S 9 KR 145/21

Leitsatz: 1. Unter Fahrtkosten sind die Kosten der Fahrt mit einem privaten Kraftfahrzeug ebenso zu verstehen wie die Kosten bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, von Taxen, Mietwagen, Krankenwagen oder Rettungsfahrzeugen. Ein Krankenwagen ist immer dann erforderlich, wenn der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besondere Ausstattung eines Krankenwagens benötigt. (Rn.26) 2. Das Erfordernis, für Krankentransporte zur ambulanten Behandlung eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse einzuholen, ist durch die nach § 60 Abs 1 S 5 SGB V für bestimmte Personengruppen vorgesehene Genehmigungsfiktion eingeschränkt worden, um den bürokratischen Aufwand für alle Beteiligten zu reduzieren. (Rn.30) 3. Nach wortlautgerechter und systematischer Auslegung schließt § 60 Abs 2 SGB V die Kosten für Krankentransporte in Kosten für Fahrten mit ein. Die Regelungen zur Genehmigungsfiktion sind damit auch für Fahrten mit einem Krankentransportwagen anwendbar. (Rn.30) 4. Dass dem die Regelungen der Krankentransport-Richtlinie (juris: KrTRL 2004) entgegenstehen, ist unbeachtlich. Die Auslegung von Bundesrecht hat sich nicht an untergesetzlichen Normen zu orientieren, sondern umgekehrt. (Rn.30) 5. Wenn eine Genehmigung bei unterstelltem vorherigen Antrag unstrittig hätte erteilt werden müssen, dann ist das Berufen der Krankenkasse auf das Antragserfordernis des § 60 Abs 1 S 4 SGB V bei Versicherten, die zur Antragsstellung außerstande waren, rechtsmissbräuchlich. (Rn.31) 1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheids vom 17.12.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11.01.2021 verurteilt, den Klägern die Kosten für den Krankentransport der Versicherten am 30.10.2020 in Höhe von 319,70 € zu erstatten. 2. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheids vom 23.12.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2021 verurteilt, den Klägern die Kosten für den Krankentransport der Versicherten am 28.10.2020 in Höhe von 319,70 € zu erstatten. 3. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheids vom 05.01.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2021 verurteilt, den Klägern die Kosten für die Krankentransporte der Versicherten am 27.10.2020 und 02.11.2020 in Höhe von jeweils 159,85 €, somit insgesamt 479,55 €, zu erstatten. 4. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Kläger zu erstatten. I. Die Klage ist in Form der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetztes (SGG) zulässig und umfassend begründet. Streitgegenständlich sind in diesem Verfahren die Fahrkosten für die am 27.10.2020, am 28.10.2020, am 30.10.2020 sowie am 02.11.2020 durchgeführten Krankentransporte mit einem Krankentragsportwagen (KTW). Der Bescheid vom 17.12.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11.01.2021, der Bescheid vom 23.12.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2021 und der Bescheid vom 05.01.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2021 sind rechtswidrig und verletzen die Kläger dadurch in ihren Rechten. Die Kläger haben als Rechtsnachfolger der Versicherten einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für den Krankentransport der Versicherten am 30.10.2020 in Höhe von 319,70 €, für den Krankentransport der Versicherten am 28.10.2020 in Höhe von 319,70 €, für den Krankentransport der Versicherten am 27.10.2020 in Höhe von 319,70 und für den Krankentransport der Versicherten am 02.11.2020 in Höhe von 159,85 €, mithin insgesamt 1.118,95 €. 1. Nach § 60 Abs. 1 S. 