Quartal zur Anwendung kommen. Der Klägerin ist daher für Dr. F und Dr. R für die Quartale II und III/2013 ein RLV auf der Grundlage ihrer tatsächlichen Fallzahlen der Vorjahresquartale zuzuweisen und der Honoraranspruch der Klägerin ist entsprechend unter Berücksichtigung des so erhöhten Volumens neu zu bescheiden. Insgesamt hatte die Klage somit teilweise Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Die Beteiligten streiten um höheres Honorar für die Quartale II und III/2013. Die Klägerin ist eine überörtliche BAG für Orthopädie-Unfallchirurgie-Chirurgie. Dr. F, Dr. R, Dr. B, Dr. S, Dr. K, Prof. Dr. G, Dr. K, Frau G sind Fachärzte für Orthopädie. Dr. H und Dr. L und Herr J gehören der Arztgruppe Fachärzte für Chirurgie, Kinderchirurgie, plastische Chirurgie an. Dr. D ist Facharzt für Neurochirurgie. Dr. H, Dr. K, Dr. L, und Herr J waren im streitigen Quartal II/2013 Wachstumsärzte. Vom 01.04.2009 bis zum 21.12.2010 war Dr. R überörtliches Mitglied der BAG mit Praxissitz in Neumünster. Dr. R war vom 01.10.2009 bis zum 31.12.2010 in der BAG als Job-Sharing-Assistent beschäftigt. Dr. F war vom 01.04.2010 bis 07.07.2010 als Job-Sharing-Assistent in der BAG beschäftigt. Zum 08.07.2010 übernahm er als angestellter Arzt einen halben Arztsitz von Prof. G, so dass die Job-Sharing-Tätigkeit beendet war. Dr. F und Dr. R haben zum 01.01.2011 jeweils einen halben Arztsitz von Dr. RX übernommen. Dadurch wurden sie überörtliche BAG-Mitglieder mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag. Dr. F hat seine Praxis in Neumünster und Dr. R praktiziert in Altenholz. Mit RLV-Mitteilung vom 18.04.2013 wurde der Klägerin für II/2013 als ü-BAG ein Gesamtvolumen in Höhe von 360.575,19 EUR zugewiesen. Dabei wurden für Dr. D, Frau G, Dr. B, Dr. S, Prof. Dr. G und Dr. K jeweils RLV auf der Grundlage ihrer RLV-relevanten Fallzahl des Vorjahresquartals und jeweils QZV auf der Grundlage ihrer relevanten Leistungsfälle des Vorjahresquartals zugewiesen. Dr. H, Dr. K, Herrn J und Dr. L wurde jeweils eine Obergrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe des Vorjahresquartals multipliziert mit dem arztgruppenspezifischen RLV/QZV-Fallwert mitgeteilt. Es wird unter der tabellarischen Übersicht darauf hingewiesen, dass Wachstumsärzten eine maximal erreichbare Obergrenze zugeordnet werde, die das Durchschnittsvolumen über alle RLV- und QZV-Bereiche der jeweiligen Arztgruppe darstelle. Die individuelle Obergrenze für die Honorarabrechnung II/2013 ergebe sich aus der zuordenbaren RLV-Fallzahl in II/2013 (maximal Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe) multipliziert mit dem Fallwert der Arztgruppe. Wenn dem Wachstumsarzt im Rahmen der Abrechnung eine unterdurchschnittliche RLV-relevante Fallzahl zuzuordnen sei, so erhöhe sich in der Abrechnung der Fallwert auf das 1,5-fache, allerdings werde die individuelle Obergrenze auf den jeweiligen Fachgruppendurchschnitt begrenzt. Dr. F und Dr. R wurde jeweils ein RLV nicht auf der Grundlage ihrer tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Vorjahresquartals multipliziert mit dem fachgruppenspezifischen RLV-Fallwert mitgeteilt, sondern ein RLV in Höhe der Hälfte des Produktes aus der RLV-relevanten Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe der Orthopäden multipliziert mit dem fachgruppenspezifischen Fallwert in Höhe von 20.015,75 EUR (1.038,7 Fälle x 38,54 EUR geteilt