S 2 KA 228/14

Leitsatz: 1. Es ist nicht rechts- oder ermessensfehlerhaft, wenn der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem Grundsatzbeschluss Vorgaben beschließt, die den Charakter von - verwaltungsintern wirkenden - ermessenslenkenden Verwaltungsvorschriften haben, um eine einheitliche Rechtsanwendung der Honorarverteilungssystematik sicherzustellen (hier: Grundsatzbeschluss zur Umsetzung von Teil E der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 5.11.2012 zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen). (Rn.22) 2. Es erscheint einleuchtend und willkürfrei, wenn eine Kassenärztliche Vereinigung sich für die Festlegung einer Grenze auf der Ebene der relevanten Voraussetzungen an Grenzwerten orientiert, die die Honorarverteilungssystematik bereits kennt. (Rn.30) 3. Anfahrtswege für Patienten fallen bei allen landärztlichen Praxen an. Es obliegt jedoch nicht dem Vertragsarzt, den Patienten Anfahrtswege dadurch zu ersparen, dass er nahezu sämtliche Laborleistungen selbst übernimmt. Auch der Belegarztstatus begründet keine Eilbedürftigkeit für die Laboruntersuchungen mit Sicherstellungsrelevanz. (Rn.31) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. II. Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Der Honorarbescheid vom 13.04.2013 und der Bescheid der Beklagten vom 30.04.2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides erweisen sich für die Vergütung der Leistungen der Klägerin nach Kap. 32.3 EBM als rechtmäßig. Für die grundsätzliche Darstellung der Honorarverteilungssystematik im Quartal IV/2012 wird auf die Darstellung der Beklagten im Widerspruchsbescheid vom 23.04.2014 verwiesen (§ 136 Abs. 3 SGG). Ergänzend und für den hiesigen Rechtsstreit entscheidend sind die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach § 87b Abs.4 SGB V. Danach hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung Vorgaben zur Festlegung und Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 sowie Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze nach Absatz 2 Satz 2 als Rahmenvorgabe für Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere zu Versorgungszielen, im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu bestimmen. Hier einschlägig sind die Vorgaben der KBV Stand 05.11.2012 Teil E „Vorgaben zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen“ in der Fassung für das vierte Quartal 2012. Diese legen in Ziffer 3.5.3 Referenz-Fallwerte für die Ermittlung des Budgets aufgelisteter Arztgruppen fest. U.a. für Urologen beträgt der Referenzfallwert 4,00 EUR. Unter Ziffer 3.5.4 ist eine Öffnungsklausel geregelt worden, wonach die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall oder für die Arztgruppen insgesamt das Budget nach 3.5.2 erweitern, aussetzen oder bedarfsgerecht anpassen kann. Diese Entscheidung ist in das Ermessen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung gestellt. Diese Ermessensentscheidung, die die Beklagte im Bescheid vom 30.04.2013 getroffen hat, ist seitens des Gerichts nur auf Ermessensfehler hin, also Ermessensausfall, Ermessensfehlgebrauch, Ermessensüber- oder -unterschreitung, überprüfbar. Die Ermessensentscheidung der Beklagten ist zur Überzeugung der Kammer nicht zu beanstanden. Zunächst ist es nicht rechts- oder ermessensfehlerhaft, wenn der Vorstand der Beklagten in einem Grundsatzbeschluss diesbezüglich Vorgaben beschließt, die den Charakter von – verwaltungsintern wirkenden - ermessenslenkenden Verwaltungsvorschriften haben, um eine einheitliche Rechtsanwendung der Honorarverteilungssystematik sicherzustellen. Hier einschlägig ist der Grundsatzbeschluss des Vorstandes zur Umsetzung von Teil E der KBV-Vorgaben zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen zum 4. Quartal 2012 (Information 107/2012 vom 15.06.2012). In diesem wurden folgende Kriterien für eine Budgeterweiterung im Sinne von 3.5.5 der KBV-Vorgaben festgelegt: - Der Nicht-Laborarzt liegt anhand der Simulationsberechnungen, die auf Basis der Quartale 3/2011 bis 2/2012 erstellten werden, mit seinen Forderungen für 32.3-Leistungen nach sachlich-rechnerischer Prüfung über dem ermittelten Budget. - Der Nicht-Laborarzt hat einen schriftlichen Antrag auf Erweiterung, Anpassung oder Aussetzung seines Budgets gestellt. Ein Antrag auf Gewährung eines Aufschlages zum Referenzfallwert kann spätestens einen Monat nach Erhalt der Honorarabrechnung gestellt werden. - Der Antrag soll die Arztbesonderheit, die eine Erhöhung des Referenzfallwertes nach Ansicht der Nicht-Laborarztes erfordert, ausreichend darstellen und begründen. Fragestellungen, die sich aus der Antragsstellung verwaltungsseitig ergeben, wurden durch den Arzt umfassend beantwortet. - Dem Nicht-Laborarzt werden in mindestens 30 % seiner Behandlungsfälle (nach der Definition § 21 Bundesmantelvertrag/Ärzte), 32.3-Leistungen honoriert. - Gewährte Aufschläge auf Referenzfallwerte sind bis zum Abrechnungsquartal 4/2013 unter Vorbehalt einschließlich gültig. - In Einzelfällen kann der Vorstand, sofern sicherstellungsrelevante Gründe vorliegen, von dieser Regelung abweichen. Wenn diese Voraussetzungen vorliegen, erhalten die Nicht-Laborärzte einen Aufschlag in Höhe von 50 % auf den Referenzfallwert. Soweit die Beklagte im Termin erläuterte, wie bzw. warum die 30 %-Grenze und die Folge eines Aufschlages von 50 % festgelegt wurden, so hat die Kammer diese Parameter nicht zu beanstanden. Es erscheint der Kammer einleuchtend und willkürfrei, wenn die Beklagte sich für die Festlegung einer Grenze auf der Ebene der hier relevanten Voraussetzungen an Grenzwerten orientiert, die die Honorarverteilungssystematik bereits kennt. Die 30 %-Grenze ist seitens des Bewertungsausschusses für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten im RLV-Bereich bestimmt worden (siehe exemplarisch Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des ErwBA in seiner 7. Sitzung am 27. und 28.08.2008, fortgeführt in Honorarvereinbarungen). Da es hier gleichfalls um die Bestimmung von Besonderheiten geht, die zu einer Fallwerterhöhung führen, liegt es nahe, diesen Grenzwert zu übernehmen, um relevante Abweichungen vom vereinheitlichenden Fallwert anzunehmen. Auch die Anhebung auf den 1,5-fachen Referenzfallwert hält die Kammer nicht für fehlerhaft. Diese Rechtsfolge wird beispielsweise bei Wachstumsärzten für die Bestimmung ihres Budgets angewendet. Die Kammer hält diese pauschalierende Anwendung auch nicht für ermessensfehlerhaft, da in sicherstellungsrelevanten Fällen nach Vorgaben des Vorstandes eine Einzelfallentscheidung möglich ist. Dadurch wird ausreichend ermöglicht, Einzelfallentscheidungen herbeizuführen. Es ist auch nicht rechtsfehlerhaft, eine Einzelfallentscheidung erst bzw. nur bei Vorliegen sicherstellungsrelevanter Gründe zu treffen. Denn es ist nicht ersichtlich, welche weiteren Zielsetzungen als die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung eine ausdifferenzierte Einzelfallentscheidung für die Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen im Vertragsarztrecht herbeizuführen sein sollten. Die Voraussetzungen für die Anhebung des Referenzfallwertes lagen bei der Klägerin in Gestalt von Dr. X vor, so dass im Bescheid vom 30.04.2013 eine Anhebung des Referenzfallwertes auf 6,00 EUR beschieden wurde. Eine weitergehende Einzelfallbetrachtung war nicht geboten. Die von der Klägerin vorgetragenen Aspekte – Landarztpraxis mit Anfahrtswegen für die Patienten und Belegarztstatus – sind keine sicherstellungsrelevanten Aspekte. Anfahrtswege für die Patienten fallen bei allen landärztlichen Praxen an. Es obliegt jedoch insoweit nicht dem Vertragsarzt, den Patienten Anfahrtswege dadurch zu ersparen, dass er nahezu sämtliche Laborleistungen selbst übernimmt. Auch der Belegarztstatus begründet keine Eilbedürftigkeit für die Laboruntersuchungen mit Sicherstellungsrelevanz. Es handelt sich um planbare Untersuchungen. Da die von der Klägerin vorgetragenen Aspekte somit zur Überzeugung der Kammer unter keinem denkbaren Gesichtspunkt geeignet sind, sicherstellungsrelevante Gründe darzustellen, ist die Entscheidung der Beklagten auch nicht deshalb ermessensfehlerhaft, weil sie diesbezüglich keine Ausführungen gemacht hat und somit den letzten Punkt ihrer ermessenslenkenden Verwaltungsrichtlinie nicht in der Entscheidung vom 30.04.2013 geprüft oder gar erwähnt hat. Nach allem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG, § 154 Abs. 1 S. 1 VwGO. I. Die Beteiligten streiten um die Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen. Die Klägerin ist eine urologische Gemeinschaftspraxis. Dr. X verfügt über die Genehmigung für die Abrechnung von Leistungen nach Kapitel 32.3 EBM. Dr. Y verfügt über die Genehmigung zur Abrechnung der GOP 32190. Die Beklagte informierte die Kläger mit Schreiben vom 12.09.2012 über die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen und fügte den Hinweisen eine Simulationsberechnung auf Basis der Leistungen des Quartals IV/2011 bei. Einem Budget in Höhe von 5.332,99 EUR stünde eine Forderung in Höhe von 11.612,02 EUR gegenüber. Die Kläger stellten mit Schreiben vom 22.01.2013 einen Antrag auf Aussetzung der Budgetierung laboratoriumsmedizinischer Leistungen. Die Beklagte habe entsprechend ihres HVM die Leistungen des Kapitels 32.3 dahingehend budgetiert, dass pro Fall nur eine Maximalabrechnung in Höhe von 4,00 EUR möglich sei. Erschwerend komme hinzu, dass diese Budgetierung nur für die diejenigen Fälle gerechnet werde, die als RLV-Fälle demjenigen Arzt zugeordnet seien, die über die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Kapitel 32.3 EBM verfüge. Die Praxis sei eine urologische Landpraxis, die als Gemeinschaftspraxis von zwei Ärzten mit eigener Belegabteilung betrieben werde. Lediglich einer verfüge aber über die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Kap. 32.3 EBM. Daher seien die Leistungen der Mikrobiologie für sie dringend erforderlich. Die Praxis habe viele Patienten mit akuten Erkrankungen, für die schnellstmöglich über die entsprechende Labordiagnostik eine gezielte Therapie eingeleitet werden müsse. Die Abklärung des mikrobiologischen Status sei bei einer Vielzahl von belegärztlichen Operationen im Vorfeld notwendig. Die Beklagte bat die Klägerin mit Schreiben vom 31.01.2013 um Beantwortung diverser Fragen, insbesondere betreffend die Abrechnungshäufigkeiten im Quartal IV/2011 für die GOP 32720 (insgesamt 1446 mal) und die GOP 32151 (wurde auch neben 32720 insgesamt 1049 am selben Tag angesetzt). Die GOP 32766 sei mit 344 mal eher weniger als der Durchschnitt angesetzt worden. Sie bat die Kläger auch, den „Fragebogen zu den Anforderungen an die Qualität und Kompetenz sowie zur technischen Durchführung von laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen in der Praxis des niedergelassenen Arztes“ auszufüllen. Den Fragebogen schickte die Klägerin ausgefüllt zurück. Die Klägerin antwortete, unter anderem die unter GOP 32720, 32726, 32760, 32761, 32762, 32766, 32767 abrechenbaren Laborleistungen müssten in der Verantwortung der Praxis verbleiben. Das auf einem Bundesdurchschnitt zur Verfügung gestellte Budget je Behandlungsfall reiche für zwingende in der