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse Fahrtkosten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Sie übernimmt Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 12 SGB V festgelegt hat (vgl. § 60 Abs. 1 S. 3 und 4 SGB V). Die Fahrkostenübernahme steht für Fahrten zur ambulanten Behandlung unter dem Vorbehalt der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse, soweit nicht die Genehmigungsfiktion nach § 60 Abs. 1 S. 5 SGB V eingreift (vgl. Waßer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. – Stand: 15.06.2020, zu § 60 SGB V, Rn. 17). 2. Die Nutzung eines Krankenwagens (Krankentransport) ist an das Vorliegen von engen medizinischen Voraussetzungen geknüpft. Ein Krankenwagen ist immer dann erforderlich, wenn der Versicherte aufgrund seiner Erkrankung während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besondere Ausstattung eines Krankenwagens benötigt (§ 60 Abs. 2 Nr. 3 SGB V). Grundsätzlich wird zwischen Krankentransporten zur stationären und ambulanten Behandlung unterschieden. Während Fahrten im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung von den Krankenkassen zu übernehmen sind, hat der Gesetzgeber eine Kostenübernahme für Krankentransporte zu einer ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung zugelassen (§ 60 Abs. 1 S. 4 SGB V). Liegt die Genehmigung vor Fahrtantritt nicht vor, ist eine Kostenübernahme auch bei Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen für die Nutzung eines KTW ausgeschlossen. Gemäß § 60 Abs. 1 S. 5 SGB V (angefügt durch das PpSG v. 11.12.2018 mit Wirkung ab 01.01.2019) kann die Fiktionsregelung greifen. Es wird auf § 8 Abs. 6 der Krankentransport-Richtlinie (Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung) verwiesen. Für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung gilt die Genehmigung nach Satz 4 als erteilt, wenn eine der folgenden Voraussetzungen vorliegt: 1. ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG", „BI" oder „H", 2. eine Einstufung gemäß § 15 des Elften Buches in den Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflegegrad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität, oder 3. bis zum 31.12.2016 eine Einstufung in die Pflegestufe 2 gemäß § 15 des Elften Buches in der am 31.12.2016 geltenden Fassung und seit dem 01.01.2017 mindestens eine Einstufung in den Pflegegrad 3. In der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach § 92 Absatz 1 S. 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinie)" befindet sich die Definition zu „Krankentransporten" und „Krankenfahrten". Krankenfahrten sind gemäß § 7 der Krankentransport-Richtlinie Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Zu den Mietwagen zählen z. B. auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern. Eine medizinisch-fachliche Betreuung findet in diesen Fällen nicht statt. Ein Krankentransport kann gemäß § 6 der Krankentransport-Richtlinie verordnet werden, wenn Patientinnen oder Patienten während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen des KTW bedürfen oder deren Erforderlichkeit aufgrund ihres Zustandes zu erwarten ist. Die fachliche Betreuung in Krankentransportwagen wird nach den maßgeblichen landesrechtlichen Vorschriften durch qualifiziertes nicht-ärztliches Personal gewährleistet. Die medizinisch-technische Einrichtung ist nicht auf die Beförderung in Notfällen ausgelegt. Krankentransporte zur ambulanten Behandlung bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Unter Fahrtkosten sind daher die Kosten der Fahrt mit einem privaten Kraftfahrzeug ebenso zu verstehen wie die Kosten bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, von Taxen, Mietwagen, Krankenwagen oder Rettungsfahrzeugen (auch Luft- und Wasserfahrzeuge) (vgl. Dettling-Kuchler in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Werkstand: 109. EL Januar 2021, zu § 60 SGB V, Rn. 5). Die streitgegenständlichen Kosten sind damit grundsätzlich erstattungsfähig. 