durch 2). Für alle Ärzte wurde ein BAG-Aufschlag auf die errechneten RLV und Obergrenzen in Höhe von 10 % gewährt. Mit Schreiben vom 03.06.2013 beantragten Dr. F und Dr. R die Aussetzung der Reduktion ihrer RLV/QZV. Durch die unvorhersehbare und nicht angekündigte Mitteilung, dass das Budget eingekürzt werde, entstünden massive existenzielle Bedrohungen. Da sich die Reduktion auf das Vorjahresvergleichsquartal beziehe, hätten sie überhaupt keine Zeit gehabt, sich auf die neuen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen einzustellen. Sie hätten unmittelbar versucht, eine weitere Kassenärztliche Zulassung zu erwerben. Wenn sie eine weitere Zulassung erwerben, würden sie jeweils eine volle Zulassung innehaben. Das stelle wieder eine wirtschaftliche Grundlage dar. Den Antrag beschied die Beklagte mittels Bescheid des HVM-Teams vom 16.07.2013 für die Quartale II/2013 und III/2013. Der Bescheid endet mit einer Rechtsmittelbelehrung. Die Regelung für anteilige Arztstellen im HVM sei angewandt worden. Die Prüfung, ob ein Ausnahmefall vorliege, führe nicht zu einer für die Ärzte günstigeren Entscheidung. Bedeutsam seien die vor Übernahme des Arztsitzes erbrachten RLV-Fallzahlen – des alten Zulassungsinhabers - und die nach Übernahme erbrachten Fallzahlen durch den Nachfolger. Wenn nach Übernahme eine deutliche Fallzahlsteigerung im Vergleich vor der Übernahme eindeutig zu erkennen sei, bestünde keine Möglichkeit, von der Regelung für anteilige Arztstellen abzuweichen und zur Berechnung des Gesamtvolumens die erbrachten Fallzahlen aus dem entsprechenden Basisquartal heranzuziehen. Die Betrachtung der Fallzahlen in diesem Fall zeige, dass Dr. RX zuletzt allein unterdurchschnittlich war, die gemeinsame Fallzahl von Dr. F und Dr. R jedoch eindeutig überdurchschnittlich sei. Sie beträgt fast das 1,5-fache der Fallzahl von Dr. RX. Da eine erhebliche Fallzahlsteigerung vorliege, werde für II/2013 und III/2013 nach Rücksprache mit dem Vorstand keine abweichende Handhabung beschlossen. Eine Anpassung anhand der RLV-relevanten Fallzahlen von Dr. RX und mittels hälftiger Aufteilung auf Dr. F und Dr. R sei auch nicht sachgerecht, da die RLV-relevante Fallzahl von Dr. RX unterdurchschnittlich gewesen sei. Gegen den Bescheid vom 16.07.2013 wurde mit Schreiben vom 16.08.2013 Widerspruch eingelegt, der mit Schreiben vom 24.03.2014 näher begründet wurde. Im Rahmen des Honorarbescheides vom 14.10.2013 für das Quartal II/2013 wurde Herrn Dr. H eine RLV-relevante Fallzahl von 231,4 zugeordnet. Er hatte 204 eindeutig ihm zuordenbare RLV-Fälle. Bei diesen Behandlungsfällen wurde nur er tätig und nur er hat eine fachspezifische Versichertenpauschale abgerechnet. Für die übrigen BAG-Mitglieder wurden auf diese Weise ebenfalls eindeutig ihnen zuordenbare RLV-relevante Fälle ermittelt. Ferner wurden ihm – und den übrigen BAG-Mitgliedern ebenfalls - über die prozentuale Verteilung der Versichertenpauschalen in den nicht eindeutig zuordenbaren Fällen weitere 27,4 Fälle zugewiesen. Die nicht eindeutig zuordenbaren RLV-Fälle, in denen BAG-Mitglieder unterschiedlicher Fachrichtungen tätig wurden, verteilte die Beklagte wie folgt auf die BAG-Mitglieder (Anlage I): Für jedes BAG-Mitglied wird die Anzahl der abgerechneten Versichertenpauschalen in diesen Fällen ermittelt. In einem zweiten Schritt wird die Gesamtanzahl der abgerechneten Versichertenpauschalen pro