Praxis vor Ort durchzuführende Spezial-Laboranalytik nicht aus, weil die Praxis eine Landarztpraxis mit teilweise schlechten Verkehrsverhältnissen mit langen Fahrtzeiten sei. Die vor-Ort-Analyse ermögliche schnelle Ergebnisse, die dann mit den Patienten besprochen werden können. Die Laboruntersuchungen würden auch für belegärztliche Operationen in der Praxis benötigt werden. Ferner habe die Praxis eine hohe Anzahl an alten Patienten mit Karzinomen und Prostatahyperplasie sowie rezidiven Harnwegsinfekten, bei denen eine Vor-Ort-Diagnostik entscheidend sei. Ferner erläuterte die Klägerin mit Schreiben vom 15.03.2013, die GOP 32720 werde neben GOP 32151 abgerechnet, da neben der Urinuntersuchung mit mindestens zwei Nährböden auf Bakterien bei den meisten Patienten parallel auch eine mykologische Untersuchung durchgeführt werde. Damit solle verhindert werden, dass durch die reine Konzentration auf die bakteriologische Untersuchung Pilzbefälle übersehen werden. Sie hätten sich dazu entschlossen, die GOP 32766 (Empfindlichkeitsprüfung) nur dann durchzuführen, wenn die relevanten Bakterien nach Sichtprüfung zu den resistenten Bakterien gehören. Über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal IV/2012 entschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 13.04.2013. Darin legte sie ein Laborbudget für Leistungen des Abschnittes 32.3 in Höhe von 2.289,51 EUR für Dr. X und 3.569,41 EUR für Dr. Y – insgesamt also 5.858,92 EUR – zugrunde. Das Budget wurde auf der Grundlage eines Fallwertes in Höhe von 4,00 EUR, unter Berücksichtigung der bundeseinheitlichen Laborquote Q (0,9536) und der jeweiligen Fallzahl des Arztes (Dr. X 600,2288 und Dr. Y 935,7712) berechnet. Mit Bescheid vom 30.04.2013 entschied die Beklagte über den Antrag der Klägerin vom 22.01.2013 über die Erhöhung des Referenzfallwertes für Herrn Dr. X in der Honorarabrechnung. Nach Teil E Ziffer 3.5.5 der Vorgaben der KBV zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen mit Wirkung zum 01.10.2012 könne die Kassenärztliche Vereinigung im Einzelfall das Budget nach 3.5.2 erweitern, aussetzen oder bedarfsgerecht anpassen. Dazu sei ein Vorstandsbeschluss vom 07.11.2012 ergangen. Budgetausweitungen seien an bestimmte Kriterien gebunden: Im Referenzzeitraum III/2011 bis II/2012 hat der Arzt in mindestens 30 % seiner kurativ-ambulanten Arztfälle im Referenzzeitraum von III/2011 bis II/2012 Laborleistungen nach 32.3 erbracht. Der Arzt beantwortet alle sich verwaltungsseitig stellenden Fragen umfassend und vollständig. Bei Überschreiten des Budgets laboratoriumsmedizinischer Leistungen des Kapitels 32.3 EBM durch seine Forderung werde der Referenzfallwert um das 1,5-fache angehoben, maximal bis zur Höhe der Forderung. Die Simulationsberechnung der Klägerin habe ergeben, dass die Anteile kurativ-ambulanter Arztfälle mit Leistungen des Kapitels 32.3 EBM an der Gesamtzahl der kurativ-ambulanten Arztfälle bei Herrn Dr.Y. 0,7 % und bei Herrn Dr. X 67,9 % betragen. Ab dem Quartal IV/2012 bis Ende IV/2013 werde eine rückwirkende Anhebung des Fallwertes von 4,00 EUR auf 6,00 EUR für Dr. X beschlossen. Gegen den Honorarbescheid legte die Klägerin mit Schreiben vom 02.05.2013 Widerspruch ein. Sie wandte sich u. a. gegen die in Anlage SB Laborquotierung festgesetzte Vergütung. Im Laborbereich seien von einem Gesamtvolumen in Höhe von 15.979,23 EUR lediglich 8.935,28 EUR honoriert worden. Die Festsetzung eines Fallwertes von 4,00 EUR sei sachlich falsch. Eine Fallwertbudgetierung im Laborbereich sei nicht möglich, da im Kap. 32 EBM eindeutig feste Euro-Beträge ausgewiesen seien. Eine gleichzeitige Umsetzung des Fallwertes und der Laborquote für Laborärzte halte die Klägerin für rechtswidrig. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.04.2014 zurück. Sie stellte die ab dem Quartal IV/2012 geltende Honorarsystematik des SGB V, des Bewertungsausschusses und des Honorarverteilungsmaßstabes dar. Auf diese Darstellung wird verwiesen. Ferner stellte sie die Vorgaben der KBV zur Vergütung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen nach Anwendung einer Abstaffelungsquote dar. Alle Leistungen aus den EBM-Abschnitten 32.2 und 32.3, die aus der MGV vergütet werden und nicht zum „kleinen Basislabor gehören“, würden bei allen Ärzten, egal welcher Fachgruppe sie angehören, mit der bundeseinheitlichen Quote „Q“ quotiert vergütet werden. Die Ermittlung der Abstaffelungsquote Q erfolge nach bundeseinheitlichen Berechnungsschritten durch die KBV auf Basis der Abrechnungen und von den KVen zu diesem Zweck zur Verfügung gestellten Daten. Für das Quartal IV/2012 betrage die Laborquote 95,36 %. Diese Vorgehensweise diene der bundesweiten Vereinheitlichung, weil einige KVen regionale Quotierungsmöglichkeiten genutzt hatten. Zusätzlich gebe es eine fallwertbezogene Budgetierung für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen nach 32.3 EBM für Vertragsärzte, die zur Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen berechtigt und „Nicht-Laborärzte“ sind seien. U.a. für Urologe betrage der Referenzfallwert 4,00 EUR. Für die Klägerin seien auf Antrag bereits die Sonderregelungen des Grundsatzbeschlusses des Vorstandes zu Teil E Ziffer 3.5.4 der Vorgaben der KBV zur Anwendung gekommen. Eine darüber hinausgehende Anhebung des Fallwertes sei nicht möglich. Dagegen wendet die Klägerin sich mit der am 21.05.2014 beim Sozialgericht eingegangenen Klage. Die Klage richtet sich nur gegen die Entscheidung des Vorstandes der Beklagten betreffend die Abrechnung von Laborleistungen des Kapitels 32.3 EBM für Nicht-Laborärzte. Die Klägerin ist der Auffassung, die Umsetzung der KBV-Beschlüsse sei nicht sachgerecht erfolgt. Die Beklagte habe den Referenzfallwert pauschal von 4,00 EUR auf 6,00 EUR erhöht, ohne eine einzelfallgerechte Bedarfsanpassung vorzunehmen oder gar zu prüfen. Teil E Ziffer 3.5.1 bis 3.5.4 der KBV-Vorgaben sei nicht eingehalten worden. Die Klägerin beantragt, die Honorarabrechnung vom 13.04.2013 und den Bescheid vom 30.04.2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23.04.2014 teilweise abzuändern und die Beklagte zur Neubescheidung über den Antrag der Klägerin vom 22.01.2013 zu verurteilen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verweist zunächst auf ihre Ausführungen im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren. Im Termin erläuterte sie zum Grundsatzbeschluss des Vorstandes, die Grenze 30 % habe sie genommen, weil es diese Grenze auch in Beschlüssen des Bewertungsausschusses und in Honorarvereinbarungen gibt, um darüber zu entscheiden, ob Praxisbesonderheiten vorliegen oder nicht. Für den Faktor 1,5 habe sie sich aus den gleichen Gründen entschieden. Dieser Faktor werde beispielsweise auch verwendet, um das Budget für Wachstumsärzte zu berechnen. Wenn sie in Einzelfällen feststelle, dass sicherstellungsrelevante Gründe vorliegen, dann finde ein individuelles Prüfverfahren für diese Praxis statt. Dann würde die 30 %-Grenze aufgehoben werden. Es würde ein individueller Referenzfallwert festgelegt werden. Bei den von der Klägerin im Rahmen des Antragsverfahrens genannten Untersuchungen handele es sich um planbare Untersuchungen. Die belegärztliche Tätigkeit und auch die Fahrzeit der Patienten würden keine sicherstellungsrelevanten Gründe darstellen. Die Praxis unterscheide sich hier nicht von anderen Urologen. Am 09.02.2016 fand ein Termin zur mündlichen Verhandlung statt, in dem auch die Verwaltungsvorgänge vorlagen.