3. Der Gesetzgeber sieht diesbezüglich keine Ausnahmeregelungen vor. Es wird vertreten, dass für Krankentransporte im Sinne des § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 6 Krankentransport-Richtlinie des GBA das Genehmigungserfordernis nach § 60 Abs. 1 S. 4 SGB V fortgelte (vgl. Kingreen in: Becker/Kingreen, SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung, 7. Auflage 2020, zu § 60 Rn. 19; Gesetzentwurf der Bundesregierung, BR-Drs. 376/18, S. 77; BT-Drs. 19/4453, S. 72; Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 19/5593, S. 115). Diese Auslegung der Norm lässt sich dem Gesetzeswortlaut allerdings nicht zweifelsfrei entnehmen (vgl. Waßer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. (Stand: 15.06.2020), § 60 SGB V, Rn. 85). Inzwischen ist das Erfordernis, für Krankentransporte zur ambulanten Behandlung eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse einzuholen, durch die nach § 60 Abs. 1 S. 5 SGB V für bestimmte Personengruppen vorgesehene Genehmigungsfiktion wieder eingeschränkt worden, um den bürokratischen Aufwand für alle Beteiligten zu reduzieren. In der Gesetzesbegründung ist zwar ausgeführt, für Krankentransporte i.S.d. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 6 KrTRL des GBA gelte das Genehmigungserfordernis nach § 60 Abs. 1 S. 4 SGB V fort. Diese Einschränkung ergibt sich indes nicht hinreichend aus der gesetzlichen Grundlage. Ausgehend vom Gesetzeswortlaut und der Systematik der Norm versteht die erkennende Kammer den in § 60 Abs. 1 S. 5 SGB V verwendeten Begriff der „Krankenfahrten“ als Oberbegriff, der sich auf alle Fahrten von Patienten ohne Rücksicht auf das Transportmittel bezieht. Die Krankenkasse übernimmt nach den § 60 Abs. 2 und 3 SGB V die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten): hier findet keine Unterscheidung zwischen Fahrtkosten versus Transportkosten statt. Allen voran § 60 Abs. 2 SGB V schließt die Kosten für Transporte in Kosten für Fahrten mit ein. Nur konsequent dazu werden von diesem Begriff dann auch die Krankentransporte nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V erfasst. Dass dem die Regelungen der KrTRL entgegenstehen, ist unbeachtlich. § 7 Abs. 1 S. 1 KrTRL definiert Krankenfahrten zwar ausschließlich als Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden, und unterscheidet hiervon die Krankentransporte nach § 6 KrTRL deutlich. Grundsätzlich hat sich jedoch die Auslegung von Bundesrecht nicht an untergesetzlichen Regelungen zu orientieren, sondern es haben sich vielmehr umgekehrt die untergesetzlichen Normen an den gesetzlich vorgegebenen Rahmen zu halten (vgl. Waßer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. (Stand: 15.06.2020), § 60 SGB V, Rn. 112). Die in der Krankentransportrichtlinie verwendeten Definitionen stammen aus dem Jahre 2004, § 60 in seiner aktuell geltenden Fassung aus dem Jahre 2018. Der Gesetzgeber sah jedoch keine Notwendigkeit, die in der Norm verwendeten Begrifflichkeiten für Krankenfahrten denen der Krankentransportrichtlinie anzupassen. Der Telos der Regelung über die Genehmigungsfiktion liegt in den Fallkonstellationen begründet, in denen es den Versicherten oftmals nicht möglich ist, selbst einen Transport zu organisieren. Zwar übernimmt dies dann bei hohen Pflegegraden regelmäßig der Betreuer. Dies war jedoch im konkreten Streitfall nicht möglich gewesen, da der Beginn der Betreuung auf den 19.11.2020 datierte, die Fahrten dagegen zuvor angetreten worden sind. Das Genehmigungserfordernis dient der Rechtssicherheit, weil das Bestehen eines Ausnahmefalles auch für den Versicherten rechtsverbindlich festgestellt wird. Für bestimmte vulnerable Patientengruppen gilt aber zudem nach § 60 Abs. 1 S. 5 SGB V die dem Bürokratieabbau bei Kassen und Betroffenen gleichermaßen dienende Genehmigungsfiktion, weil bei den dort genannten vulnerablen Patientengruppen die Genehmigung in der Praxis ohnehin regelmäßig