BAG-Mitglied ins Verhältnis gesetzt zur Gesamtzahl der in Ansatz gebrachten Versichertenpauschalen (in II/2013 laut Anlage I insgesamt 2.180,0) der nicht eindeutig zuordenbaren Behandlungsfälle (insgesamt 1.531,8). Für die 39 von Dr. H angesetzten Pauschalen ergab sich auf diese Weise ein Anteil von 1,79 %. Dieser Anteil entsprach 27,4 RLV-relevanten Behandlungsfällen. Diese Vorgehensweise beruht nach Erklärung der Beklagten auf einer verwaltungsinternen Festlegung, die seither regelmäßig angewandt wird. Unter entsprechender Anwendung dieser Aufteilung wurden für den Wachstumsarzt Herrn J 138,8 RLV-relevante Behandlungsfälle ermittelt und in die Berechnung seiner Obergrenze eingestellt. Sowohl für Dr. H als auch für Herrn J wurde eine Obergrenze ermittelt, indem ihre ermittelte relevante Fallzahl mit dem 1,5-fachen durchschnittlichen RLV/QZV-Fallwert der Fachgruppe der Orthopäden multipliziert wurde. Für Dr. H ergab sich somit eine Obergrenze in Höhe von 11.950,65 EUR zzgl. 10 % BAG-Aufschlag (RLV-Mitteilung noch 25.650,35 EUR zzgl. 10 % BAG-Aufschlag). Für Herrn J errechnete sich eine Obergrenze in Höhe von 7.168,33 EUR zzgl. 10 % BAG-Aufschlag (RLV-Mitteilung noch 25.650,35 EUR zzgl. 10 % BAG-Aufschlag). Die der BAG insgesamt zugewiesene Obergrenze inkl. BAG-Aufschlag belief sich nunmehr auf insgesamt 325.507,46 EUR. Das bereit gestellte Volumen überschritt die Klägerin mit einer Forderung in Höhe von insgesamt 408.213,02 EUR um 82.705,56 EUR, die in Höhe von 9.434,14 EUR vergütet wurden. Gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid für das Quartal II/2013 legte die Klägerin mit Schreiben vom 30.10.2013 Widerspruch ein, den sie mit Schreiben vom 24.03.2014 näher begründete. Die Bildung der individuellen Obergrenzen im Rahmen der Wachstumsphase sei rechtswidrig. Es sei für die Ärzte innerhalb der BAG zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht erkennbar, in welchem Umfang die behandelten Patienten auch tatsächlich als RLV-relevante Behandlungsfälle anerkannt werden. Die erst retrospektive Bildung der individuellen Obergrenze sei rechtswidrig. Ferner wendet die Klägerin sich dagegen, dass Dr. F und Dr. R nicht ein RLV auf der Grundlage ihrer tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen im Vorjahresquartal zugewiesen wurden. Die Zuweisung einer Vergütungsobergrenze für Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag auf der Grundlage der anteiligen hälftigen durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe sei rechtswidrig, da ihnen im Gegensatz zu Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag keinerlei Möglichkeit eingeräumt werde, auch für Fälle über dem Durchschnitt bzw. der Hälfte des Durchschnitts den vollen arztgruppenspezifischen Fallwert zu erhalten. Es liege eine grundrechtswidrige Ungleichbehandlung von Ärzten mit vollem und anteiligem Versorgungsauftrag vor. Eine sachliche Rechtfertigung, Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag keinerlei Wachstum zu ermöglichen, gebe es nicht. Beiden sei seinerzeit von der Zulassungsabteilung unter Beteiligung des HVM-Teams geraten worden, statt eines Job-Sharings eine Teilung der Zulassung zu betreiben. Dabei sei auf den Vorteil abgestellt worden, dass die Berechnung der QZV und auch die extrabudgetären Leistungen des Kapitels 31 EBM im Falle des Splittings der Zulassung keiner Leistungsbegrenzung unterliegen