erteilt wird (vgl. Kingreen in: Becker/Kingreen, SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung, 7. Auflage 2020, zu § 60 Rn. 22; BT-Drs. 19/4453, 72). Wenn die Genehmigung bei unterstelltem vorherigen Antrag vorliegend hätte erteilt werden müssen (vgl. Krankentransportrichtlinie Anlage 2), dann ist das Berufen auf das Antragserfordernis des § 60 Abs. 1 S. 4 SGB V rechtsmissbräuchlich. Aus den von der Klägerin zu 1) eingereichten medizinischen Unterlagen über die Versicherte ergibt sich zweifelsfrei, dass ein normaler Behindertentransport nicht ausgereicht hätte. Aufgrund des am 09.10.2020 erlittenen Schlaganfalls mit der Konsequenz einer Hemiparese rechts sowie einer motorischen Aphasie war die Versicherte sitzend nicht in ein Kraftfahrzeug zu mobilisieren, der Liegend-Transport war geboten. Ohnehin hätte sich die Versicherte aufgrund Ihres Gesundheitszustandes überhaupt nicht um einen abweichenden Transport kümmern können. Die streitgegenständlichen Krankentransporte wurden ohne Einflussmöglichkeiten ihrerseits durch deren behandelnde Ärzte festgesetzt. Die Beklagte muss sich dies zurechnen lassen. 4. Die Beklagte hat die Fahrtkosten nicht unter Abzug des sich nach § 61 S. 1 SGB V ergebenden Betrages zu übernehmen bzw. zu erstatten (vgl. § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V). Laut § 61 S. 1 betragen Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €, allerdings jeweils nicht mehr, als die Kosten des Mittels. Die Versicherte war für das Jahr 2020 allerdings zuzahlungsfrei gestellt. Die Klage war im Ergebnis daher im sich aus dem Tenor ergebenden Umfang begründet. II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 S. 1 SGG. Im Streit steht die Übernahme von Fahrtkosten nach den Vorschriften des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V). Die am 26.07.2021 verstorbene Frau S. (im Folgenden: die Versicherte) erlitt am 09.10.2020 einen Schlaganfall und leidet seitdem an einer Hemiparese rechts sowie einer motorischen Aphasie. Weiterhin war durch den Schlaganfall auch das Sprachzentrum der Versicherten schwer betroffen, weswegen sie nur noch unverständlich sprechen konnte. Zuletzt litt die Versicherte an einer terminalen Niereninsuffizienz, die von den behandelnden Nephrologen als schwerwiegend chronische Erkrankung attestiert wurde. Ab dem 03.12.2020 bis zu ihrem Tod wohnte sie im Seniorenzentrum St. F. vollstationär. Der Versicherten wurde der Pflegegrad 4 zuerkannt. Die Versicherte hatte drei Schwestern, die Klägerin zu 1), zu 2) und zu 3). Mit Wirkung vom 19.11.2020 erhielt die Klägerin zu 1) eine Vorsorgevollmacht. Die Versicherte war für das Jahr 2020 zuzahlungsbefreit. 1) Am 17.12.2020 beantragte das Nierenzentrum am ZKM in K. für die Versicherte die Kostenübernahme für eine Fahrt mit einem Krankenwagen zur ambulanten Behandlung am 30.10.2020 und zurück ins Pflegeheim. Das Deutsche Rote Kreuz (DRK) stellte der Versicherten für den qualifizierten Krankentransport am 30.10.2020 einen Betrag von 159,85 € in Rechnung. Die M. H. gGmbH stellte der Versicherten für den qualifizierten Krankentransport am 30.10.2020 einen Betrag von 159,85 € in Rechnung. Mit Bescheid vom 17.12.2020 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da ein Krankentransport zur ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung übernommen werden könne. Da sie die Fahrt nicht nachträglich genehmigen könne, scheide eine Kostenübernahme aus. Hiergegen erhob die Versicherte Widerspruch. Aufgrund der Apoplex-bedingten Rumpfinstabilität sei laut Attest des Facharztes für Innere Medizin Dr. T. vom 04.01.2021 und Attest des Nephrologen Dr. F. vom 04.01.2021 ein Transport im Rollstuhl nicht möglich; sie sei liegend zu transportieren. Sie sei aufgrund des Apoplex nicht in der Lage gewesen, die Genehmigung zum Krankentransport mittels Liegend-Transport mit Krankentransportwagen einzuholen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11.01.2021 als unbegründet zurück. Sie war weiterhin der Ansicht, aufgrund der fehlenden Genehmigung des Krankentransports am 30.10.2020 sei eine Kostenübernahme ausgeschlossen. Die persönliche und gesundheitliche Situation der Versicherten ermögliche keine andere Beurteilung. 