werden. Diese Zusage müsse im Rahmen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs auch für den nunmehr umstrittenen Honorierungszeitraum Bestand haben. Für das Quartal III/2013 wurde der Klägerin mit RLV-Mitteilung vom 02.07.2013 eine Gesamtobergrenze in Höhe von 346.280,83 EUR zugewiesen. Für Dr. F und Dr. R sowie Dr. H und Herrn J wurden RLV bzw. Obergrenzen unter Anwendung derselben Grundsätze wie für das Quartal II/2013 ermittelt und in die Gesamtobergrenze eingestellt. Frau G wurde in diesem Quartal als Wachstumsärztin behandelt. Weitere Veränderungen ergaben sich nicht. Dr. F und Dr. R wurden jeweils RLV in Höhe von 19.150,71 EUR zzgl. BAG-Aufschlag zugewiesen. Dr. H und Herrn J wurden jeweils Obergrenzen in Höhe von 25.567,20 EUR mitgeteilt. Den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2013 beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 14.01.2014. Unter Anwendung der oben für II/2013 beschriebenen Grundsätze wurden den Wachstumsärzten Dr. H und Herrn J jeweils Obergrenzen auf der Grundlage ihrer im Quartal III/2013 erbrachten bzw. zugeschriebenen Fallzahlen zugewiesen. Dr. H wurden gemäß Anlage I insgesamt 530,0 Fälle zugewiesen, die multipliziert mit dem 1,5-fachen RLV/QZV-Fallwert ein Volumen in Höhe der Obergrenze 25.567,20 EUR ergaben, die ihm bereits mit der RLV-Mitteilung mitgeteilt wurde. Herr J hatte 642,3 Fälle, die multipliziert mit dem 1,5-fachen RLV/QZV-Fallwert ebenfalls die ihm bereits zuvor mitgeteilte Obergrenze ergaben. Dr. K, Frau G und Dr. L erreichten mit ihren Fallzahlen und der Multiplikation mit dem 1,5-fachen Fallwert ebenfalls die ihnen mitgeteilten Obergrenzen, so dass die BAG auch in der Honorarabrechnung die ihr bereits mit RLV-Mitteilung mitgeteilte Obergrenze erzielte. Diese wurde von der Beklagten in die Berechnung eingestellt. Das bereit gestellte Volumen überschritt die Klägerin mit einer Forderung in Höhe von insgesamt 410.017,26 EUR um 63.736,43 EUR, die in Höhe von 5.795,49 EUR vergütet wurden. Gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid für das Quartal III/2013 legte die Klägerin mit Schreiben vom 14.02.2014 Widerspruch ein. Die Art der Zuweisung des RLV für Dr. F und Dr. R als Ärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag sei rechtswidrig, da sie diese benachteilige. Die Widersprüche gegen die Bescheide betreffend die Quartale II und III/2013 wurden mit einheitlichem Widerspruchsbescheid vom 30.12.2014 zurückgewiesen. Auf die ausführliche Darstellung der für die streitigen Quartale anzuwendenden Rechtslage wird verwiesen. Auf der Grundlage der maßgeblichen Regelungen habe dem Widerspruch nicht stattgegeben werden können. Es sei auch keiner der Regelungen einschlägig, mit denen besondere Situationen oder Härtefälle berücksichtigt werden können. Mit der am 18.12.2014 bei Gericht eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie verweist auf die Ausführungen im Widerspruchsverfahren und bezieht sich auf die Entscheidung der 16. Kammer des Sozialgerichts Kiel zu dem Aktenzeichen S 16 KA 219/11. Die Entscheidung habe das Verteilungssystem der Beklagten für die nicht eindeutig zuordenbaren RLV-Fälle anhand von Versichertenpauschalen für rechtswidrig erklärt. Es ermögliche keine Kalkulierbarkeit im Abrechnungsquartal. Ferner wendet sie sich gegen die geregelte und umgesetzte Zuweisung eines RLV für Ärzte mit anteiligen Arztstellen. Die Beklagte habe jedenfalls im Rahmen einer Einzelfallentscheidung eine für die Klägerin abweichende günstige Entscheidung treffen müssen, da die Gesamtfallzahl der BAG sich nicht signifikant verändert habe. Es sei lediglich zu einer Verschiebung der Fallzahlen innerhalb der BAG und somit auch hin zu den Ärzten mit anteiligen Arztstellen Dr. Fuerst und Dr. Richter gekommen. Die Klägerin beantragt, die Honorarabrechnungen für die Quartale II/2013 und III/2013 sowie die diesen zugrunde liegenden RLV-/QZV-Mitteilungen in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03.12.2014 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden, hilfsweise, den Härtefallbescheid vom 16. Juli 2013 und die Honorarabrechnungen für die Quartale II/2013 und III/2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03. Dezember 2014 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren. Ergänzend erläutert sie, dass die Regelungen im HVM zur Vergütung von Ärzten mit anteiligen Arztstellen auf § 87b Abs. 2 SGB V beruhe. Danach habe der Honorarverteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 SGB V hinaus übermäßig ausgedehnt wird. Die Beklagte beruft sich auf die Bundestagsdrucksache 16/2474, Seite 20. Dort habe der Gesetzgeber ausdrücklich zum damaligen § 85 Abs. 4 SGB V den Entwurf damit begründet, dass Regelungen zum Beispiel sicherzustellen haben, dass Vertragsärzte, die nur über einen hälftigen Versorgungsauftrag verfügen, nicht über diesen Versorgungsauftrag hinaus tätig werden und entsprechend abrechnen. Der Begriff der übermäßigen Ausdehnung habe sich nach der Rechtsprechung des BSG vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R) gewandelt. Der Begriff der übermäßigen Ausdehnung sei danach nicht auf die in der früheren Rechtsprechung des BSG angezogenen Fallgestaltungen beschränkt, dass der Arzt das „Praxisvolumen“ nur unter Verletzung der Pflichten zur sorgfältigen und persönlichen Behandlung bewältigen kann, also angesichts des Umfangs der abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können und mithin Qualitätsmängel zu befürchten seien. Vielmehr erfasse er nunmehr - ohne hiermit, wie in der Vergangenheit, zugleich ein „Unwerturteil“ zu verbinden - alle Konstellationen, in denen aus welchen Gründen auch immer honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich werden. Daher sei eine Begrenzung per se rechtmäßig. Ferner sei es auch sachgerecht, zur Begrenzung der Vertragsärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag den Arztstellen gewichteten durchschnittlichen Umsatz der jeweiligen Arztgruppe im Vorjahresquartal heranzuziehen. Durch die Verwendung des Umsatzes des Vorjahresquartals findet zusätzlich eine Anpassung an die Entwicklung der Fachgruppe statt. Wenn die gesamte Vergleichsgruppe im Durchschnitt mehr Leistungen erbringen, wachsen nämlich auch die Vergütungsobergrenze der Vertragsärzte mit anteiligem Versorgungsauftrag. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit oder den Gleichbehandlungsgrundsatz sei nicht festzustellen. Vertragsärzte mit einem anteiligen Versorgungsauftrag hätten sich bewusst und freiwillig in die Situation einer verringerten Tätigkeit begeben, die naturgemäß wegen der damit einhergehenden Leistungsbeschränkung mit geringerem Einkommen verbunden sei. Am 14.06.2016 fand ein Termin zur mündlichen Verhandlung statt, in dem auch die Verwaltungsvorgänge vorlagen.