2) Am 17.12.2020 beantragte die Versicherte die Kostenübernahme für eine Fahrt mit einem Krankenwagen zur ambulanten Behandlung am 28.10.2020 und zurück ins Pflegeheim. Die M. Ambulanz stellte der Versicherten für den qualifizierten Krankentransport am 28.10.2020 einen Betrag von 159,85 € in Rechnung. Die P. R. gGmbH stellte der Versicherten für den qualifizierten Krankentransport am 28.10.2020 einen Betrag von 159,85 € in Rechnung. Mit Bescheid vom 23.12.2020 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 04.02.2021 mit gleichen Gründen wie oben unter 1) als unbegründet zurück. 3) Am 31.12.2020 beantragte die Versicherte die Kostenübernahme für drei Fahrten mit einem Krankenwagen zur ambulanten Behandlung am 27.10.2020 und 02.11.2020. Die P. R. gGmbH stellte der Versicherten für die qualifizierten Krankentransporte am 27.10.2020 und 02.11.2020 dreimal einen Betrag von 159,85 €, mithin insgesamt 479,55 € in Rechnung. Mit Bescheid vom 05.01.2021 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 04.02.2021 mit gleichen Gründen wie oben unter 1) als unbegründet zurück. Dagegen hat die Versicherte am 14.01.2021 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe erhoben, mit der sie weiterhin von der Beklagten begehrt „die Kosten für die 8 Fahrten mit einem Krankenwagen zur ambulanten Behandlung zu bezahlen.“ Auch laut Attest des Facharztes für Innere Medizin Dr. T. vom 04.01.2021 sei nur ein Liegend.-Transport möglich gewesen. Ohnehin habe eine Genehmigung der Beklagten für das ganze Jahr 2020 vorgelegen. Die Kläger beantragen – sachdienlich formuliert –, 1) die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 17.12.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11.01.2021 zu verurteilen, die Kosten für den Krankentransport am 30.10.2020 in Höhe von 319,70 € zu erstatten, sowie 2) die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 23.12.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2021 zu verurteilen, die Kosten für den Krankentransport am 28.10.2020 in Höhe von 319,70 € zu erstatten, sowie 3) die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 05.01.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2021 zu verurteilen, die Kosten für die Krankentransporte am 27.10.2020 und 02.11.2020 in Höhe von jeweils 159,85 €, somit insgesamt 479,55 €, zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie erachtet die angefochtenen Bescheide weiterhin für rechtmäßig und verweist im Wesentlichen auf die Ausführungen in den Widerspruchsbescheiden vom 11.01.2021 und 04.02.2021. Ergänzend weist sie darauf hin, dass der Versicherten die Fahrkostenübernahme für ihre Krankenfahrten zur Dialysebehandlung im Nierenzentrum am ZKM mit einem Behindertentransportwagen, also einen Wagen mit behindertengerechter Einrichtung, für den Zeitraum vom 01.01.2020 bis zum 31.12.2020 genehmigt worden sei. Hierbei handele es sich um keine Genehmigung für Krankentransporte mittels Krankentransportwagen. Insofern könne sich die Klägerin bezüglich der strittigen Fahrtkosten nicht auf dieses Genehmigungsschreiben berufen. Eine Kostenerstattung durch sie sei nach dem eindeutigen Wortlaut der gesetzlichen Regelungen ausgeschlossen. Die Klägerin zu 2 bevollmächtigte die Klägerin zu 1) mit Schreiben vom 30.07.2021 zur Führung des hiesigen Rechtsstreits, die Klägerin zu 3) die Klägerin zu 1) mit Schreiben vom 31.07.2021. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.